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后腹腔鏡下腎動(dòng)脈全阻斷腎部分切除對(duì)腎功能影響的綜合評(píng)估

楊旭凱1王養(yǎng)民1周逢海1董永超1常德輝1呂海迪1藍(lán)天1李衛(wèi)平1張斌1康印東1黃創(chuàng)1彭風(fēng)1

1蘭州軍區(qū)總醫(yī)院全軍泌尿外科中心730050蘭州
通信作者：王養(yǎng)民，wangyangmin@ error163.com
收稿日期：2016-05-08

目的：報(bào)告泌尿外科4年內(nèi)后腹腔鏡下腎腫瘤剜除的97例患者腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間與術(shù)后腎功能受損情況。方法：回顧分析2011年7月～2015年3月后腹腔鏡腎腫瘤剜除患者97例，腎動(dòng)脈全阻斷在17～25 min組（A組）36例，男20例，女16例，年齡（52.3±7.8）歲，腫瘤直徑（2.9± 0.5）cm；腎動(dòng)脈全阻斷在26～30 min組（B組）42例，男23例，女19例，年齡（51.3±8.9）歲，腫瘤直徑（2.8±0.6）cm；腎動(dòng)脈全阻斷在31～45 min組（C組）19例，男10例，女9例，年齡（53.4±7.2）歲，腫瘤直徑（3.0±0.7）cm。結(jié)果：改良R.E.N.A.L.評(píng)分A組（8.6±0.6）分；B組（8.2±0.5）分；C組（9.2±0.6）分，R.E.N.A.L.評(píng)分組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)行組間兩兩比較時(shí)，A組和B組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，C組和A組、B組之間均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；A組術(shù)前GFR（43.2±6.2）ml/min，術(shù)后3個(gè)月GFR（36.7±5.0）ml/min，B組術(shù)前GRF（45.3±4.7）ml/min，術(shù)后3個(gè)月GRF（38.3±4.7）ml/min；C組術(shù)前GRF（44.6±4.8）ml/min，術(shù)后3個(gè)月GFR（31.5±5.6）ml/min。術(shù)前各組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后A組和B組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，C組和A組、B組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別為：0.000和0.000）。結(jié)論：術(shù)前改良R.E.N.A.L.評(píng)分與后腹腔鏡下腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間相關(guān)，熱缺血時(shí)間控制在30 min內(nèi)的腎動(dòng)脈全阻斷腎腫瘤剜除術(shù)后腎功能損傷較小。

后腹腔鏡，腎腫瘤剜除，腎動(dòng)脈全阻斷，腎損傷評(píng)估

（

1

Department of Urology，Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Command，Lanzhou 730050，China）

Corresponding author：Wang Yangmin，wangyangmin@error163.com

回顧分析2011年7月～2015年3月97例患者行后腹腔鏡下腎腫瘤剜除的腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間與術(shù)后腎功能受損情況。

1　資料與方法

1.1臨床資料

回顧我院2011年7月～2015年3月收治的97例后腹腔鏡下腎動(dòng)脈全阻斷腎腫瘤剜除患者臨床資料，男62例，女35例，年齡27～74歲，平均（43.21± 15.45）歲。病程（8.21±2.53）個(gè)月，瘤體直徑（3.52 ±0.92）cm，左腎腫瘤56例，右腎腫瘤41例，腎中上極腫瘤背側(cè)27例，腹側(cè)31例，腎下極腫瘤21例，完全腎內(nèi)型腎腫瘤8例，腎門(mén)旁腎腫瘤10例。手術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)：①腎實(shí)質(zhì)占位診斷明確，具有后腹腔鏡手術(shù)指征者；②TNM分期不高于T1b；③未合并嚴(yán)重心腦血管疾病者；④既往未進(jìn)行患側(cè)腎臟手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①需行雙腎部分切除或其他器官聯(lián)合切除者；②具有高血壓或糖尿病，且術(shù)前血壓、血糖病控制不良者；③存在凝血功能障礙未能改善者；④合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者。

1.2手術(shù)方法

全麻插管及消毒鋪巾后，在腋后線(xiàn)12肋緣下、腋前線(xiàn)肋緣下及腋中線(xiàn)髂嵴上一橫指置入Trocar，直徑分別為12、12、10 mm。利用自制擴(kuò)張器通過(guò)髂嵴上點(diǎn)建立人工腹膜后間隙。沿腰大肌表面腎脂肪囊外游離至腎門(mén)，游離出腎動(dòng)脈主干。根據(jù)術(shù)中需要再增加一個(gè)5 mm Trocar，用“哈巴狗”動(dòng)脈夾臨時(shí)阻斷腎動(dòng)脈后，暴露腎腫瘤周?chē)欢ǚ秶哪I實(shí)質(zhì)，距腫瘤邊緣約0.5 cm點(diǎn)狀電灼做切除標(biāo)記線(xiàn)，用剪刀將腫瘤和部分腎實(shí)質(zhì)及表面的脂肪組織整塊切除，吸引器吸除創(chuàng)面滲血，仔細(xì)檢查并確認(rèn)腫瘤切緣完整后，2-0可吸收倒刺線(xiàn)縫合創(chuàng)面。

1.3術(shù)前檢查及術(shù)后臨床數(shù)據(jù)采集

所有患者經(jīng)過(guò)CT或MRI檢查明確腎實(shí)質(zhì)性占位，擬行腎部分切除患者術(shù)前均行CTA檢查，腎小球?yàn)V過(guò)濾采用ECT腎圖檢查。根據(jù)熱缺血時(shí)間分為：17～25 min（A組）、26～30 min（B組）、31～40 min（C組），術(shù)前各組間行改良R.E.N.A.L.評(píng)分，對(duì)術(shù)前各組腎小球?yàn)V過(guò)濾，術(shù)后3個(gè)月門(mén)診復(fù)查腎小球?yàn)V過(guò)率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。三組病例基礎(chǔ)臨床資料比較購(gòu)見(jiàn)表1。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

表1　三組病例基礎(chǔ)臨床資料比較

2　結(jié)果

術(shù)后病理：腎透明細(xì)胞癌72例，乳頭狀腎細(xì)胞癌10例，嫌色細(xì)胞癌11例，梭型細(xì)胞癌4例。術(shù)中失血量（250.4±65.8）ml，無(wú)一例病理切緣陽(yáng)性，無(wú)一例出現(xiàn)尿漏和繼發(fā)性出血。改良R.E.N.A.L.評(píng)分A組（8.6±0.6）分；B組（8.2±0.5）分；C組（9.2±0.6）分，其中R.E.N.A.L.評(píng)分因組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)行組間兩兩比較時(shí)，A組和B組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，C組和A組、B組之間均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）；術(shù)后3個(gè)月門(mén)診復(fù)查，除生化、腹部B超，胸片外均行腎小球?yàn)V過(guò)濾檢測(cè)詳見(jiàn)表2，與術(shù)前比較患者均有不成程度腎功能減退。熱缺血時(shí)間控制在30 min以?xún)?nèi)，術(shù)后腎功能損傷無(wú)顯著差異，熱缺血時(shí)間大于30 min后，隨著熱缺血時(shí)間的延長(zhǎng)，腎功能受損加重（表2）。

表2　術(shù)中熱缺血時(shí)間與術(shù)后3個(gè)月腎功能受損對(duì)比分析ml/min，±s

表2　術(shù)中熱缺血時(shí)間與術(shù)后3個(gè)月腎功能受損對(duì)比分析ml/min，±s

術(shù)前各組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，進(jìn)行組間兩兩比較時(shí)，A和B之間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，C和A、B之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別為：0.000和0.000）。

組別術(shù)前ECT術(shù)后3個(gè)月ECT A組43.2±6.2 36.7±5.0 B組45.3±4.7 38.3±4.7 C組44.6±4.8 31.5±5.6 F值1.532 13.197 P值0.222 0.000

3　討論

近年來(lái)，隨著健康體檢的普及，早期腎癌的檢出率不斷提高，保留腎單位的手術(shù)（NSS）數(shù)量逐年增加。隨著腹腔鏡技術(shù)水平的提高，后腹腔腎腫瘤剜除術(shù)具有微創(chuàng)、高效的優(yōu)勢(shì)，已逐漸替代開(kāi)放腎部分切除術(shù)，成為治療早期腎腫瘤的主要術(shù)式［1］，2010年EAU指南中將保留腎單位的腎切除術(shù)作為治療T1期腎癌的金標(biāo)準(zhǔn)，并強(qiáng)調(diào)盡量在腹腔鏡下完成［2］，腹腔鏡下腎腫瘤剜除術(shù)式已經(jīng)成為公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，泌尿外科學(xué)者更加關(guān)注的是術(shù)中腎功能的保護(hù)，目前有關(guān)腎功能的保護(hù)研究諸多，如提出“零缺血”、高選擇腎動(dòng)脈阻斷、低溫腎動(dòng)脈阻斷等保護(hù)腎功能的技術(shù)，盡管人們普遍認(rèn)為將腎臟熱缺血時(shí)間控制在20～30 min對(duì)腎臟的損害是一過(guò)性或者可逆轉(zhuǎn)的，但依然有學(xué)者認(rèn)為，任何腎臟的缺血都會(huì)產(chǎn)生潛在性的腎功能損害［3，4］。我們對(duì)蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院泌尿外科后腹腔鏡下97例腎腫瘤剜除術(shù)患者進(jìn)行回顧性綜合分析，三組患者年齡、性別，腫瘤直徑之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中R.E.N.A. L.評(píng)分組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)行組間兩兩比較時(shí)，缺血在20 min以?xún)?nèi)組和缺血30 min以?xún)?nèi)組之間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，缺血在31～40 min，和缺血在20 min以?xún)?nèi)組、缺血30 min以?xún)?nèi)組之間均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，我們認(rèn)為腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間較長(zhǎng)組與R.E.N.A.L.評(píng)分有關(guān)，腎腫瘤剜除前行R.E.N. A.L.評(píng)分非常必要，可以為術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后腎功能恢復(fù)提供客觀依據(jù)。影響熱缺血時(shí)間的關(guān)鍵是術(shù)者的腔鏡操作技術(shù)，其他因素也影響熱缺血時(shí)間，因此、術(shù)前對(duì)患者的綜合評(píng)估非常重要，如腫瘤生長(zhǎng)部位對(duì)手術(shù)的影響：位于腎中上極、背側(cè)腫瘤術(shù)中操作較為容易，腎下極、腹側(cè)難度相對(duì)增加，完全腎內(nèi)型，腎門(mén)旁腎腫瘤難度較大。過(guò)去完全腎內(nèi)型腎腫瘤一直被視為腎部分切除的禁忌證，該型腎腫瘤患者開(kāi)展腹腔鏡腎部分切除手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、對(duì)術(shù)者的操作技巧提出了較高的要求。我們認(rèn)為術(shù)前薄層三維及血管成像可提供詳細(xì)的腎血管解剖結(jié)構(gòu)信息，有利于術(shù)者了解腫瘤與血管及集合系統(tǒng)的關(guān)系、滋養(yǎng)腫瘤的血管分布情況等，可判定腫瘤在腎臟的大致位置。我們的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)前對(duì)腫瘤的定位觀察，確定腫瘤在立體位置，配合術(shù)中B超定位，一般可準(zhǔn)確找到腫瘤，完整切除腫瘤。腫瘤大小也是影響熱缺血時(shí)間主要因素，以前認(rèn)為腹腔鏡下腎腫瘤剜除，腫瘤大小應(yīng)在4 cm以?xún)?nèi)，大于4 cm腫瘤難度增加，建議初學(xué)者選瘤體較小、位于腎臟背側(cè)、中上極、外生性腫瘤操作較為容易。術(shù)中操作體會(huì)：游離腎蒂、顯露腫瘤后，增加一個(gè)5 mm Trocar，第一助手協(xié)助術(shù)者完成手術(shù)。創(chuàng)面縫合，如腫瘤較大，創(chuàng)面深可先用3-0可吸收線(xiàn)連續(xù)免打結(jié)縫合創(chuàng)面，再用2-0倒刺線(xiàn)貫穿縫合，及時(shí)松開(kāi)阻斷夾，觀察創(chuàng)面出血情況，無(wú)阻斷下加固縫合，有利于縮短熱缺血時(shí)間。國(guó)內(nèi)外大多數(shù)資料報(bào)道熱缺血時(shí)間控制在30 min以?xún)?nèi)對(duì)患者腎功能損傷較?。?，5］，本組資料根據(jù)熱缺血時(shí)間不同分組研究發(fā)現(xiàn)，熱缺血時(shí)間在20 min以?xún)?nèi)組與熱缺血時(shí)間30 min以?xún)?nèi)組術(shù)后3個(gè)月腎功能損傷差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，熱缺血超過(guò)30 min與30 min以?xún)?nèi)對(duì)腎功能影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。盡管目前提倡“零缺血”、高選擇腎動(dòng)脈阻斷、低溫腎動(dòng)脈阻斷等保護(hù)腎功能的技術(shù)為指南推薦，我們認(rèn)為進(jìn)行術(shù)前進(jìn)行改良R.E.N.A.L.評(píng)分，估計(jì)術(shù)中缺血時(shí)間能控制在30 min以?xún)?nèi)，腎動(dòng)脈全阻斷仍為可選術(shù)式，腎動(dòng)脈全阻斷有以下優(yōu)點(diǎn)：尋找、阻斷腎動(dòng)脈較腎分支動(dòng)脈容易，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，手術(shù)切緣視野清晰，可以縮短鏡下縫合時(shí)間，有利于仔細(xì)檢查并確認(rèn)腫瘤切緣完整。高選擇阻斷腎動(dòng)脈的優(yōu)點(diǎn)：高選擇與腎動(dòng)脈主干全阻斷的腹腔鏡腎部分切除術(shù)相比，前者對(duì)術(shù)后腎功能恢復(fù)有明顯優(yōu)勢(shì)、減少了熱缺血和再灌注損傷，但手術(shù)操作難度增加，術(shù)中出血量、手術(shù)切緣陽(yáng)性率、手術(shù)安全性成為多數(shù)醫(yī)生的顧慮［6～8］。本組資料僅為一個(gè)單位資料，有很大局限性，后腹腔鏡下腎腫瘤剜除術(shù)中腎功能保護(hù)研究仍需要多中心、大樣本臨床資料進(jìn)一步深入探討。

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Comprehensive evaluation of renal function after
laparoscopic partial nephrectomy for renal artery occlusion

Yang Xukai1Wang Yangmin1Zhou Fenghai1Dong Yunchao1Chang Dehui1Lyu Haidi1Lan Tian1Li Weipin1Zhang Bin1Kang Yindong1Huang Chuang1Peng Feng1

Objective：To evaluate the correlation between the time of renal artery clamping and the kidney function injury of 97 patients received retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy in our hospital within 4 years.Methods：Ninety-seven patients with renal carcinoma，who underwent retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy from July 2011 to March 2015，were divided into three groups.The group A contained 36 cases，the time of renal artery clamping were 17-25 min，the Male/Female ratio was 20/16，the mean age was（52.3±7.8）years old and the average tumor diameter was（2.9±0.5）cm；the group B contained 42 cases，the time of renal artery clamping were 26-30 min，the Male/Female ratio was 23/20，the mean age was（51.3±8.9）years old and the average tumor diameter was（2.8±0.6）cm；the group A contained 19 cases，the time of renal artery clamping were 30-45 min，the Male/Female ratio was 10/9，the mean age was（53.4±7.2）years old and the average tumor diameter was（3.0±0.7）cm.Results：The R.E.N.A.L.score in group A was（8.6±0.6）；while it was（8.2±0.5）in group B，in group C，it was（9.2± 0.6），When pairwise comparisons were made between each groups，the difference between group A and group B was no significant but was significant between group Cand other two groups.The GRF before and 3 months after operation were compared.The difference between three groups was no significant before the operation（group A：43.2±6.2 mL/min，group B：45.3±4.7 m L/min，group C：44.6±4.8 mL/min）.There was also no significant difference between group A and group B after operation for 3 months（group A：36.7±5.0 mL/min，group B：38.3±4.7 m L/min，and yet group C（GRF：31.5±5.6 m L/min）had significant differences as compared with that of group A and group B after 3 month of operation.Conclusions：The time of renal artery occlusion was related to the R.E.N.A.L.score in retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy.Renal artery occlusion time should be controlled within 30 min.

laparoscopic partial nephrectomy，renal artery blockage，renal damage assessment

R737.11

A

2095-5146（2016）04-222-04

甘肅省自然科學(xué)基金贊助項(xiàng)目（145RJZA138）