張曉山，崔迎春，張業(yè)婉

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開放囊袋-IOL單襻睫狀溝固定術(shù)治療先天性晶狀體半脫位

張曉山，崔迎春，張業(yè)婉

Aier Eye Hospital (Heze), Heze 274000, Shandong Province, China

Correspondence to:Xiao-Shan Zhang.Aier Eye Hospital (Heze), Heze 274000, Shandong Province, China. 360985049@qq.com

Abstract

?AIM: To evaluate the safety and efficiency of the open capsule-single loop intraocular lens (IOL) ciliary sulcus fixation for the treatment of congenital subluxation lens.

?METHODS: Ten patients (13 eyes) with congenital subluxation lens were included. After conventional tunnel incision and continuous curvilinear capsulorhexis, iris hooks were used to fix the luxation lens helped the phacoemulsification (phaco) procedure and IOL implantation into capsular bag. The inferior capsular bag was opened. The IOL prolapsed from the bag and was half packaged. The lower loop was fixed to the ciliary sulcus by suturing to avoid the possible dislocation.

?RESULTS: The best corrected visual acuity (BCVA) was increased in all of the patients without any serious complication. The IOL kept stable in 12mo.

?CONCLUSION: The iris hooks can fix subluxation lens and facilitate the phaco. Open capsular bag makes IOL half-free and single suture the lower IOL loop in ciliary sulcus. It can avoid dislocation of the IOL due to progressive weakening of the zonular fibers.

目的：探討開放囊袋-人工晶狀體(IOL)單襻睫狀溝固定術(shù)治療先天性晶狀體半脫位的安全性和有效性。

方法：收集2011-03-01/2013-12-31影響視力的先天性晶狀體半脫位患者10例13眼，做角鞏膜緣隧道切口，環(huán)形撕囊后，使用虹膜拉鉤，固定脫位晶狀體，完成超聲乳化手術(shù)。植入IOL，剪開晶狀體脫位一側(cè)囊袋，翻轉(zhuǎn)前囊，上襻位于囊袋內(nèi)，下襻單針經(jīng)縫合固定于睫狀溝。

結(jié)果：所有患者最佳矯正視力均不同程度提高，IOL穩(wěn)定，沒有進展性偏位。

結(jié)論：虹膜拉鉤可以穩(wěn)定脫位的晶狀體，使超聲乳化手術(shù)順利完成。開放下方囊袋，IOL呈半游離狀態(tài)，下襻睫狀溝縫合固定可維持IOL的長期穩(wěn)定，避免囊袋進行性偏移，造成IOL偏位。

晶狀體半脫位；人工晶狀體；晶狀體囊

引用：張曉山，崔迎春，張業(yè)婉.開放囊袋-IOL單襻睫狀溝固定術(shù)治療先天性晶狀體半脫位.國際眼科雜志2016;16(9):1729-1731

0引言

先天性晶狀體半脫位，常見于馬凡氏綜合征、Marchesani氏綜合征、先天性白內(nèi)障、高胱氨酸尿癥等。此類患者，懸韌帶缺陷以進行性發(fā)展為主，常可致嚴重屈光異常及不同程度弱視，發(fā)展嚴重時需手術(shù)干預(yù)。傳統(tǒng)的手術(shù)方法主要有晶狀體摘除聯(lián)合雙針后房型人工晶狀體(IOL)睫狀溝固定術(shù)、IOL囊袋植入聯(lián)合囊袋張力環(huán)(capsular tension ring，CTR)縫合固定術(shù)等。本文介紹一種新的手術(shù)方式：開放囊袋-IOL單襻睫狀溝固定術(shù)，并初步探討該新術(shù)式在先天性晶狀體半脫位治療中的有效性、安全性和便捷性。

1對象和方法

1.1對象連續(xù)收集2011-03-01/2013-12-31影響視力的先天性晶狀體半脫位患者10例13眼，年齡5～41歲，術(shù)前裸眼視力為0.13±0.10，最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)為0.21±0.17，全部為晶狀體向上方脫位，無其他合并疾病。排除無光感及其他屈光介質(zhì)混濁患者，采用開放囊袋-IOL單襻睫狀溝固定術(shù)治療，植入愛爾康PMMA或疏水丙烯酸IOL，術(shù)后隨訪觀察。所有手術(shù)均由同一術(shù)者完成。

圖1開放囊袋-IOL單襻睫狀溝固定手術(shù)步驟示意圖A：剪開囊袋；B：翻轉(zhuǎn)下方前囊；C：IOL下襻懸吊，上襻囊袋包裹。

1.2方法術(shù)前常規(guī)散瞳，做上方鞏膜隧道切口，充分注入黏彈劑維持前房。環(huán)形撕囊，使用尼龍虹膜拉鉤2～3個，固定懸韌帶松弛部位的囊袋，低灌注壓下完成晶狀體超聲乳化，充分注吸拋光。將帶長針的10-0懸吊縫線，在眼外結(jié)扎固定IOL下襻，經(jīng)主切口進入前房，沿虹膜下表面潛行，于脫位最高點部位、角膜緣后1mm穿出鞏膜。植入IOL于囊袋內(nèi)，然后剪開懸韌帶最松弛處、約3～4個鐘點范圍的囊袋，翻轉(zhuǎn)平鋪前囊，IOL下襻自囊袋內(nèi)彈出，呈囊袋“半包裹半游離”狀態(tài)。拉緊懸吊縫線，調(diào)整IOL位置居中，縫合固定于睫狀溝(圖1)。術(shù)后觀察時間為1～7d，1、3、6、12mo，隨訪12～24(平均16)mo，使用OCT、數(shù)碼裂隙燈、Obscan等設(shè)備，主要觀察指標為：手術(shù)成功完成率、術(shù)后視力、眼壓、后囊膜混濁(posterior capsule opacification，PCO)、黃斑水腫、脈絡(luò)膜上腔出血、玻璃體丟失等并發(fā)癥發(fā)生情況；采用前節(jié)OCT和裂隙燈照相測定IOL位置。

2結(jié)果

全部患者手術(shù)順利完成，隨訪期末裸眼視力為0.32±0.11，BCVA 為 0.44±0.25，與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。所有眼虹膜無粘連，瞳孔無變形。術(shù)后3例4眼有一過性高眼壓，短期治療即恢復(fù)；2例2眼睫狀溝穿刺時出血，治療后7d內(nèi)吸收；UBM檢查5例7眼晶狀體下襻均位于睫狀溝內(nèi)。IOL無明顯傾斜，偏心距離0.65±0.47mm，隨訪12mo無明顯移位。8例9眼發(fā)現(xiàn)不同程度PCO，其中2例3眼行YAG激光后囊切開術(shù)。未發(fā)現(xiàn)黃斑水腫、視網(wǎng)膜脫離或其它嚴重并發(fā)癥。

3討論

晶狀體半脫位大大增加白內(nèi)障手術(shù)和IOL植入的難度，以往的解決方法是白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)后植入前房型IOL或者行雙襻IOL睫狀溝固定術(shù)。前房型IOL手術(shù)操作簡便，術(shù)后視力良好[1]，但容易造成角膜內(nèi)皮細胞丟失和高眼壓。經(jīng)長期觀察，虹膜固定型前房晶狀體可以引起虹膜局部萎縮，IOL位置改變[2]。后房型IOL符合生理位置，更為安全。傳統(tǒng)的雙襻睫狀溝懸吊術(shù)操作難度大，容易出現(xiàn)IOL偏斜、玻璃體出血、玻璃體丟失、黃斑水腫甚至視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥[3]。術(shù)后研究表明，僅有約1/3的患者雙襻均位于睫狀溝內(nèi)[4]。

傳統(tǒng)的囊袋內(nèi)植入IOL由于晶狀體半脫位而不被采用。CTR的出現(xiàn)對于晶狀體不全脫位手術(shù)具有重要意義。其不僅能在手術(shù)中支撐、固定晶狀體囊袋，減少囊袋不對稱張力；而且保留了后囊膜的屏障作用，降低了玻璃體切除的發(fā)生率。但是CTR并不能復(fù)位懸韌帶不均勻造成的晶狀體整體偏移，也不能預(yù)防進展性的懸韌帶病變，術(shù)后可能出現(xiàn)CTR-IOL復(fù)合體脫位，造成手術(shù)失敗[5]。有學(xué)者采用Ⅰ期植入CTR和IOL，囊袋固化后Ⅱ期縫合固定CTR，進一步矯正偏位的IOL[6]?？煽p合型CTR可以將脫位的囊袋通過縫線牽引復(fù)位，縫合固定，保障了IOL的長期穩(wěn)定[7]。但是，縫合型張力環(huán)價格較高，且操作復(fù)雜性增加。尤其是對于脫位嚴重的病例，過度牽拉可以造成囊袋破裂、張力環(huán)脫出，甚至玻璃體視網(wǎng)膜病變。我們曾遇到嚴重脫位的患者，在植入張力環(huán)后發(fā)現(xiàn)上方懸韌帶張力過強，復(fù)位困難，隨即改為開放囊袋-IOL單襻睫狀溝固定術(shù)。

本研究中的術(shù)式剪開晶狀體脫位側(cè)囊袋，翻轉(zhuǎn)前囊后，此部位的IOL襻自然彈出，單針縫合固定于脫位最高點的睫狀溝。此時，IOL與囊袋形成“半包裹半游離”狀態(tài)的復(fù)合體。上方的囊袋及翻轉(zhuǎn)的前囊對IOL形成完整的支撐，屏蔽玻璃體。下襻縫合固定于脫位最高點的睫狀溝，避免了IOL下沉和偏移。由于囊袋是部分開放的，失去了對IOL的水平限位作用，將來即使懸韌帶病變進行性發(fā)展，囊袋發(fā)生移位，IOL也不會跟隨著囊袋移動。本研究中，所有患者術(shù)后均發(fā)現(xiàn)囊袋有不同程度的收縮和移位，但IOL與囊袋相對分離，不發(fā)生伴隨移動?？p合下襻時，使用長針縫合針可以緊貼虹膜下表面，自內(nèi)向外穿過睫狀溝，定位準確。術(shù)后UBM檢查5例7眼下襻均位于睫狀溝內(nèi)。

即便在普通白內(nèi)障手術(shù)中正常植入IOL，由于囊袋收縮、睫狀體運動、纖維牽拉等因素，也很容易發(fā)生偏心。Hansen等[7]對222只IOL眼解剖發(fā)現(xiàn)，囊袋內(nèi)植入平均偏心0.4mm，睫狀溝植入平均偏心0.6mm。采用開放囊袋-IOL單襻睫狀溝固定術(shù)，術(shù)后IOL居中性良好，原因是打開囊袋解除了脫位囊袋的限位作用，IOL襻的對稱彈性使其自然居中。并且單針睫狀溝縫合固定操作可控性好，容易調(diào)整IOL位置。本研究中，有3例4眼術(shù)后出現(xiàn)一過性眼壓升高，考慮與術(shù)中沖洗不充分、黏彈劑殘留有關(guān)，短期藥物治療即可恢復(fù)正常。

晶狀體半脫位經(jīng)常為年輕患者，以往文獻報道，即使使用CTR聯(lián)合方邊IOL，仍不能完全避免后發(fā)性白內(nèi)障[8]。本手術(shù)方法中，囊袋翻轉(zhuǎn)部位的赤道部會產(chǎn)生細微皺褶，但一般不對視力造成嚴重影響。由于沒有完整的囊袋，再加上晶狀體赤道部暴露，后發(fā)性白內(nèi)障率比較高，手術(shù)應(yīng)盡可能充分地拋光囊膜，也可以考慮Ⅰ期后囊切開。對于后囊支撐比較良好的病例，翻轉(zhuǎn)的前囊可以剪去。在IOL的選擇上，折疊IOL由于襻軟容易變形，使用一片式PMMA晶狀體更為安全。

可縫合CTR聯(lián)合后房型IOL植入仍是先天性晶狀體脫位治療的最佳方案[4,8]，但有價格昂貴、部分病例無法順利完成手術(shù)的缺點。開放囊袋-IOL單襻睫狀溝固定術(shù)操作相對簡單，術(shù)后IOL長期穩(wěn)定。對于晶狀體脫位嚴重需要過度牽拉，或者經(jīng)濟困難無法使用張力環(huán)的病例，是一種經(jīng)濟、有效的選擇，其長期效果有待于進一步觀察論證。

1梁永強，姜雙東，周麗萍.虹膜固定型人工晶體與后房型人工晶體雙襻縫線固定術(shù)治療無后囊無晶體眼臨床對比觀察.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新 2012；9(2):1-3

2 Benedetti S, Casamenti V, Marcacciol,etal. Correction of myopia of 7 to 24 diopters with Artisan phaic intraocular lens: two year follow-up.JRefractSurg2005;21(2):116-126

3Manabe S,Oh H,Amino K,etal. Ultrasound biomicroscopic analysis of posterior chamber intraocular lenses with transscleral sulcus suture.Ophthalmology2000；107(12):2172-2178

4薛文娟，宋旭東，閆巖，等.先天性晶狀體半脫位手術(shù)治療臨床研究.中國實用眼科 2010；28(6)：615- 618

5 Oner FH, Kocak N, Saatic AO. Dislocation of capsular bag with intraocular lens and capsular tesion ring.JCataractRefractSurg2006；32(10):1756-1758

6 Ahmed IIK,Chen SH,Kranemann C,etal. Surgical repositioning of dislocated capsular tension rings.Ophthalmology2005；112(10):1725-1733

7 Hansen SO, Tetz MR, Solomon KD,etal. Decentration of flexible loop posterior chamber intraocular lenses in a series of 222 postmortem eyes.Ophthalmology1988；95(3):344-349

8吳文捷,鄭丹瑩,鄭穎豐,等.虹膜拉鉤聯(lián)合可縫合囊袋張力環(huán)在馬方綜合征晶狀體半脫位患者中的應(yīng)用.中華眼科雜志 2007；43(2):108-111

Open capsule-single loop intraocular lens ciliary sulcus fixation for the treatment of congenital subluxation lens

Xiao-Shan Zhang, Ying-Chun Cui, Ye-Wan Zhang

2016-05-29Accepted：2016-08-04

?lens subluxation; intraocular lens; lens capsule

(274000)中國山東省菏澤市，菏澤愛爾眼科醫(yī)院

張曉山，天津醫(yī)科大學(xué)碩士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向：白內(nèi)障、眼底病。

張曉山.360985049@qq.com

2016-05-29

2016-08-04

Zhang XS, Cui YC, Zhang YW. Open capsule-single loop intraocular lens ciliary sulcus fixation for the treatment of congenital subluxation lens.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(9):1729-1731

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.9.34