李　琳，王　燕，蘇　林，黃　力

?

·臨床醫(yī)學(xué)論著·

冠心病及心肌梗死后心力衰竭病人血管內(nèi)皮功能障礙與中醫(yī)證型的相關(guān)性研究

李琳1，王燕2，蘇林3，黃力1

目的 采用臨床病例調(diào)查，分析冠心病及心肌梗死后心力衰竭病人血管內(nèi)皮功能障礙與中醫(yī)證型的相關(guān)性。方法選取門診及住院的80例冠心病(心功能Ⅰ級)病人、63例心肌梗死后心力衰竭(心功能Ⅱ級～Ⅳ級)病人，收集其年齡、性別、心率、血壓、血流依賴性血管內(nèi)皮舒張功能(FMD)、同型半胱氨酸(tHcy)、血脂、糖化血紅蛋白(HbA1c)、超氧化物歧化酶(SOD)及中醫(yī)辨證分型等資料，采用Spearman相關(guān)性分析FMD與SOD、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、年齡、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、tHcy、HbA1c的相關(guān)性，并比較兩組病人血管內(nèi)皮功能障礙程度。結(jié)果與冠心病(心功能Ⅰ級)病人相比較，心肌梗死后心衰(心功能Ⅱ級～Ⅳ級)病人FMD值明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且隨著心功能不全加重，F(xiàn)MD值有進一步下降趨勢；FMD值與SOD、HDL-C呈正相關(guān)，與年齡、LDL-C、tHcy、HbA1c均呈負相關(guān)；比較中醫(yī)證型分布發(fā)現(xiàn)，冠心病病人中痰瘀互阻型FMD值明顯降低(P<0.05)；在心肌梗死后心衰病人中，心氣下陷、瘀血阻滯型FMD值明顯降低(P<0.05)。結(jié)論冠心病心肌梗死后心衰病人(心功能Ⅱ級～Ⅳ級)較冠心病(心功能Ⅰ級)病人血管內(nèi)皮功能損傷的程度嚴重，且隨著心功能不全加重血管內(nèi)皮功能障礙進一步加重。對冠心病危險因素相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)：血管內(nèi)皮功能程度與年齡、氧化應(yīng)激、血脂、同型半胱氨酸、血糖水平等有關(guān)；中醫(yī)證型分布研究發(fā)現(xiàn)冠心病病人中痰瘀互阻型血管內(nèi)皮功能障礙較重。心肌梗死后心衰病人中心氣下陷、瘀血阻滯型血管內(nèi)皮功能障礙較重。

冠心病；心肌梗死；心衰；血管內(nèi)皮功能；中醫(yī)證型；心悸

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的病理基礎(chǔ)之一是血管內(nèi)皮的受損，血管內(nèi)皮作為血管壁與血流之間的屏障，具有非常重要的功能。它可以分泌多種血管活性物質(zhì)維持血管壁張力、促進血液流動、參與炎癥修復(fù)和血管增生。內(nèi)皮功能受損后易引起血小板的黏附聚集，進而促進炎性細胞聚集、單核細胞浸潤，并引起血栓形成。多個研究表明：血管內(nèi)皮細胞在冠心病發(fā)展過程中起著至關(guān)重要的作用[1]。采用血流介導(dǎo)的血管舒張功能(FMD)檢測可早期準確地檢測、評估血管內(nèi)皮功能，對冠心病的篩查、治療及預(yù)后均有重要意義。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2013年6月—2014年12月就診于中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合心內(nèi)科的門診及住院病人，經(jīng)冠狀動脈造影或冠狀動脈CT血管造影(CTA)證實的80例冠心病病人(冠心病組)，男42例，女38例；年齡41歲～78歲(66.32歲±8.01歲)；病程1個月至15年；參照1974年美國紐約心臟病協(xié)會心功能分級標準評定心功能為Ⅰ級；合并有糖尿病47例，高血壓病61例，高脂血癥70例，腦卒中22例。63例心肌梗死后心力衰竭(心功能Ⅱ級～Ⅳ級)病人(心肌梗死后心衰組)，男34例，女29例，年齡45歲～80歲(67.07歲±7.98歲)；病程2周至17年，合并有糖尿病33例，高血壓病42例，高脂血癥50例，腦卒中12例。兩組性別、年齡、病程、合并疾病無統(tǒng)計學(xué)意義。對照組選取中日友好醫(yī)院門診及病房無冠心病、心肌梗死病史、心力衰竭病史病人20例。

1.2診斷標準

1.2.1冠心病診斷標準參考2007 年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會、中華心血管病雜志編輯委員會公布的《慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南》、《不穩(wěn)定型心絞痛和非ST 段抬高型心肌梗死診斷與治療指南》和美國心臟病協(xié)會/心臟病學(xué)院2007 年發(fā)布的《ST段抬高型心肌梗死的治療指南》。

1.2.2慢性心力衰竭診斷標準參照我國2014年《慢性心衰診斷治療指南》、1971年Framingham心衰診斷標準及1974年美國紐約心臟病協(xié)會心功能分級標準制定。

1.2.3FMD的測量及診斷標準采用肱動脈血流介導(dǎo)的血管內(nèi)皮舒張功能的超聲檢測指南[2]，應(yīng)用無創(chuàng)超聲技術(shù)檢測病人血管內(nèi)皮功能。以內(nèi)徑擴張幅度的百分比[(最大擴張直徑-安靜時直徑)/安靜時血管徑×100%]作為FMD值，用以評價血管在受到缺血缺氧情況下擴張的能力。

1.2.4中醫(yī)診斷標準參照中華中醫(yī)藥學(xué)會制定的《中醫(yī)內(nèi)科常見病治療指南》及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》進行中醫(yī)診斷。制定我科特色分型標準如下，胸痹(冠心病)中醫(yī)辨證分型：①氣虛血瘀；②氣陽不足，心血瘀阻；③氣陰兩虛、心血瘀阻；④痰瘀互阻；⑤氣滯血瘀；⑥寒凝血瘀。心衰病(心功能不全)中醫(yī)辨證分型：①心氣下陷，瘀血阻滯；②氣陰兩虛，瘀水互結(jié)；③心腎陽虛水氣凌心；④痰濁壅肺。

1.3納入標準有明確的心肌梗死病史，或冠狀動脈造影或螺旋CT證實冠脈狹窄≥50%，或急性冠脈綜合征(ACS)治療后[經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(PCI)或藥物干預(yù)]病情穩(wěn)定≥1個月者；年齡18歲～80歲；簽署知情同意書者。

1.4排除標準服用已知可明顯改變內(nèi)皮功能的血管活性藥物；合并其他心臟疾病或重度心肺功能不全者；高血壓控制不良者(收縮壓≥160 mmHg，或舒張壓≥100 mmHg)；合并急性腦血管病者；合并肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病、精神病、重度神經(jīng)官能癥者；合并惡性心律失常(陣發(fā)性室速)近期反復(fù)發(fā)作者；妊娠、計劃妊娠或哺乳期婦女；近4周內(nèi)做過頭顱及胸腹部大手術(shù)及有出血傾向者；近1個月內(nèi)參加其他臨床試驗者；過敏體質(zhì)或?qū)υ囼炈幬镆阎煞诌^敏者。

1.5研究方法臨床調(diào)查表包括以下幾方面：①一般情況，姓名、性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、心率、性格、工作性質(zhì)、飲食偏嗜、家族史、既往史、煙酒史、運動量、生活習(xí)慣等；②檢測項目，F(xiàn)MD、同型半胱氨酸(tHcy)、血脂、糖化血紅蛋白(HbA1c)、超氧化物歧化酶(SOD)等；③中醫(yī)辨證分型，癥狀、舌象、脈象等。采用臨床調(diào)查問卷收集病例資料，血管內(nèi)皮舒張功能由我科專業(yè)技術(shù)人員采用日本UNEX公司提供的超聲檢測儀測定，其他生化指標于中日友好醫(yī)院檢驗科檢測。

2　結(jié)　果

2.1各組血管內(nèi)皮功能比較與冠心病組相比較，心肌梗死后心衰組FMD值明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且隨著心功能不全加重FMD值有進一步下降趨勢。詳見表1。

表1　各組FMD比較(±s)　 %

2.2Spearman相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)性分析，F(xiàn)MD值與SOD、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)呈正相關(guān)(P<0.05)，與年齡、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、tHcy、HbA1c均呈負相關(guān)(P<0.05)。詳見表2。

表2　FMD與SOD、HDL-C、年齡、LDL-C、tHcy、HbA1c的相關(guān)性

2.3各中醫(yī)證型與FMD關(guān)系與對照組比較，冠心病組痰瘀互阻型FMD值明顯降低(P<0.05)；在心肌梗死后心衰組心氣下陷、瘀血阻滯型FMD值明顯降低(P<0.01)。詳見表3、表4。

表4　心衰各中醫(yī)證型FMD值的變化(±s)　%

3　討　論

血管內(nèi)皮是一層覆蓋在血管內(nèi)表面的單層細胞，作為屏障可以防止白細胞黏附和聚集以及控制滲出等。內(nèi)皮功能障礙是動脈粥樣硬化的始動環(huán)節(jié)，與冠狀動脈疾病、外周動脈疾病、心力衰竭、高血壓、高脂血癥等均有關(guān)[3]。采用血流介導(dǎo)的FMD檢測可早期預(yù)警動脈硬化病變，彌補傳統(tǒng)高危因素對臨床診斷、預(yù)測作用的局限性。

研究表明：冠心病危險因素包括年齡、糖尿病、家族史、吸煙、高血壓、BMI和總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇，發(fā)現(xiàn)FMD與年齡和BMI呈負相關(guān)，逐步多元分析發(fā)現(xiàn)糖尿病和年齡與內(nèi)皮功能異常有關(guān)[4]。針對45歲以下的人群研究也發(fā)現(xiàn)，可以應(yīng)用FMD聯(lián)合冠心病家族史和糖尿病來篩選冠心病高危病人[5]。也有報道顯示：冠心病病人較健康人群，血管內(nèi)皮功能顯著低下，且與冠狀動脈病變嚴重程度呈負相關(guān)[6-7]。

本研究探討內(nèi)皮功能障礙與心血管疾病的風(fēng)險因素以及心功能嚴重程度的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)冠心病心肌梗死后心衰病人(心功能Ⅱ級～Ⅳ級)較冠心病(心功能Ⅰ級)病人血管內(nèi)皮功能損傷的程度嚴重，且隨著心功能不全加重，血管內(nèi)皮功能障礙進一步加重。監(jiān)測血管內(nèi)皮功能亦可側(cè)面反映心功能的改善程度，評估治療效果。對冠心病危險因素相關(guān)性的研究發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)皮功能程度與年齡、氧化應(yīng)激、血脂、同型半胱氨酸、血糖水平等有關(guān)，F(xiàn)MD值與SOD、HDL-C呈正相關(guān)，與年齡、LDL-C、tHcy、HbA1c均呈負相關(guān)。提示高密度脂蛋白膽固醇水平對血管內(nèi)皮具有保護作用，而年齡、低密度脂蛋白膽固醇升高、高同型半胱氨酸血癥以及高血糖則加重血管內(nèi)皮損傷，早期干預(yù)以上危險因素可能改善血管內(nèi)皮功能。

冠心病介入治療、搭橋手術(shù)可以開通冠狀動脈，屬于中醫(yī)學(xué)“祛邪”治法，具有活血破瘀之功效，但冠心病術(shù)后病人則以本虛為主，加之手術(shù)的“破血”作用，易耗傷正氣，故本虛癥狀較前還可能加重，正氣不足，邪必所湊，氣血不能調(diào)和，瘀血、痰濁內(nèi)生，再次郁阻脈絡(luò)，發(fā)為胸痛；進一步心的氣血陰陽受損，臟腑功能失調(diào)，血脈運行受阻，水濕瘀血內(nèi)停而發(fā)為心衰。中醫(yī)證型分布研究發(fā)現(xiàn)：冠心病病人中痰瘀互阻型血管內(nèi)皮功能障礙較重；心肌梗死后心衰病人中，心氣下陷、瘀血阻滯型血管內(nèi)皮功能障礙較重。這提示在臨床上應(yīng)重視痰瘀互阻型或心氣下陷、瘀血阻滯型病人，早期進行FMD的監(jiān)測，早期加強血管內(nèi)皮保護的治療，以降低心血管事件的發(fā)生風(fēng)險。臨床上報道中藥提取物[8]、湯劑[9]、中成藥[10]等不同形式的中醫(yī)藥療法在防治內(nèi)皮功能紊亂方面均有一定療效，可以緩解臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。這些均提示應(yīng)進一步探索中醫(yī)藥在保護血管內(nèi)皮功能的療效和機制。

[1]黃金鳳.超聲評價血管內(nèi)皮功能與冠心病的相關(guān)研究[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2014(1)：46-47.

[2]Corretti MC，Anderson TJ，Benjamin EJ，et al.Guidelines for the ultrasound assessment of endothelial-dependent flow-mediated vasodilation of the brachial artery：a report of the International Brachial Artery Reactivity Task Force[J].J Am Coll Cardiol，2002，39(2)：257-265.

[3]Alley H，Owens CD，Gasper WJ，et al.Ultrasound assessment of endothelial-dependent flow-mediated vasodilation of the brachial artery in clinical research[J].J Vis Exp，2014(92)：e52070.

[4]Kirma C，Akcakoyun M，Esen AM，et al.Relationship between endothelial function and coronary risk factors in patients with stable coronary artery disease[J].Circ J，2007，71(5)：698-702.

[5]Kazmierski M，Michalewska-Wludarczyk A，Krzych LJ，et al.Diagnostic value of flow mediated dilatation measurement for coronary artery lesions in men under 45 years of age[J].Cardiol J，2010，17(3)：288-292.

[6]王雪，談紅，李曉燕，等.冠心病患者冠狀動脈病變嚴重程度與內(nèi)皮祖細胞及血管內(nèi)皮功能的相關(guān)性分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2014(1)：14-18.

[7]Kurtoglu GH，Catakoglu AB，Yildirimturk O，et al.Relationship between endothelial dysfunction and cardiovascular risk factors and the extent and severity of coronary artery disease[J].Turk Kardiyol Dern Ars，2014，42(5)：435-443.

[8]王峰，王植榮，陳建業(yè)，等.水蛭提取物對冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者血管內(nèi)皮功能的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2013，11(10)：1188-1189.

[9]覃裕旺，盧健棋，朱智德，等.養(yǎng)心通脈方對冠心病患者血管內(nèi)皮功能的改善作用[J].疑難病雜志，2014(1)：8-9；24.

[10]丁美琳，陳龍.通心絡(luò)治療對冠心病病人血管內(nèi)皮功能和小動脈彈性的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2013 (21)：3336-3337.

(本文編輯郭懷印)

Correlation between Vascular Endothelial Dysfunction and TCM Syndromes in Patients with Coronary Heart Disease and Heart Failure after Myocardial Infarction

Li Lin，Wang Yan，Su Lin，Huang Li

China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China Corresponding Author：Huang Li

ObjectiveTo analyse the correlation between vascular endothelial dysfunction and traditional Chinese medicine(TCM) syndrome types in patients with coronary heart disease (CHD) and in which there were heart failure after myocardial infarction by clinical investigation.MethodsWe recruited 80 patients with CHD(heart function Ⅰ level)，63 patients with heart failure after myocardial infarction (heart function Ⅱ to Ⅳ level).The age，sex，heart rate，blood pressure，vascular endothelial dependent diastolic function (FMD)，homocysteine (tHcy)，blood lipid，glycated hemoglobin (HbA1c)，superoxide dismutase (SOD) and TCM syndrome types were analyzed by SPSS 20.0 statistical software.The vascular endothelial dysfunction was compared between two groups.ResultsCompared with patients with CHD(heart function Ⅰ level)，F(xiàn)MD value decreased obviously in heart failure after myocardial infarction (heart function Ⅱ to Ⅳ level) patients，and there was significant statistical significance (P<0.05).With the cardiac insufficiency，F(xiàn)MD value had further downward trend.FMD value was positively correlated with SOD，HDL-C，and negatively correlated with age，LDL-C，tHcy，HbA1c.Comparison of TCM syndrome type distribution found in coronary heart disease group，phlegm and blood stasis transresistancetype FMD value decreased significantly (P<0.05).In patients with heart failure after myocardial infarction，F(xiàn)MD value significantly decreased in patients with qi deficiency and blood stasis syndrome type(P<0.05).ConclusionThe extent of the damage of vascular endothelial function in patients with heart failure after myocardial infarction (heart function Ⅱ to Ⅳ level) is the most serious，and aggravates vascular endothelial dysfunction with cardiac insufficiency further.The study find that the endothelial function degree is correlated with risk factors of CHD and，for oxidative stress，age，blood lipids，homocysteine，blood glucose level and so on.TCM syndrome type distribution study shows that the endothelial dysfunction is heavier in patients with CHD and phlegm and blood stasis transresistance type.In patients with heart failure after myocardial infarction，the endothelial dysfunction with qi deficiency and blood stasis syndrome type is more serious.

coronary heart disease；heart failure；myocardial infarction；vascular endothelial function；traditional Chinese medicine syndrome types

1.中日友好醫(yī)院(北京 100029)；2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院；3.山東省煙臺市中醫(yī)醫(yī)院

黃力，E-mail：lihstrong@163.com

R541.6R256.2

Adoi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．14．001

1672-1349(2016)14-1569-04

2015-10-12)