黃曉東，王元杰，鄭奇輝（.蘭州市第三人民醫(yī)院，甘肅 蘭州730050；.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州730000）

電視胸腔鏡手術(shù)前后心理狀況調(diào)查以及干預(yù)療效的評(píng)價(jià)

黃曉東1，王元杰1，鄭奇輝2
（1.蘭州市第三人民醫(yī)院，甘肅 蘭州730050；2.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州730000）

通過(guò)對(duì)比研究心理干預(yù)和抗焦慮藥物治療效果，探討心理治療在電視胸腔鏡手術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用價(jià)值。將90例手術(shù)患者隨機(jī)分為對(duì)照組、心理治療組、藥物治療組，對(duì)照組患者常規(guī)訪視和準(zhǔn)備，心理干預(yù)組在常規(guī)訪視和準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上進(jìn)行心理干預(yù)，藥物治療組在常規(guī)訪視和準(zhǔn)備的同時(shí)，圍術(shù)期給與坦度螺酮藥物治療。用飛利浦MP40多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)記錄，使用焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）分別評(píng)測(cè)三組患者手術(shù)前、手術(shù)后的焦慮和抑郁程度評(píng)分；使用放射免疫法測(cè)量血清皮質(zhì)醇和IL-6濃度；結(jié)合國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀分析預(yù)評(píng)價(jià)。與對(duì)照組相比，心理治療組及藥物治療組患者血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果、焦慮自評(píng)量表（SAS）抑郁自評(píng)量表（SDS）總評(píng)分、血清皮質(zhì)醇濃度以及IL-6濃度明顯低于對(duì)照組（P＜001）。心理干預(yù)在電視胸腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用使可行的，值得推廣應(yīng)用。

心理干預(yù)；坦度螺酮；血清皮質(zhì)醇；IL-6濃度；焦慮自評(píng)量表（SAS）抑郁自評(píng)量表（SDS）

傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式將人體看成一架機(jī)器，醫(yī)生對(duì)病人的診療是對(duì)機(jī)器的維修，重視軀體的因素，忽視行為和心理過(guò)程對(duì)健康的作用。1980年以來(lái)，我國(guó)醫(yī)學(xué)模式也開(kāi)始從傳統(tǒng)的生理醫(yī)學(xué)模式向新型的生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，心理學(xué)知識(shí)在臨床麻醉中的應(yīng)用越來(lái)越受到廣大臨床醫(yī)生的重視，各種心理行為技術(shù)也在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用［1］。選取90例擬行電視胸腔鏡下手術(shù)患者，對(duì)照組患者常規(guī)訪視和準(zhǔn)備，心理干預(yù)組在常規(guī)訪視和準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上進(jìn)行心理干預(yù)，藥物治療組在常規(guī)訪視和準(zhǔn)備的同時(shí)，圍術(shù)期給與坦度螺酮藥物治療，對(duì)比三組患者手術(shù)前、手術(shù)后血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果、焦慮和抑郁程度評(píng)分、血清皮質(zhì)醇和IL-6濃度，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

實(shí)驗(yàn)對(duì)象：隨機(jī)選擇（2014年9月至2015年9月）在蘭州大學(xué)第二醫(yī)院擬行電視胸腔鏡下手術(shù)患者102例，年齡12～45歲，術(shù)前身體狀況均為ASA分級(jí)為I-II級(jí)，全部患者均行全身麻醉，雙腔氣管插管，術(shù)后均進(jìn)行硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCA）。所有患者的麻醉均由本研究的第一作者（受過(guò)SAS和SDS評(píng)分的專業(yè)訓(xùn)練）來(lái)完成，所有患者的手術(shù)均由同一胸外科醫(yī)師來(lái)完成，麻醉和手術(shù)均成功實(shí)施。經(jīng)過(guò)患者同意后，參與該實(shí)驗(yàn)者90例。隨機(jī)分為對(duì)照組、心理治療組、藥物治療組：男14例，女16例；年齡15～45歲，中位年齡（31.33±3.98）。心理治療組：男18例，女12例；年齡13～44歲；中位年齡（30.89± 3.72）。藥物治療組：男17例，女13例；年齡12～43歲；中位年齡（29.96±3.81）。三組患者一般資料上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者無(wú)合并肝腎功能不全疾病，無(wú)合并精神疾病，所有患者對(duì)試驗(yàn)知情且同意，符合試驗(yàn)要求。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）年齡12-45歲；（2）無(wú)血液性和外周神經(jīng)性疾病，無(wú)合并精神疾病，；（3）愿意接受手術(shù)治療；（4）心、肺、肝、腎及胃腸功能均正常；（5）胸部無(wú)手術(shù)外傷史；（6）無(wú)結(jié)核、肺癌和肺炎等病灶。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）年齡＜12歲和年齡＞45歲；（2）有嚴(yán)重的心、肝、腎及胃腸等功能異常；（3）有嚴(yán)重的精神障礙；（4）有嚴(yán)重的全身感染性疾?。唬?）有血液性和外周神經(jīng)性疾?。唬?）不愿意接受手術(shù)治療者。

1.4實(shí)驗(yàn)方法

符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者入院后，征求患者同意后簽定研究知情同意書(shū)。使用隨機(jī)數(shù)字表，完全隨機(jī)法將患者隨機(jī)分為3組，每組30例。

對(duì)照組（C組）：進(jìn)行常規(guī)訪視和準(zhǔn)備。

心理干預(yù)組（P組）：在常規(guī)訪視和準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上（心理支持療法、認(rèn)知療法、音樂(lè)療法和放松療法）；

藥物治療組（D組）：常規(guī)訪視和準(zhǔn)備，圍術(shù)期坦度螺酮藥物治療（術(shù)前1d-術(shù)后5d，坦度螺酮早晚各5mg，口服）。

1.5評(píng)價(jià)方法

（1）用飛利浦MP40多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)記錄患者入院術(shù)后第一天（D1），第二天（D2），第五天（D5）的收縮壓（SP）、舒張壓（DP）、心率（HR）；

（2）焦慮和抑郁程度評(píng)分：使用焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）分別評(píng)測(cè)手術(shù)前、術(shù)后的焦慮和抑郁程度評(píng)分；

（3）各時(shí)間點(diǎn)所有患者均抽取靜脈血2m1，離心取上層血清置于20℃冰箱內(nèi)，使用放射免疫法測(cè)量血清皮質(zhì)醇和IL-6濃度。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

分析結(jié)果見(jiàn)表1～4。D5各組間比較收縮壓、舒張壓的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，p＞0.05。

表1　術(shù)后D1、D2、D5天血壓水平的比較

表2　術(shù)前、術(shù)后患者焦慮和抑郁情況

表3　術(shù)后D1、D2、D5天血清皮質(zhì)醇的比較

注：術(shù)前后D1、D2各組間收縮壓、舒張壓比較的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，p＜0.05；

D5各組間比較收縮壓、舒張壓的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，p＞0.05

表4　術(shù)后D1、D2、D5天IL-6的比較

D5各組間比較收縮壓、舒張壓的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，p＞0.05。

2.1三組患者術(shù)后血壓監(jiān)測(cè)情況對(duì)比

術(shù)后第一天、第二天三組的血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），藥物治療組和心理干預(yù)組術(shù)后血壓均比對(duì)照組患者血壓控制平穩(wěn)。術(shù)后第五天，三組患者血壓控制均可，三組間血壓比較差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2三組患者術(shù)前、術(shù)后焦慮和抑郁評(píng)分對(duì)比

三組患者術(shù)后焦慮評(píng)分及抑郁評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。心理干預(yù)組患者焦慮、抑郁評(píng)分總分最低。對(duì)照組患者焦慮、抑郁評(píng)分總分最高。

2.3三組患者術(shù)后血清皮質(zhì)醇的比較

術(shù)后第一天、第二天三組的血清皮質(zhì)醇監(jiān)測(cè)結(jié)果間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），藥物治療組和心理干預(yù)組術(shù)后血清皮質(zhì)醇濃度均比對(duì)照組患者的皮質(zhì)醇濃度低。術(shù)后第五天，三組間血清皮質(zhì)醇濃度比較差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4三組患者術(shù)后血清IL-6的比較

術(shù)后第一天、第二天三組的血清IL-6監(jiān)測(cè)結(jié)果間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），藥物治療組和心理干預(yù)組術(shù)后血清IL-6濃度均比對(duì)照組患者的IL-6濃度低。術(shù)后第五天，三組間血清IL-6濃度比較差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3　討論

電視胸腔鏡手術(shù)是一項(xiàng)胸外科新技術(shù)［2］，目前在綜和型大醫(yī)院接受治療的患者比較多，安全性比較大，使用的范圍比較廣泛，使患者容易接受。但是通過(guò)臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)手術(shù)患者及家屬均會(huì)在手術(shù)前產(chǎn)生焦慮，抑郁等不良情緒［3］。而正是這些不良情緒的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的不良事件，例如躲避治療及術(shù)前檢查；不明原因的發(fā)火；甚者重度抑郁障礙者會(huì)有自殺想法，喪失對(duì)抗病魔的信心，不能積極的配合治療，影響治療效果。這些均會(huì)給治療帶來(lái)更多的負(fù)面影響，給醫(yī)護(hù)人員的救治過(guò)程增添更多的困難，同時(shí)也會(huì)給家屬制造不必要的麻煩，也會(huì)發(fā)生醫(yī)療糾紛。

心理干預(yù)［4］是指在心理學(xué)理論指導(dǎo)下有計(jì)劃、按步驟地對(duì)一定對(duì)象的心理活動(dòng)、個(gè)性特征或心理問(wèn)題施加影響，使之發(fā)生朝向預(yù)期目標(biāo)變化的過(guò)程。常用手段［5，6］有心理治療、心理咨詢、心理康復(fù)、心理危機(jī)干預(yù)等。隨著社會(huì)的進(jìn)步以及人民生活水平的提供，心理干預(yù)已經(jīng)應(yīng)用于社會(huì)各個(gè)領(lǐng)域以及臨床醫(yī)學(xué)的各個(gè)方面并且取得了較好的效果。本研究中多采用健康促進(jìn)、預(yù)防性干預(yù)、心理咨詢等手段。通過(guò)監(jiān)測(cè)患者血壓、血清皮質(zhì)醇、IL-6這些基本指標(biāo)，同時(shí)進(jìn)行焦慮、抑郁量表評(píng)分，在麻醉醫(yī)師和心理醫(yī)師共同協(xié)作下，在給與患者基礎(chǔ)疾病治療的同時(shí)，關(guān)注患者情緒，并適時(shí)的給與心理干預(yù)，更好的幫助患者緩解術(shù)前術(shù)后不良情緒，利于基礎(chǔ)疾病的治療與康復(fù)。

皮質(zhì)醇是由機(jī)體下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)神經(jīng)軸系（HPA）的調(diào)節(jié)控制下分泌，受到生物節(jié)律性、體液性及神經(jīng)的調(diào)控，在神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)系統(tǒng)中發(fā)揮重要作用［7］。研究顯示，血漿皮質(zhì)醇是影響患者焦慮，抑郁等不良情緒的重要內(nèi)分泌激素，當(dāng)HPA軸的活性過(guò)渡，可以出現(xiàn)促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的降低以及血漿皮質(zhì)醇的增高，而這些改變與抑郁情緒密切相關(guān)［8］。從我們的研究結(jié)果來(lái)看，在心理治療組，術(shù)后的血壓、焦慮、抑郁評(píng)分和血清皮質(zhì)醇均優(yōu)于其他兩組，我們考慮通過(guò)心理治療可以使患者術(shù)前術(shù)后的情緒均相對(duì)平穩(wěn)，血清皮質(zhì)醇處于相對(duì)穩(wěn)定的水平，所以可以明顯減低患者的焦慮和抑郁，進(jìn)而對(duì)維持患者術(shù)后血壓產(chǎn)生良性循環(huán)。

電視胸腔鏡手術(shù)前后給與心理干預(yù)或給與坦度螺酮藥物治療可以使患者在手術(shù)前后及手術(shù)中保持平穩(wěn)的心理狀態(tài)，解除患者后顧之憂，思想壓力，緩解焦慮情緒；術(shù)中麻醉藥物使用劑量明顯減少；麻醉蘇醒過(guò)程縮短，傷口愈合良好；患者住院時(shí)間明顯縮短，為患者減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為醫(yī)院提高了病床使用率，也創(chuàng)造了社會(huì)效益。

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