呂冬梅，李玲玲，錢立晶

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·臨床醫(yī)學(xué)·

·短篇論著·

應(yīng)用臨床護理路徑規(guī)范管理經(jīng)外周置入導(dǎo)管的臨床效果

呂冬梅，李玲玲，錢立晶

臨床護理路徑；PICC導(dǎo)管；護理管理

臨床護理路徑(clinical nursing pathway，CNP)是一種跨學(xué)科的、綜合的、深化整體護理的整體醫(yī)療護理工作模式[1]，其最大特點是以患者為中心，醫(yī)師、護士和其他醫(yī)務(wù)人員共同合作，以提供最恰當(dāng)?shù)?、有順序性和時間性的照護路線，避免康復(fù)延遲及資源浪費，使服務(wù)對象獲得最佳的照護計劃[2]。經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter, PICC)是經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈，頸外靜脈(新生兒還可以通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等)穿刺置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管[3]。因其能保護患者的外周靜脈免受化療藥物的損害而廣泛應(yīng)用于腫瘤化療患者的靜脈輸液治療。但是置管后靜脈炎、感染、導(dǎo)管阻塞、靜脈血栓、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管異位、導(dǎo)管斷裂等并發(fā)癥不可忽視。為了提高PICC導(dǎo)管的護理質(zhì)量，保證導(dǎo)管安全有效留置，我院自2013年10月起應(yīng)用臨床護理路徑進行PICC質(zhì)量管理，取得了較好效果，現(xiàn)報告如下。

1　對象與方法

1.1研究對象本研究對象為2013年1月至2014年7月我院腫瘤內(nèi)科的住院患者，納入標準：病理診斷明確的實體腫瘤；經(jīng)評估能在我科完成整個化療過程；患者神志清楚能配合治療；無PICC置管禁忌證；在我科首次置管。排除標準：晚期腫瘤患者不能行化學(xué)治療；不能在我科完成整個化療過程；患者不能配合。將在規(guī)定時間段內(nèi)住院的85例符合標準的患者設(shè)為研究對象，其中2013年1-9月40例患者設(shè)為對照組，2013年10月至2014年7月45例患者設(shè)為觀察組。

1.2方法對照組采用常規(guī)護理措施，觀察組按臨床路徑進行管理。對腫瘤內(nèi)科全體護士進行統(tǒng)一培訓(xùn)，統(tǒng)一PICC置管后維護操作規(guī)范、導(dǎo)管固定及肝素帽更換方法、健康教育內(nèi)容(置管目的、日常生活護理和自我觀察內(nèi)容、帶管發(fā)生意外時的緊急處置等)。按照《靜脈輸液治療護理實踐指南與實施細則》[4]、《外周中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)與管理》[5]、《臨床護理路徑》[6]制定我院腫瘤內(nèi)科PICC護理路徑，由護士長、PICC置管護士、腫瘤內(nèi)科全體護士實施臨床護理路徑。具體內(nèi)容見表1。

1.3評價方法PICC維護登記表記錄2組患者PICC留置期間并發(fā)癥情況。采用我科自行設(shè)計的調(diào)查問卷，在置管患者出院時調(diào)查2組健康知識知曉合格率和患者的滿意度。內(nèi)容包括：(1)PICC并發(fā)癥判斷。①PICC置管后可發(fā)生靜脈炎、感染、導(dǎo)管阻塞、靜脈血栓、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管異位、導(dǎo)管斷裂等并發(fā)癥。判斷標準參照美國靜脈輸液護理學(xué)會(INS)判定靜脈炎的標準[4]。0級沒有癥狀；1級輸液部位發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛；2級輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和(或)水腫；3級輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和(或)水腫，有條索狀物形成，可觸及條索狀靜脈；4級輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和(或)水腫，有條索狀物形成，可觸及條索狀靜脈，長度大于2.5 cm，有膿液流出。②導(dǎo)管相關(guān)性局部感染。導(dǎo)管局部皮膚或周圍組織出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)、流膿、范圍在2 cm以內(nèi)，無伴隨的血液感染[4]。③導(dǎo)管阻塞。分為管腔內(nèi)堵塞和管腔外堵塞，表現(xiàn)為不能注入液體或能注入液體但不能抽出回血[4]。④上肢靜脈血栓?；颊咝蠵ICC側(cè)的前臂、上肢出現(xiàn)腫脹、肌肉酸痛或疼痛，手指活動受限，伴上臂、肩部、鎖骨上等部位的淺靜脈擴張，上肢下垂時癥狀加重。彩色超聲多普勒檢查確定血栓部位和范圍[7]。導(dǎo)管異位的判斷以胸片為準。(2)健康知識知曉。患者對問卷內(nèi)容中與導(dǎo)管相關(guān)知識的掌握度≥90%為合格。(3)滿意度。問卷內(nèi)容包括對護理人員的技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度、與患者溝通交流及行健康宣教的技能等方面，總分100分，≥85分為滿意，<85分為不滿意。

表1腫瘤內(nèi)科 PICC護理路徑主要內(nèi)容

時間護理路徑患者入院日責(zé)任護士做好綜合評估,與床位醫(yī)生溝通治療方案,做好置管的相關(guān)檢查置管當(dāng)日核對醫(yī)囑,與醫(yī)師共同簽署特殊治療同意書,PICC導(dǎo)管置管同意書,備齊用物,按PICC操作規(guī)程完成置管[4]置管后首次健康教育(置管側(cè)肢體活動指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、洗浴指導(dǎo)、患者自我觀察內(nèi)容),發(fā)放導(dǎo)管維護健康教育手冊,完成置管的相關(guān)文字資料,將PICC置管術(shù)后臨床護理路徑表懸掛于患者床尾帶管期間觀察評估全身情況、局部情況、導(dǎo)管外露長度、貼膜情況、導(dǎo)管的通暢性置管24h后指導(dǎo)患者行濕熱敷,20～30min/次,2～3次/d,持續(xù)5～7d。濕熱敷后更換透明敷料便于傷口觀察指導(dǎo)預(yù)防靜脈血栓的功能鍛煉,包括握拳、旋腕、上肢抬高運動,10min/次,3次/d輸液時正確消毒接頭,特殊液體輸入后立即脈沖式?jīng)_管,輸液結(jié)束后正確封管帶管健康教育,指導(dǎo)化療期間注意事項,評價健康教育掌握情況,繼續(xù)予以健康教育出院前指導(dǎo)帶管注意事項,強調(diào)按時維護導(dǎo)管的重要性,帶管發(fā)生意外時自我應(yīng)急處置措施指導(dǎo)患者保管好維護手冊和聯(lián)系方式再次治療拔管后攝胸片確定導(dǎo)管頭端位置,確保導(dǎo)管安全使用,穿刺點按壓的目的和意義,拔管后注意事項宣教,回收PICC維護記錄表

注：PICC為經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2　結(jié)果

2.1患者資料對照組患者40例，其中男23例，女17例，年齡18～74歲，平均(55.93±12.15)歲?；颊呶幕潭龋何拿?例，小學(xué)19例、初中8例、高中及以上5例。食道癌4例，腸癌14例，胃癌10例，肺癌1例，乳癌7例，其他腫瘤4例。觀察組患者45例，其中男26 例，女19例，年齡26～75歲，平均(56.47±11.86)歲?；颊呶幕潭龋何拿?0例、小學(xué)17例、初中13例、高中及以上5例。食道癌1例，腸癌10例，胃癌15例，肺癌5例，乳癌9例，其他腫瘤5例。2組患者在性別、年齡、疾病狀況和文化程度等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.22組患者PICC并發(fā)癥發(fā)生率比較對照組患者PICC并發(fā)癥發(fā)生21例，觀察組并發(fā)癥發(fā)生5例，見表2。因發(fā)生并發(fā)癥導(dǎo)致提前拔管者對照組和觀察組各1例。

表2　2組患者PICC并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

注：與對照組比較χ2=11.36，aP<0.05。PICC為經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管

2.32組健康知識知曉合格率及對護理工作的滿意率比較2組合格率及滿意率比較見表3。

表3　2組健康知識知曉合格率及護理滿意率比較(例)

注：與對照組比較aP<0.05

3　討論

3.1應(yīng)用臨床護理路徑管理PICC，減少了護理并發(fā)癥化療藥物刺激性強，所產(chǎn)生的局部皮膚毒性反應(yīng)占抗腫瘤藥物所致各種反應(yīng)的2%～5%，化療藥物在靜脈給藥過程中意外滲漏的發(fā)生率為0.1%～6%[8]。PICC導(dǎo)管的廣泛應(yīng)用，可以從根本上避免因反復(fù)穿刺及藥物外滲給患者造成的痛苦，但置管后并發(fā)癥發(fā)生的危險性也在增加。通過PICC?？浦R的統(tǒng)一培訓(xùn)、考核，護士的理論知識和操作技能均有提高，應(yīng)用臨床護理路徑管理PICC，護理目標明確，指導(dǎo)性強，避免了護理人員因個人水平、能力不同而造成的疏忽、遺漏，對于低年資護士的管理意義顯得更為重大，使之能在短時間內(nèi)掌握工作流程。臨床護理路徑規(guī)范了護理人員每天的工作重點和內(nèi)容，護士清楚在PICC護理中要做什么、何時做、如何做，行為的規(guī)范,讓患者在置管前后得到完整、連續(xù)的護理；將護理路徑表懸掛于患者床尾，使患者及家屬知曉護理工作的全部內(nèi)容，能主動參與到護理計劃中來，增強了患者自我護理意識，同時也減少了護士因?qū)Ч艿牟l(fā)癥所產(chǎn)生的工作量，節(jié)約了人力資源，提高了工作效率。

3.2應(yīng)用臨床護理路徑管理PICC，提高了健康教育效果根據(jù)臨床護理路徑日程的安排，適時評價，循序漸進，循環(huán)反復(fù)，改變了護理上健康教育只注重過程，不注重效果的形式主義，直到患者真正掌握教育知識。臨床護理路徑也便于護士長檢查PICC的護理質(zhì)量，能及時發(fā)現(xiàn)問題，糾正護士在臨床工作中寫、做分開的現(xiàn)象，使護士養(yǎng)成做我所寫的，寫我所做的習(xí)慣，有利于腫瘤?？谱o理質(zhì)量的提高。臨床護理路徑的最大特點是體現(xiàn)以人為本的護理服務(wù)理念，護理改善了護患關(guān)系，彼此增加了信任，為構(gòu)建和諧的護患關(guān)系提供了保障[9]，促進了優(yōu)質(zhì)護理的深入開展。

3.3應(yīng)用臨床護理路徑管理PICC，提升了護士的素質(zhì)和能力臨床護理路徑的實施，促使護士主動深入病房，與患者面對面交流，完成護理工作；在進行健康教育的過程中，困難和問題使護士不斷更新理念，主動去學(xué)習(xí)相關(guān)知識，在實踐中提升了溝通能力和技巧；護士在照顧患者的過程中，優(yōu)質(zhì)的服務(wù)得到了患者的尊重，增加了護士的工作責(zé)任感，健康教育的實施延伸了護理內(nèi)涵，護士的綜合素質(zhì)和能力顯著提高。

綜上所述，將臨床護理路徑這種新的“以人為本”的工作模式應(yīng)用在PICC導(dǎo)管的護理管理中，使護士按照設(shè)定的路徑為患者提供有預(yù)見性、連續(xù)性、針對性的護理，既規(guī)范了護士的護理行為，又有利于提高?？谱o理質(zhì)量，值得在臨床護理中推廣應(yīng)用。

[1]袁劍云，英立平.臨床路徑實施手冊[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)、中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，2002：5-8.

[2]黃秋環(huán)，浦澗，黃麗偉，等.臨床護理路徑在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2012,9(3):131-133. DOI:10.3969/j.issn.1673-7210.2012.03.059.

[3]中華人民共和國國家衛(wèi)生與計劃生育委員會.靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范[R].2014.

[4]中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.埃博拉出血熱防控方案[J].中華臨床感染病雜志，2014, 7(4):289-290. DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2397.2014.04.001.

[5]王建榮.靜脈輸液治療護理實踐指南與實施細則[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社,2012：97-98，159-163.

[6]喬愛珍，蘇迅.外周中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)與管理[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社，2010:69-70.

[7]楊春玲，張瑞敏.臨床護理路徑[M]．北京：軍事醫(yī)學(xué)出版社，2013：18-20.

[8]楊方英，謝淑萍，吳婉英，等.腫瘤化療患者PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓形成影響因素分析[J].護理學(xué)報,2013,20(8):52-53.

[9]徐波.腫瘤護理學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：78.

[10] 段偉麗，呂元紅，周雀云.層級全責(zé)任護理在NICU健康教育中的效果觀察[J].中國實用護理雜志，2010，26(2A)：66-67.

(本文編輯：彭潤松)

單位]246003安徽 安慶，海軍安慶醫(yī)院腫瘤科(呂冬梅、李玲玲)；安慶醫(yī)藥高等專科學(xué)校護理系(錢立晶)

R472

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10.3969/j.issn.1009-0754.2016.04.028

2015-11-25)