李文威周微丁智兵伍文兵朱寒亮

?

復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者的手術(shù)方案選取及取石碎石效果研究

李文威1周微1丁智兵1伍文兵1朱寒亮1

1黃石中心醫(yī)院泌尿外科435000湖北黃石
通信作者：李文威，Mhq68@163.com收稿日期：2016-03-31

目的：探討手術(shù)方案的選取對(duì)復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石（CUU）患者臨床療效及取石碎石效果的影響差異。方法：回顧性分析348例CUU患者臨床資料，分別從輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)（URSL）、經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)（PCNL）、體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）及后腹腔鏡下輸尿管上段切開取石術(shù)（RLU）等4種術(shù)式患者中各隨機(jī)抽取33例，分別納入A、B、C、D四組（此次共132例有效病例入組）。比對(duì)其碎石時(shí)間、術(shù)程、術(shù)中失血量、總住院時(shí)間、治療費(fèi)用等圍手術(shù)期指標(biāo)差異，記錄其一次性手術(shù)成功率、結(jié)石清除率（SFR）、二次或多次手術(shù)率及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，分析結(jié)石成分。結(jié)果：A、C組相關(guān)圍手術(shù)期指標(biāo)及一次性手術(shù)成功率、SFR均顯著低于B、D組（P＜0.05），二次或多次手術(shù)率則顯著高于B、D組，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在術(shù)后為期12個(gè)月的隨訪中，B組不良反應(yīng)發(fā)生率為48.5%，顯著高于其他三組（P＜0.05）。四組患者均以草酸鈣結(jié)石所占比例最高，組間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：URSL術(shù)程短、創(chuàng)傷小，但一次性手術(shù)成功率及SFR較低；PCNL治療SFR理想，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高；ESWL治療費(fèi)用低、創(chuàng)傷小、無需術(shù)后住院，但一次性手術(shù)成功率及SFR較低；RLU一次性手術(shù)成功率及SFR均高，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低，但手術(shù)誤傷概率較大；臨床需綜合考慮實(shí)際情況選擇最佳術(shù)式。

輸尿管上段；結(jié)石；碎石效果；術(shù)式

據(jù)不完全資料統(tǒng)計(jì)，輸尿管結(jié)石以單側(cè)發(fā)病較常見，多發(fā)于20～40歲的青壯年男性群體［1］，延誤治療可增加腎積水、腎功能不全等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［2］，嚴(yán)重時(shí)還可致急性腎衰竭產(chǎn)生，嚴(yán)重威脅患者健康及生命安全，預(yù)后不良。早期以開放式輸尿管切開取石居多，術(shù)野清晰且結(jié)石清除率良好，但存在創(chuàng)口大、術(shù)程長、預(yù)后差等弊端［3］；隨著微創(chuàng)技術(shù)的產(chǎn)生及臨床治療經(jīng)驗(yàn)的積累，越來越多微創(chuàng)術(shù)式被應(yīng)用于泌尿系統(tǒng)的臨床治療中，取得理想療效，憑借其微創(chuàng)、恢復(fù)期短、操作性強(qiáng)、治療費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)受到廣大醫(yī)師及患者青睞［4］。如何在眾多微創(chuàng)術(shù)式中選擇最佳治療方案以全面提高療效、改善預(yù)后及生活質(zhì)量也成為各學(xué)者探究的熱點(diǎn)話題。本次研究以此為方向，回顧性分析132例符合相關(guān)手術(shù)適應(yīng)證的確診患者臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

回顧性分析348例CUU患者臨床資料，分別從輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)（URSL）、經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)（PCNL）、體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）及后腹腔鏡下輸尿管上段切開取石術(shù)（RLU）等4種術(shù)式患者中各隨機(jī)抽取33例，分別納入A、B、C、D四組。四組患者一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實(shí)用泌尿外科學(xué)》［5］中復(fù)雜性輸尿管結(jié)石相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)（a：結(jié)石在輸尿管內(nèi)停留時(shí)間28周，結(jié)石最大徑＞8 mm；b：腎分泌造影顯示腎盂腎盞顯影不良或B超示同側(cè)腎集合系統(tǒng)分離＞30 mm；c：結(jié)石以下輸尿管扭曲或狹窄；d：結(jié)石被纖維或肉芽組織包裹或結(jié)石下方輸尿管有息肉形成）者；②符合《泌尿外科手術(shù)學(xué)》［6］中相關(guān)手術(shù)適應(yīng)證者；③臨床資料完整者；④經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)者；⑤自愿簽署知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全、心腦血管疾病、心肺功能障礙、凝血功能障礙或惡性腫瘤者；②合并聽力障礙、語言障礙、精神疾病、意識(shí)不清者；③中途轉(zhuǎn)院、死亡、更改術(shù)式、退出治療或隨訪期失聯(lián)者；④相關(guān)治療禁忌證者；⑤治療依從性不好者；⑥未成年或年齡超過80歲者；⑦孕期或哺乳期婦女。

1.2治療方法

A組：予以URSL治療。①術(shù)前行體征監(jiān)測(cè)，各項(xiàng)指標(biāo)確認(rèn)正常后行連續(xù)硬膜外麻醉，取截石頭高腳低位；②靜脈注射20 mg呋塞米注射液（上海禾豐制藥有限公司生產(chǎn)），同時(shí)經(jīng)尿道置入Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡至膀胱；③F4輸尿管引導(dǎo)下以旋轉(zhuǎn)直入法置入輸尿管硬鏡至患側(cè)輸尿管；④觀察結(jié)石，找到準(zhǔn)確位置后使用瑞士第五代EMS氣壓彈道碎石系統(tǒng)擊碎結(jié)石；⑤常規(guī)置入雙J管，留置導(dǎo)尿管引流。

B組：予以PCNL治療。①術(shù)前行體征監(jiān)測(cè)，各項(xiàng)指標(biāo)確認(rèn)正常行硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位；②將F5輸尿管導(dǎo)管與F16導(dǎo)尿管置入結(jié)石患側(cè)；③改變手術(shù)體位成俯臥位，墊高腰部，超聲引導(dǎo)下于患側(cè)腎盂處穿刺，待尿液流出則置入斑馬導(dǎo)絲；④沿導(dǎo)絲方向逐漸擴(kuò)張腎通道，留置于薄壁鞘處（每次遞增2F從F8依次遞增至F16）；⑤直視下觀察并取出結(jié)石，經(jīng)腎盂置入雙J管。

C組：予以ESWL治療。腎絞痛者術(shù)前應(yīng)用止痛或鎮(zhèn)痛藥物；術(shù)前無需麻醉，常規(guī)B超結(jié)石定位，后使用國產(chǎn)ZH-VE型電磁式體外沖擊波碎石機(jī)行體外沖擊波碎石治療，設(shè)置參數(shù)為：電壓：9～14 k V，沖擊次數(shù)1 000～3 500次，根據(jù)結(jié)石大小及硬度調(diào)整。

D組：予以RLU治療。①術(shù)前行體征監(jiān)測(cè)，各項(xiàng)指標(biāo)確認(rèn)正常后指導(dǎo)患者取健側(cè)臥位，行氣管插管全麻；②墊高腰部，腋中線髂嵴上行20 mm切口，鈍性分離腰背筋膜與肌層；③擴(kuò)張后腹腔，于腋中線髂嵴上置入10 mm Trocar，于腋前線肋下切口置入5 mm或12 mm Trocar，于腋后線切口置入5 mm或12 mm Trocar；④分離結(jié)石段輸尿管，冷刀縱行切開輸尿管，取出結(jié)石；⑤觀察患側(cè)輸尿管，確認(rèn)無結(jié)石殘留后置入雙J管，常規(guī)縫合切口；⑥后腹膜腔留置引流管。

1.3觀察指標(biāo)

觀察比對(duì)四組患者碎石時(shí)間、術(shù)程、術(shù)中失血量、總住院時(shí)間、治療費(fèi)用等圍手術(shù)期指標(biāo)差異，記錄其一次性手術(shù)成功率、結(jié)石清除率（SFR）、二次或多次手術(shù)率及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，分析結(jié)石成分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將文中相關(guān)數(shù)據(jù)輸入至統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0中進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組組間檢驗(yàn)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比情況分析

四組在碎石時(shí)間、術(shù)程、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時(shí)間、總治療費(fèi)用等圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比上均顯示為C組＜A組＜B組＜D組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且B、D組患者在上述指標(biāo)對(duì)比上均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；詳見表2。

2.2一次性手術(shù)成功率及SFR對(duì)比情況分析

D組一次性手術(shù)成功率及SFR均為四組最高，其次為B組、A組、C組，且B、D組在一次性手術(shù)成功率對(duì)比上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在SFR對(duì)比上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；C組二次或多次手術(shù)率為四組最高，其次為A組、B組、D組，且B、D兩組對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表3。

2.3術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比情況分析

在為期12個(gè)月的隨訪中，B組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為48.5%，顯著高于A組的15.2%，C組的9.1%和D組的9.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A、C、D三組患者在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比上均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；詳見表4。

表1　四組患者臨床資料

表2　四組圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比情況±s

表2　四組圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比情況±s

與B組對(duì)比，1）P＜0.05；與C組對(duì)比，2）P＜0.05；與D組對(duì)比，3）P＜0.05；與A組對(duì)比，4）P＜0.05。

?

表3　一次性手術(shù)成功率及SFR對(duì)比情況n（%）

表4　術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比情況n（%）

2.4 結(jié)石成分對(duì)比情況分析

四組患者均以草酸鈣結(jié)石所占比例最高，組間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；詳見表5。

表5　結(jié)石成分對(duì)比情況n（%）

3　討論

輸尿管結(jié)石是一種以腎臟為主要來源的臨床常見泌尿系統(tǒng)結(jié)石，多由腎結(jié)石或體外沖擊波碎石后殘留結(jié)石下降阻塞所致［7］，發(fā)病初期存在明顯的患側(cè)疼痛癥狀，多數(shù)患者因此入院就診而發(fā)現(xiàn)結(jié)石；但仍有少數(shù)因初期疼痛癥狀不明顯或無疼痛癥狀而耽誤最佳就診時(shí)機(jī)，致不同程度腎功能受損，增加治療難度，于其病情轉(zhuǎn)歸及預(yù)后不利。相關(guān)研究表明，積極有效的手術(shù)治療是快速清除結(jié)石、促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)、改善預(yù)后狀態(tài)的關(guān)鍵［8］，傳統(tǒng)開放式取石手術(shù)雖術(shù)野清晰且清石效果突出，但存在較大的手術(shù)創(chuàng)傷，易增加術(shù)后炎癥反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并發(fā)癥發(fā)生率較高，對(duì)耐受力不足或免疫力低下的患者臨床應(yīng)用應(yīng)慎重。隨著醫(yī)療技術(shù)的革新及醫(yī)療設(shè)備的改進(jìn)，微創(chuàng)術(shù)式逐漸取代傳統(tǒng)開放手術(shù)，憑借其切口小、恢復(fù)快、操作性強(qiáng)、預(yù)后良好等優(yōu)勢(shì)受到廣泛關(guān)注。

本次研究為探討手術(shù)方案的選取對(duì)CUU患者臨床療效及取石碎石效果的影響差異，回顧性分析132例符合相關(guān)手術(shù)適應(yīng)證的確診患者臨床資料，結(jié)果顯示4種術(shù)式各有優(yōu)劣。ESWL作為一種無痛、無創(chuàng)、安全、經(jīng)濟(jì)的術(shù)式，能體外利用沖擊波擊碎并排出結(jié)石，對(duì)有手術(shù)禁忌證、耐受力不足或經(jīng)濟(jì)條件差的患者臨床應(yīng)用價(jià)值較高。但隨著研究的深入，越來越多學(xué)者發(fā)現(xiàn)該術(shù)式療效較差，難以一次性完全清理體內(nèi)結(jié)石，即便在醫(yī)療水平均較以往明顯提升的當(dāng)下，該術(shù)式碎石效率依舊不理想，難以確?；颊攉@得滿意的結(jié)石清除效果［9］。此次研究也證實(shí)，采用ESWL治療的C組患者一次性手術(shù)成功率及結(jié)石清除率均為四組最低，雖具有無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢(shì)，但療效較差，難以在碎石及排石上發(fā)揮其有效性。尹豐［10］研究者還證實(shí)，該治療方案清石效果受結(jié)石硬度及直徑的干擾較大，鹿角形結(jié)石直徑長，往往需多次重復(fù)碎石才可達(dá)到治療目的；而感染性結(jié)石由于硬度高，單次ESWL術(shù)難以完全清理，需通過多次手術(shù)聯(lián)合清除，對(duì)患者身心傷害較大，且難以發(fā)揮其經(jīng)濟(jì)性優(yōu)勢(shì)。當(dāng)前研究還表明，ESWL對(duì)腎功能存在不良影響［11］，部分患者單次ESWL后選擇聯(lián)合藥物治療方案以促進(jìn)體內(nèi)剩余結(jié)石排出，可能因藥物毒性反應(yīng)增加肝腎負(fù)擔(dān)，或因療效較差而耽誤病情，引起腎周血腫、血尿等并發(fā)癥發(fā)生，嚴(yán)重時(shí)還可形成腎纖維化甚至腎衰竭［12］，于患者健康及生命安全有一定威脅。URSL同ESWL的治療優(yōu)勢(shì)類似，可憑借其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、經(jīng)濟(jì)性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)廣泛應(yīng)用于耐受力低下的高齡、孤立腎、合并腎功能不全等患者中，安全性較高。但上述兩種方案均存在一次性清石率低的弊端，需患者再次甚至多次重復(fù)碎石、排石，以維持療效，易對(duì)其身心健康造成不良影響。

除上述結(jié)論外，我們還就RLU及PCNL臨床應(yīng)用價(jià)值展開分析，發(fā)現(xiàn)RLU為此次入組4種術(shù)式中一次性手術(shù)成功率及結(jié)石完全清除率最高的手術(shù)方案，幾乎無結(jié)石殘留，患者預(yù)后水平良好，二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，于其術(shù)后恢復(fù)及身心健康發(fā)展有利。楊航等［13］研究者也在報(bào)告中得到類似結(jié)論，其認(rèn)為RLU術(shù)野清晰且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，手術(shù)操作性強(qiáng)、結(jié)石清除率高，能確保治療有效性，但相應(yīng)的費(fèi)用較高，并發(fā)癥的發(fā)生以腹膜損傷、輸尿管損傷、術(shù)后出血等為主，同醫(yī)師的手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)相關(guān)［14］，建議臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)豐富且腹腔鏡操作技術(shù)熟練的醫(yī)師主刀，以此降低術(shù)中誤傷風(fēng)險(xiǎn)，全面提升患者預(yù)后水平。

綜上所述，四種術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)，URSL術(shù)程短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但一次性手術(shù)成功率及SFR較低；PCNL一次性手術(shù)成功率及SFR理想，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高；ESWL治療費(fèi)用低、創(chuàng)傷小、無需住院，但一次性手術(shù)成功率及SFR較低；RLU一次性手術(shù)成功率及SFR極高，結(jié)石可一次性取凈，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低，但手術(shù)創(chuàng)傷較大；建議醫(yī)師在選擇術(shù)式時(shí)綜合考慮患者病情發(fā)展情況、體質(zhì)、耐受力、結(jié)石數(shù)量、位置、經(jīng)濟(jì)條件等因素，在完全遵循其意愿的前提下實(shí)施手術(shù)，以確保臨床療效、降低醫(yī)療糾紛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

［1］王軒久，王艷玲，柳偉，等.涿州市2010～2013年1752例尿路結(jié)石流行學(xué)調(diào)查.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（35）：141-143.

［2］郭新彤，劉偉，龐厚苓，等.輸尿管結(jié)石流行趨勢(shì)與相關(guān)因素的臨床研究.國際流行病學(xué)傳染病學(xué)雜志，2006，33（4）：239-242.

［3］李程，黃恒海，李仙，等.210例復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石治療分析.廣西醫(yī)學(xué)，2010，32（9）：1085-1087.

［4］李旭明，程洪林，郭闖，等.3種微創(chuàng)手術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石212例比較.重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（3）：271-273.

［5］郭震華.實(shí)用泌尿外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：326-329.

［6］陳凌武，高新，梅驊.泌尿外科手術(shù)學(xué).3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：733-748.

［7］周四維，祖雄兵，寧坷平，等.上尿路結(jié)石微創(chuàng)治療現(xiàn)狀與進(jìn)展.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2010，15（3）：161-164.

［8］周睿.輸尿管鏡碎石臨床治療進(jìn)展.醫(yī)學(xué)綜述，2014，20（18）：3378-3380.

［9］曹銳鈴，陳樂仲，何思挺，等.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)與體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管中下段結(jié)石的療效比較.西部醫(yī)學(xué)，2014，26（11）：1451-1452，1456.

［10］尹豐.不同方法治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石療效觀察.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22（31）：3467-3468.

［11］周駿，梁朝朝，葉元平，等.體外沖擊波碎石術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的處理方法.中華泌尿外科雜志，2014，35（9）：691-694.

［12］陳志遠(yuǎn)，劉修恒.輸尿管結(jié)石的藥物排石治療研究進(jìn)展.職業(yè)與健康，2014，30（22）：3308-3311.

［13］楊航，鄧超雄，王慶堂，等.經(jīng)后腹腔鏡治療輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石.中國內(nèi)鏡雜志，2011，17（2）：190-193.

［14］鄭清水，許寧，薛學(xué)義，等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)和經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)在治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的療效比較.中國內(nèi)鏡雜志，2011，17（8）：848-851.

Selection of operation plan for patients with complex upper ureteral calculi and the effect of stone removal and lithotripsy

Li Wenwei1Zhou Wei1Ding Zhibing1Wu Wenbing1Zhu Hanliang1
（1Department of Urology，Central Hospital of Huangshi，Huangshi 435000，China）
Corresponding author：Li Wenwei，Mhq68@163.com

Objective：To investigate the effects of different operation plans in the treatment of patients with complex upper ureteral calculi（CUU）and the effect of stone removal and lithotripsy.Methods：The clinical data of 348 patients with CUU were analyzed retrospectively.Thirty-three patients were respectively selected from patients undergoing ureteoscopic pneumatic lithotripsy（URSL），percutaneous nephrolithotomy（PCNL），extracorporeal shock wave lithotripsy（ESWL）and retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy（RLU）.They were included in group A，group B，group C and group D，respectively（a total of 132 effective cases enrolled in the study）.The time of lithotripsy，operation process，intraoperative blood loss，total length of hospital stay，treatment costs and other perioperative indicators were compared among the four groups.The success rate of once operation，stone-free rate（SFR），rate of twice or more times operation and theincidence rate of postoperative related complications were recorded.The calculus components were analyzed.Results：The perioperative related indicators，success rates of once operation and SFR in group A and group C were significantly lower than those in group B and group D（P＜0.05）while the success rates of twice or more times operation were significantly higher than those in group B and group D（P＜0.05）.During the postoperative 12 months of follow-up，the incidence rate of adverse reactions in group B（48.5%）was significantly higher than that in other three groups（P＜0.05）.The pro-portion of calcium oxalate calculus was the highest in all group（P＞0.05）.Conclusions：URSL has short duration and less trauma，but the success rate of once operation and SFR are low；PCNL is ideal for the treatment of SFR，but the risk of postoperative complications is high；The treatment costs of ESWL is low，with less trauma and patients do not need to be hospitalized after operation，but the success rate of once operation and SFR are low；The success rate of once operation and SFR of RLU are high，and the risk of postoperative complications is low however，there is a greater probability of accidental injury.Therefore，the best operation should be chosen according to the actual situation.

upper uretera；calculi；effect of lithotripsy；operation method

R693

A

2095-5146（2016）04-213-05