李壯志

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不同微創(chuàng)取石術(shù)式治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石近遠(yuǎn)期療效、安全性及經(jīng)濟(jì)性比較

李壯志1

1荊門市第一人民醫(yī)院448000湖北荊門
通信作者：李壯志，37539571@qq.com收稿日期：2016-04-21

目的：探討經(jīng)尿道輸尿管鏡激光取石術(shù)、經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)及后腹腔鏡切開取石術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石臨床療效、安全性及經(jīng)濟(jì)性差異。方法：研究對(duì)象選取2012年6月～2015年6月收治復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者共150例，采用隨機(jī)區(qū)組法分為A組（50例）、B組（50例）及C組（50例），分別行經(jīng)尿道輸尿管鏡激光取石術(shù)、經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)及后腹腔鏡切開取石術(shù)治療；比較三組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)、一次性結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及總治療費(fèi)用等。結(jié)果：C組患者手術(shù)時(shí)間均顯著長(zhǎng)于A、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組患者術(shù)中出血量均顯著多于A、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組和C組患者一次性結(jié)石清除率顯著高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；C組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于A、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；C組患者總治療費(fèi)用顯著低于A、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：后腹腔鏡切開取石術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石可顯著提高結(jié)石清除效果，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并有助于減少治療費(fèi)用，臨床價(jià)值優(yōu)于經(jīng)尿道輸尿管鏡激光取石術(shù)和經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)。

經(jīng)尿道輸尿管鏡激光取石術(shù)；經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)；后腹腔鏡切開取石術(shù)；輸尿管結(jié)石

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見病與多發(fā)病之一，多見于中老年人［1］；復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石是指結(jié)石在輸尿管上段發(fā)生嵌頓而誘發(fā)的一種輸尿管結(jié)石特殊類型；目前醫(yī)學(xué)界對(duì)于復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石推薦行微創(chuàng)取石術(shù)治療，主要包括經(jīng)尿道輸尿管鏡激光取石術(shù)、經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)及后腹腔鏡切開取石術(shù)［2］；但何種術(shù)式可作為臨床治療首選尚無(wú)明確定論［2，3］。本次研究以我院2012年6月～2015年6月收治復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者共150例作為研究對(duì)象，分別行經(jīng)尿道輸尿管鏡激光取石術(shù)、經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)及后腹腔鏡切開取石術(shù)治療，比較三組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)、一次性結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及總治療費(fèi)用等，探討三種微創(chuàng)取石術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石臨床療效、安全性及經(jīng)濟(jì)性差異，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

研究對(duì)象選取我院2012年6月～2015年6月收治復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者共150例，采用隨機(jī)區(qū)組法分為A組、B組及C組，每組各50例；A組患者中男31例，女19例，年齡26～61歲，平均（48.75±5.36）歲。結(jié)石直徑0.4～1.5 cm，平均（0.82±0.17）cm；病程2～11年，平均（3.83±0.75）年；平均GFR值（28.43±6.91）ml/min。B組患者中男34例，女16例，年齡24～63歲，平均（48.64±5.27）歲。結(jié)石直徑0.3～1.4 cm，平均（0.79±0.15）cm；病程2～12年，平均（3.92±0.78）年；平均GFR值（28.56±6.98）ml/min。C組患者中男35例，女15例，年齡29～63歲，平均（48.72±5.81）歲。結(jié)石直徑0.3～1.6 cm，平均（0.86±0.15）cm；病程2～13年，平均（4.00±0.85）年；平均GFR值（28.93±6.99）ml/min。三組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①臨床癥狀、體征、輸尿管CT尿路成像及腎小球?yàn)V過率檢測(cè)符合輸尿管上段結(jié)石；②輸尿管上段內(nèi)結(jié)石停留時(shí)間超過8周；③結(jié)石直徑超過1.0 cm；④結(jié)石數(shù)量≤3枚；⑤研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；⑥患者或家屬簽署知情同意書。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①患側(cè)腎臟腎小球?yàn)V過濾＜15 ml/min；②尿路感染；③輸尿管狹窄繼發(fā)結(jié)石；④腎臟腫瘤；⑤腎臟及尿路畸形；⑥血液系統(tǒng)疾??；⑦嚴(yán)重臟器功能障礙；⑧臨床資料不全。

1.2手術(shù)方法

A組：患者行經(jīng)尿道輸尿管鏡激光取石術(shù)治療，即截石位下將F9.8/8.5輸尿管硬鏡引導(dǎo)置入患側(cè)輸尿管結(jié)石部位，明確結(jié)石形態(tài)及體積后實(shí)施氣壓彈道碎石；待結(jié)石粉碎后鉗夾較大體積結(jié)石碎塊，對(duì)于合并輸尿管息肉者同時(shí)切除息肉。

B組：患者行經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療，即膀胱截石位下行輸尿管逆行插管，再于俯臥位下自肩胛線與腋后線連線第11肋間刺入，超聲引導(dǎo)下完成進(jìn)入腎中盞；繼而沿此通道進(jìn)行擴(kuò)張直至

F18［3］；置入F9.8/8.5輸尿管硬鏡經(jīng)腎盂后直達(dá)輸尿管上段結(jié)石位置，通過擴(kuò)張鞘壓抵結(jié)石進(jìn)行氣壓彈道碎石，待結(jié)石粉碎后鉗夾較大體積結(jié)石碎塊，術(shù)后留置雙J管及造瘺管。

C組：患者行后腹腔鏡切開取石術(shù)治療，即健側(cè)臥位下常規(guī)建立腹膜后腔并置入套管；首先腹腔鏡自套管進(jìn)入并建立1.596～1.862 kPa（12～14 mm Hg）氣腹，有效清除腹膜外脂肪組織，經(jīng)腰大肌向深處游離確定輸尿管位置；于局部膨隆可疑結(jié)石處進(jìn)行試夾，如感硬質(zhì)則確定為結(jié)石［4］；取石時(shí)首先壓抵結(jié)石近端，再作1.0～1.5 cm輸尿管壁縱行切口取出結(jié)石；經(jīng)輸尿管切口置入雙J管，其兩端分別置入膀胱及腎盂內(nèi)依次抵膀胱及腎盂，輸尿管切口縫合采用可吸收縫線，最后行腹膜后引流管留置。

1.3觀察指標(biāo)

①記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間等，計(jì)算平均值；②記錄患者一次性結(jié)石清除例數(shù)，以術(shù)后7 d腹部X線平片及CT未見結(jié)石或結(jié)石直徑＜3 mm作為判定標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算百分比［5］；③記錄患者發(fā)熱和肉眼血尿發(fā)生例數(shù)，計(jì)算百分比；④記錄患者總治療費(fèi)用，計(jì)算平均值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究統(tǒng)計(jì)學(xué)處理軟件選擇Epidata 3.01和SPSS 20.0；其中計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以±s表示；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以百分比（%）表示；檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2　結(jié)果

2.1三組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)水平比較

C組患者手術(shù)時(shí)間均顯著長(zhǎng)于A、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組患者術(shù)中出血量均顯著多于A、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；三組患者住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1　三組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)水平比較

2.2三組患者一次性結(jié)石清除率比較

B組和C組患者一次性結(jié)石清除率分別為98%（49/50）、100%（50/50），顯著高于A組的82%（41/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

C組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于A、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2　三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4三組患者總治療費(fèi)用比較

A組、B組及C組患者總治療費(fèi)用分別為（11 734.35±1 389.70）元，（12 147.21±1 435.93）元，（8 865.75±1 092.17）元；C組患者總治療費(fèi)用顯著低于A、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3　討論

醫(yī)學(xué)界對(duì)于輸尿管中下段結(jié)石已有明確外科手術(shù)治療方案選擇順序［6］；但對(duì)于復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石因結(jié)石直徑較大、嵌頓停留時(shí)間較長(zhǎng)、與輸尿管壁連接緊密及增生息肉包裹等因素影響，在手術(shù)方式選擇方面仍無(wú)明確定論［7］。因嵌頓時(shí)間較長(zhǎng)，結(jié)石體積較大及常被輸尿管息肉包裹，復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者行體外沖擊波碎石成功率不足60%，結(jié)石無(wú)法排出者往往需接受二次手術(shù)治療，給患者帶來極大痛苦［8］。近年來隨著微創(chuàng)取石術(shù)式技術(shù)發(fā)展，經(jīng)尿道輸尿管鏡激光取石術(shù)、經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)及后腹腔鏡切開取石術(shù)等被廣泛用于復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石治療，但哪一種更具臨床治療優(yōu)勢(shì)尚缺乏相關(guān)隨機(jī)對(duì)照研究加以確定。

經(jīng)尿道輸尿管鏡激光取石術(shù)主要經(jīng)尿道-輸尿管完成手術(shù)操作，術(shù)中創(chuàng)傷程度明顯降低，手術(shù)難度進(jìn)一步降低，同時(shí)還有助于加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程；但對(duì)于復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者，該術(shù)式因結(jié)石位置較高、輸尿管伴息肉或狹窄等，難以順利進(jìn)鏡到達(dá)結(jié)石位置，即使完成碎石操作后亦可能因結(jié)石進(jìn)入腎盂而致手術(shù)失?。?］；超過20%患者術(shù)后需行體外沖擊波碎石輔助治療［10］；本次研究結(jié)果中，B組和C組患者一次性結(jié)石清除率顯著高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

相較于傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)式，經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)置入直徑較纖細(xì)輸尿管鏡，操作通道亦相應(yīng)縮小至F18以下，避免粗大腎鏡置入可能導(dǎo)致的術(shù)后并發(fā)癥［11］；同時(shí)其還可同期清除腎盞結(jié)石，在提高一次性結(jié)石清除率方面優(yōu)勢(shì)明顯。但該術(shù)式仍需建立經(jīng)皮腎通道，故無(wú)法消除嚴(yán)重出血和敗血癥風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)對(duì)于結(jié)石距腎盂過遠(yuǎn)患者受限于穿刺角度因素，穿刺及入鏡易造成腎實(shí)質(zhì)撕裂傷及嚴(yán)重出血［12］。本研究結(jié)果中，B組患者術(shù)中出血量均顯著多于A、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

近年來隨著微創(chuàng)腔鏡技術(shù)發(fā)展，后腹腔鏡切開取石術(shù)已被證實(shí)可用于因多種原因?qū)е聼o(wú)法行體位沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)尿道輸尿管鏡激光取石術(shù)及經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療患者，這改變了以往在以上術(shù)式治療失敗后才實(shí)施開放手術(shù)進(jìn)行取石這一認(rèn)識(shí)［13］。后腹腔鏡切開取石術(shù)具有手術(shù)切口小、術(shù)中出血量少及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)；本研究結(jié)果中，C組患者一次性結(jié)石清除率顯著高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；C組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于A、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)因術(shù)中一次性結(jié)石清除率高，無(wú)需二次手術(shù)治療及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低等，行后腹腔鏡切開取石術(shù)患者總治療費(fèi)用明顯降低［14］，本研究結(jié)果中，C組患者總治療費(fèi)用顯著低于A、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但后腹腔鏡切開取石術(shù)對(duì)于術(shù)者腹腔鏡操作技術(shù)要求較高，需經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間學(xué)習(xí)方可掌握；同時(shí)術(shù)中輸尿管結(jié)石尋找、雙J管放置及輸尿管切口縫合等操作導(dǎo)致手術(shù)用時(shí)顯著增加，手術(shù)需要較熟練的腹腔鏡操作技術(shù)；本研究結(jié)果中，C組患者手術(shù)時(shí)間均顯著長(zhǎng)于A、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，后腹腔鏡切開取石術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石可顯著提高結(jié)石清除效果，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率，并有助于減少治療費(fèi)用，臨床價(jià)值優(yōu)于經(jīng)尿道輸尿管鏡激光取石術(shù)和經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)。

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Clinical effects，safety and economical efficiency comparison of different kinds of minimally invasive operation scheme in the treatment of complex upper ureteral calculi

Li Zhuangzhi1
（1Department of Urology，Jingmen First People's Hospital，Jinmen 448000，China）
Corresponding author：Li Zhuangzhi，37539571@qq.com

Objective：To investigate the clinical effects，safety and economical efficiency differences in transurethral ureteroscope lithotripsy（URL），minimally invasive percutaneous nephrolithotomy（MPCNL）and retroperitoneoscopic ureterolithotomy（RLU）in the treatment of complex upper ureteral calculi.Methods：150 patients with complex upper ureteral calculi were chosen in the period from June 2012 to June 2015 in our hospital and randomly divided into three groups：group A（n=50）receiving URL，group B（n=50）receiving MPCNL，and group C（n=50）given RLU.The perioperative clinical indicators，once disposable stone clearance rate，the postoperative complication incidence and the total treatment expenses among three groups were compared.Results：The operation time in group C was significantly longer than in group A and group B（P＜0.05）.The blood loss in group B was significantly less than in group A and group C（P＜0.05）.The once stone clearance rate in group B and group C was significantly higher than in group A（P＜0.05）.The postoperative complication incidence in group C was significantly lower than in group A and group B（P＜0.05）.The total treatment expenses in group C was significantly lower than in group A and group B（P＜0.05）.Conclusions：Compared with URL and MPCNL，RLU in the treatment of complex upper ureteral calculi can efficiently improve stone clearance effects，reduce the risk of postoperative complications and be helpful to lessen the financial burden.

transurethral ureteroscopy laser lithotomy；minimally invasive percutaneous nephrolithotomy；retroperitoneoscopic ureterolithotomy；ureteral calculi

R691.4

A

2095-5146（2016）04-209-04