廖　輝，伍繼光

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改良小梁切除術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼患者的療效

廖輝，伍繼光

Department of Ophthalmology,the Third Division Hospital of Xinjiang Production and Construction Crops, Kashi 844000, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China

Correspondence to:Hui Liao.Department of Ophthalmology, the Third Division Hospital of Xinjiang Production and Construction Crops, Kashi 844000, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China. liaohui842@sina.com

Abstract

?AIM: To explore the clinical efficacy of modified glaucoma surgery in the treatment of primary angle closure glaucoma.

?METHODS: One hundred and four patients with primary angle closure glaucoma from Mar. 2012 to May 2015 were selected as the study subjects. According to the random number table, the patients were divided into two groups, 52 cases of each group. Patients in the control group were treated with conventional trabeculectomy, the experimental group was treated with modified trabeculectomy. Vision restoration of the patients in the two groups were compared. Postoperative 3d, 7d and 30d, the intraocular pressure (IOP) and anterior chamber hemorrhage were compared between two groups, intraoperative penetration conjunctival flap and postoperative shallow anterior chamber occurred. Two groups of patients with postoperative including inflammation of the iris and anterior chamber hyphema, filter channel obstruction, corneal edema and choroidal detachment multiple complications occurrence were compared.

?RESULTS: In experimental group, the average visual acuity was 1.4±0.4 improved 42 cases (64 eyes) (80.8%); the average visual acuity in control group was 0.8±0.3 improved 31 cases (47 eyes) (59.6%), the difference was statistically significant (P<0.05). The intraocular pressures of experimental group patients in postoperative 3、7、30d were 27.3±4.7, 20.7±3.8, 16.2±4.4mmHg respectively. The intraocular pressures of control group patients in postoperative 3、7、30d were 32.6±3.9, 26.5±5.1, 20.8±4.7mmHg respectively. The difference was statistically significant (P<0.05). Patients in the test group with hyphema included 21 eyes (25.9%), conjunctival flap surgery penetrate 5 eyes (6.2%). Intraoperative hyphema patients in control group included 37 eyes (52.1%), intraoperative penetrate the conjunctiva flap included 16 eyes (22.5%), the difference was statistically significant (P<0.05). In experimental group, Grade 1 shallow anterior chamber included 14 eyes (17.3%), Grade 2 shallow anterior chamber included 11 eyes (13.6%), Grade 3 shallow anterior chamber included 2 eyes (2.5%). In control group, Grade 1, Grade 2, Grade 3 shallow anterior chamber included 34 eyes (47.9%), 18 eyes (25.4%), 19 eyes (26.8%) respectively, the difference was statistically significant (P<0.05). In experimental group, postoperative inflammation of the iris included 9 eyes (11.1%), hyphema included 10 eyes (12.3%), filter obstruction included 6 eyes (7.4%), corneal edema included 8 eyes (9.9%), choroidal detachment included 2 eyes (2.5%). The inflammation of the iris control group included 21 eyes (29.6%), hyphema included 20 eyes (28.2%), filter obstruction included 15 eyes (21.1%), corneal edema included 18 eyes (25.4%), corneal edema included 9 eyes (12.7%), the difference was statistically significant (P<0.05).

?CONCLUSION: Modified glaucoma surgery for the treatment in patients with primary angle-closure glaucoma can get a good clinical effect, and it also can reduce the complication occurred.

目的：探討改良小梁切除術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼患者的臨床療效。

方法：前瞻性研究。選取2012-03/2015-05我院接受治療的原發(fā)性閉角型青光眼患者104例152眼為研究對象，按照隨機數(shù)將患者平均分為兩組，對照組52例71眼，試驗組52例81眼。對照組采用常規(guī)小梁切除術(shù)進行治療，試驗組采用改良小梁切除術(shù)進行治療。比較兩組患者視力，術(shù)后3、7、30d的眼壓,術(shù)中前房出血、穿透結(jié)膜瓣，術(shù)后淺前房發(fā)生、虹膜炎癥、前房積血、濾道阻塞、角膜水腫以及脈絡(luò)膜脫離多項并發(fā)癥的發(fā)生情況。

結(jié)果：試驗組術(shù)后平均視力為1.4±0.4，視力提高者42例64眼(79.0%)，對照組平均視力0.8±0.3，視力提高者31例47眼(66.2%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；試驗組術(shù)后3、7、30d眼壓分別為27.3±4.7、20.7±3.8、16.2±4.4mmHg，對照組術(shù)后3、7、30d眼壓分別為32.6±3.9、26.5±5.1、20.8±4.7mmHg，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；試驗組患者術(shù)中前房出血21眼(25.9%)、術(shù)中穿透結(jié)膜瓣5眼(6.2%)，對照組患者術(shù)中前房出血37眼(52.1%)、術(shù)中穿透結(jié)膜瓣16眼(22.5%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；試驗組術(shù)后Ⅰ級淺前房14眼(17.3%)、Ⅱ級淺前房11眼(13.6%)、Ⅲ級淺前房2眼(2.5%)，對照組Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級患者分別為34眼(47.9%)、18眼(25.4%)、19眼(26.8%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；試驗組術(shù)后虹膜炎癥9眼(11.1%)、前房積血10眼(12.3%)、濾道阻塞6眼(7.4%)、角膜水腫8眼(9.9%)、脈絡(luò)膜脫離2眼(2.5%)，對照組術(shù)后虹膜炎癥21眼(29.6%)、前房積血20眼(28.2%)、濾道阻塞15眼(21.1%)、角膜水腫18眼(25.4%)、脈絡(luò)膜脫離9眼(12.7%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

結(jié)論：改良小梁切除術(shù)對于治療原發(fā)性閉角型青光眼患者有很好的治療效果，且能夠有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。

原發(fā)性閉角型青光眼；改良青光眼手術(shù)；臨床療效

引用：廖輝，伍繼光.改良小梁切除術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼患者的療效.國際眼科雜志2016;16(9):1683-1686

0引言

原發(fā)性閉角型青光眼是目前發(fā)病率較高的致盲眼部疾病之一，該病對患者視力的損害較大且不可逆[1-2]。近年來隨著人口數(shù)量增長以及人口壽命加長，原發(fā)性閉角型青光眼患病人數(shù)逐年增多，該病的治療已越來越得到重視[3]。目前對于原發(fā)性閉角型青光眼主要通過小梁切除術(shù)進行治療，但此手術(shù)容易產(chǎn)生包括眼壓異常、淺前房、虹膜炎癥在內(nèi)的多種并發(fā)癥[4-5]，且有研究表明小梁切除術(shù)的手術(shù)失敗率達15%～30%[6]，因此對于原發(fā)性閉角型青光眼外科手術(shù)方法改進的探究有重要的醫(yī)學(xué)意義。

1對象和方法

1.1對象前瞻性研究。選取2012-03/2015-05我院接受治療的原發(fā)性閉角型青光眼患者104例152眼為研究對象，其中男42例62眼，女62例90眼，平均年齡56.3±8.6歲。按照隨機數(shù)表將患者平均分為兩組，對照組52例71眼，試驗組52例81眼。所有患者均符合以下標準：(1)經(jīng)檢查診斷為原發(fā)性閉角型青光眼；(2)年齡>40歲；(3)無重大疾病史且能正常進行溝通；(4)患者術(shù)前未服

表1兩組患者術(shù)后不同時間眼壓比較

, mmHg)

注：試驗組：采用改良小梁切除術(shù)；對照組：采用傳統(tǒng)的小梁切除術(shù)。

用相關(guān)降眼壓藥物且未做過眼部手術(shù)；(5)患者及家屬均知情同意。

1.2方法針對術(shù)前眼壓持續(xù)偏高的青光眼患者，在術(shù)前2h內(nèi)口服50mg的醋甲唑胺，口服30min后靜脈滴注200g/L甘露醇。在進入手術(shù)室之前需要對眼壓偏高患者實施球周麻醉，保證眼內(nèi)壓降低至35mmHg以下方可進行手術(shù)，若眼壓仍未降低至可手術(shù)水平則需在進行切除術(shù)前對患者行前房穿刺以緩慢降低眼壓。兩組患者均由經(jīng)驗豐富操作熟練的醫(yī)生進行手術(shù)，對照組采用傳統(tǒng)的小梁切除術(shù)，試驗組采用改良小梁切除術(shù)，具體操作如下：對照組先做以角膜緣為基底的結(jié)膜瓣，分離結(jié)膜下組織，燒灼鞏膜止血，行3mm×3mm大小鞏膜瓣，瓣下置0．4g/L絲裂霉素棉片60s，9g/L氯化鈉注射液沖洗30s。眼壓高者用刺刀于角膜緣4∶00或8∶00處行前房穿刺，緩慢放出少量房水，眼壓下降，眼壓正常者未穿刺，于鞏膜瓣下切除1mm×2mm大小小梁，行虹膜根切，縫合固定鞏膜瓣兩個角各一針,于瓣一側(cè)行可調(diào)節(jié)縫線一針，縫合結(jié)膜切口，加壓包扎術(shù)眼。試驗組距角膜邊緣1mm位置剪開上方球結(jié)膜，選取穹隆作為基底做結(jié)膜瓣，在12∶00位作3mm×3mm厚度約為鞏膜1/2的鞏膜瓣，鞏膜板層切開的位置在距離角膜緣2mm處，隧道狀的鞏膜切口需要達到透明角膜1mm處，作一側(cè)切口。在結(jié)膜瓣下以及鞏膜下位置各放置一片0.4g/L絲裂霉素棉片，2min后將棉片取出，然后以9g/L氯化鈉溶液沖洗結(jié)膜瓣下及鞏膜瓣30s。使用鞏膜切咬器去除面積為1mm×1.5mm的角鞏緣組織，組織中需包含有小梁組織。將可松解縫線安放于鞏膜瓣兩側(cè)，打2環(huán)2結(jié)的活結(jié)，于結(jié)膜位置穿出，最后縫合球結(jié)膜瓣。

術(shù)后所有患者使用常規(guī)的抗生素、激素等藥物，使用消旋山莨菪堿滴眼液進行滴眼，一次1～2滴，每日2次。對前房恢復(fù)不明顯患者加以眼球按摩處理，對功能性濾過泡形成不明顯的患者使用氟尿嘧啶5mg球結(jié)膜注射，按照每日一次或者每2d一次的頻率進行注射，總用量需要控制在50mg以內(nèi)。術(shù)后對患者視力、眼壓、并發(fā)癥以及淺前房情況進行檢測比較。

療效標準：標準視力表測量結(jié)果為1.0～2.0表示視力正常；在不使用任何抗青光眼藥物眼壓<21mmHg表示手術(shù)成功，眼壓21～30mmHg或使用10g/L匹羅卡品抗青光眼藥物后眼壓趨于正常者表示手術(shù)效果良好，眼壓>30mmHg或使用抗青光眼藥物后眼壓仍>21mmHg者表示手術(shù)失敗[7]。前房分級按照Spaeth分類法，Ⅰ級淺前房：輕度淺前房，中央?yún)^(qū)前房形成，周圍虹膜與角膜內(nèi)皮有接觸；Ⅱ級：裂隙狀前房，全虹膜與角膜內(nèi)皮相接觸，但角膜內(nèi)皮與晶狀體表面之間仍存在一定的空隙；Ⅲ級：無前房或者前房消失，晶狀體前表面、虹膜與角膜內(nèi)皮完全接觸，沒有空隙存在[8-9]。

表2　兩組患者術(shù)中異常及術(shù)后淺前房情況比較 眼(%)

注：試驗組:采用改良小梁切除術(shù)；對照組:采用傳統(tǒng)的小梁切除術(shù)。

表3　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 眼(%)

注：試驗組:采用改良小梁切除術(shù)；對照組:采用傳統(tǒng)的小梁切除術(shù)。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后視力以及眼壓情況比較試驗組術(shù)后平均視力為1.4±0.4，視力提高者42例64眼(79.0%)，對照組平均視力0.8±0.3，視力提高者31例47眼(66.2%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；試驗組和對照組患者眼壓存在組間差別，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=865.48，P<0.01)，在各個時間點下試驗組的眼壓低于對照組的；不同時間點患者眼壓存在差別，隨著時間的推移，患者的眼壓逐漸下降；患者的眼壓在不同的組別下不同時間點變化的趨勢不同，其中試驗組隨著時間推移眼壓下降更快,見表1。

2.2兩組患者術(shù)中異常及術(shù)后淺前房情況比較兩組術(shù)中發(fā)生前房出血和穿透結(jié)膜瓣的患者人數(shù)比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級淺前房患者人數(shù)比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況發(fā)現(xiàn)試驗組并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

3討論

原發(fā)性閉角型青光眼患者近年來患病人數(shù)持續(xù)增加，對其治療方案的探討越來越引起全世界醫(yī)學(xué)工作者的注意。手術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼，關(guān)鍵在于形成功能性過濾泡，從而控制房水過濾水平[10]。傳統(tǒng)小梁切除術(shù)產(chǎn)生于1968年，由于該方法對于形成過濾泡有積極作用，因此很快成為廣泛使用的青光眼治療手術(shù)[11]。但是小梁切除術(shù)受到廣泛使用，很多研究都表明手術(shù)在具體操作過程中可控性不高，手術(shù)失敗率達到15%～30%且多數(shù)患者術(shù)后會出現(xiàn)并發(fā)癥[12-13]。近年來對于小梁切除術(shù)改進的探討越來越多。我們將104例原發(fā)性閉角型青光眼患者進行隨機分組，每組各52例。試驗組和對照組分別實施改良小梁切除術(shù)和傳統(tǒng)小梁切除術(shù)，對結(jié)果進行比較分析。傳統(tǒng)小梁切除術(shù)對于患者手術(shù)前眼壓控制缺乏有效措施，過多關(guān)注對于手術(shù)過程的處理而忽略了術(shù)前眼部壓力的緩解，因此多數(shù)患者在進入手術(shù)室時眼壓過高。研究表明，手術(shù)治療青光眼患者時如果患者眼壓居高不下，則手術(shù)的風(fēng)險也會大大增加[14]。眼壓過高對于視覺功能損傷十分嚴重，其影響機制在于視網(wǎng)膜缺血與再灌注不平衡。由于視網(wǎng)膜代謝旺盛，對于氧氣的需求量遠遠大于眼部其他組織，對缺血缺氧敏感度高，當眼壓過高影響視網(wǎng)膜供血時，視網(wǎng)膜代謝不足導(dǎo)致自身調(diào)節(jié)功能受損，從而不同程度地影響視力，嚴重的會造成失明。所以試驗結(jié)果中試驗組患者視力恢復(fù)狀況較對照組更優(yōu)，且術(shù)后眼壓低于對照組并在相同時間內(nèi)率先恢復(fù)到正常水平，結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義。

淺前房的發(fā)生與眼壓有直接關(guān)系，眼壓值異常是導(dǎo)致淺前房的主要因素。房水是調(diào)節(jié)眼內(nèi)部壓力的組織液，眼壓過高意味著房水積累過多，從而使房水流動方向發(fā)生改變，錯向流動在玻璃體腔部位，導(dǎo)致睫狀體虹膜晶狀體隔向前移動，壓縮了虹膜與角膜內(nèi)皮之間的空間，進而產(chǎn)生淺前房。傳統(tǒng)小梁切除術(shù)手術(shù)過程中對于房水引流操作不夠并且缺乏調(diào)節(jié)眼壓的有效手段，導(dǎo)致房水積累從而使虹膜移動產(chǎn)生不同程度的淺前房。傳統(tǒng)小梁切除術(shù)常會發(fā)生鞏膜瓣縫合不嚴密而導(dǎo)致濾過過強，且結(jié)膜瓣愈合不良、破裂及術(shù)中結(jié)膜瓣固定不好造成術(shù)后結(jié)膜瓣收縮后退，鞏膜瓣緣外露，都會使房水失去濾過屏障保護，造成房水滲漏而致淺前房。

關(guān)于術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，采用傳統(tǒng)小梁切除術(shù)的患者前房出血、角膜水腫等并發(fā)癥的發(fā)生率高于采用改良小梁切除術(shù)的患者。前房出血是在眼球受到外力的作用下，角膜和前房角后退，虹膜睫狀體撕裂，虹膜動脈弓、睫狀體發(fā)支、脈絡(luò)膜返回動脈及虹膜和上鞏膜靜脈之間的靜脈血管破裂所致，傳統(tǒng)小梁切除術(shù)會有意降低鞏膜瓣的縫合程度，且切口多由正面進行，操作的難度加大，易導(dǎo)致前房出血，所以對照組患者前房積血發(fā)生率達28.2%遠高于試驗組。角膜水腫則主要由與淺前房導(dǎo)致的角膜內(nèi)皮與虹膜相接觸產(chǎn)生的，之前也已探討過傳統(tǒng)小梁切除術(shù)容易造成淺前房的發(fā)生，當虹膜與角膜內(nèi)皮不同程度的接觸就會導(dǎo)致角膜內(nèi)皮失去房水營養(yǎng)，從而引起角膜水腫。試驗結(jié)果表明采用傳統(tǒng)小梁切除術(shù)患者角膜水腫發(fā)生率為25.4%，高于采用改良小梁切除術(shù)患者9.9%，結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義。虹膜炎癥、濾道阻塞以及脈絡(luò)膜脫離等并發(fā)癥發(fā)生率對照組高于試驗組，原因在于改良小梁切除術(shù)手術(shù)過程切口位置偏前，能夠?qū)Ψ克M行控制并一次性全層切除周邊虹膜，相較于傳統(tǒng)小梁切除術(shù)位置更易確定，可操作性更高。

綜上所述，改良小梁切除術(shù)對于原發(fā)型閉角性青光眼患者的治療效果更優(yōu)，并發(fā)癥發(fā)生率更低。

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Clinical effect of modified glaucoma surgery in patients with primary angle closure glaucoma

Hui Liao, Ji-Guang Wu

2016-05-30Accepted：2016-07-28

?primary angle closure glaucoma; modified glaucoma surgery; clinical effect

(844000)中國新疆維吾爾自治區(qū)喀什市，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第三師醫(yī)院眼科

廖輝，本科，主治醫(yī)師，研究方向：眼底病。

廖輝.liaohui842@sina.com

2016-05-30

2016-07-28

Liao H, Wu JG. Clinical effect of modified glaucoma surgery in patients with primary angle closure glaucoma.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(9):1683-1686

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.9.21