朱建光　王亞麗　李文林　陳滌平（.河南中醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450008；.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 0003）

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產(chǎn)后腹痛古今名醫(yī)經(jīng)典案例用藥特色對比分析*

朱建光1王亞麗2△李文林2陳滌平2
（1.河南中醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450008；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 200023）

目的 探求產(chǎn)后腹痛古今病案中的病機與用藥特色，為中醫(yī)治療產(chǎn)后腹痛提供臨床指導(dǎo)。方法 收集唐宋以來270份古今病案，分古代與近現(xiàn)代兩個時段對病機分布與方藥構(gòu)成進行分析。結(jié)果 古代產(chǎn)后腹痛以瘀血內(nèi)阻證（60.74%）與氣血兩虛證（26.67%）為主；近現(xiàn)代證型相對分散，在瘀血內(nèi)阻證（32.59%）、氣血兩虛證（29.63%）之外，尚有寒凝血脈證（20.00%）、肝郁氣滯證（14.81%）等。方藥構(gòu)成上，古代以小復(fù)方為主，現(xiàn)代則以大復(fù)方為多。用藥特色上，古今病案與瘀血內(nèi)阻證相關(guān)的方藥都以生化湯合失笑散為主，氣血兩虛與寒凝血脈證均以四物湯為主，但各證型在加減用藥上顯示出較大的差異，尤其對肝郁氣滯證的治療，古代以理氣健脾藥為主，近現(xiàn)代則以活血行氣止痛為主藥。結(jié)論 古今名醫(yī)病案對產(chǎn)后腹痛都從虛、瘀、寒、滯等角度予以治療，但鑒于時代差異，古今證型分布及遣方用藥同中有異，提示產(chǎn)后腹痛的臨床治療應(yīng)結(jié)合證型特點辨證選藥。

產(chǎn)后腹痛名醫(yī)病案方藥對比分析

【Abstract】Objective：To analysis the difference between the clinical cases of ancient and modern famous Chinese physicians in the treatment of abdominal pain after abortion in order to guide clinical practices.Methods：270 cases of this kind of treatment were collected from Tang Dynasty up to now；mechanism and drug disciplines in both ancient times and modern times were systemized with statistics and computer technology.Results：Promoting blood circulation and removing stasis was the most syndrome element；the second was regulating Qi and blood in ancient times.Besides，Qi stagnation and cold coagulation were commonly seen in modern times.In prescriptions，Shenghua decoction and Shixiao decoction for dispersing blood stasis，Siwutang for regulating Qi，blood，and cold was used most in both ancient and modern times.As for Qi stagnation，replenishing Qi-invigorating spleen was different from regulating Qi-flowing for relieving pain in ancient and modern times.Conclusion：Deficiency，stasis，coagulation and stagnation were the same syndrome elements in ancient and modern times，but the prescription used in clinical treatment is changing with time.

【Key words】Abdominal pain after abortion；Clinical cases study；Prescription and medicine；Ancient and modern contrast

生產(chǎn)之后出現(xiàn)腹痛是正常的生理現(xiàn)象，但若腹痛持續(xù)超過1周，影響到產(chǎn)婦的產(chǎn)后恢復(fù)以及乳汁的正常分泌，應(yīng)給予及時有效的治療?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，產(chǎn)后腹痛的病因與分娩過程中精神緊張，分娩后缺乏運動、受涼等因素有關(guān)［1］，治療多以安慰或解痙鎮(zhèn)痛為主，考慮到哺乳因素，大部分化學(xué)藥物并不為產(chǎn)婦接受。中醫(yī)在產(chǎn)后腹痛的診療方面積累了大量的經(jīng)驗，除針灸、推拿、艾灸、點穴等方法之外，歷代臨床也積累了大量方藥。張仲景的《金匱要略》開創(chuàng)了婦人病辨證論治的先河，在《婦人產(chǎn)后病脈證治》中詳盡記載了6個產(chǎn)后腹痛的證型，分別為：血虛里寒、氣血郁滯、瘀血內(nèi)阻、瘀血內(nèi)阻兼陽明里實、血凝中虛、水血俱結(jié)［2］。雖然《金匱要略》中只有6個證型，但是已涵蓋了產(chǎn)后腹痛的寒熱虛實，故在后世的關(guān)于產(chǎn)后腹痛的論治中也大都依照此證型進行的辨證論治［3］。然由于時間跨度大，方藥分散，關(guān)于產(chǎn)后腹痛的臨床應(yīng)用規(guī)律一直缺乏系統(tǒng)的整理與分析?；诖?，本文對唐代以來醫(yī)籍中產(chǎn)后腹痛相關(guān)的病案與近現(xiàn)代名醫(yī)治療產(chǎn)后腹痛的經(jīng)典病案進行了系統(tǒng)地對比分析，在進行產(chǎn)后腹痛中藥的統(tǒng)計分析中，將產(chǎn)后腹痛證型分為瘀血內(nèi)阻證、氣血兩虛證，寒凝血脈證、肝郁氣滯證，以期為現(xiàn)代臨床應(yīng)用提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1資料來源古代名醫(yī)數(shù)據(jù)主要采自唐·昝殷的《經(jīng)效產(chǎn)寶》、宋·齊仲甫的《婦科百問》、宋·陳自明的《婦人大全良方》、明·萬全的《萬氏婦人科》、明·武之望的《濟陰綱目》、明·傅山的《傅青主女科》以及清·何松庵、浦天球的《女科正宗》等20本專著；近代名醫(yī)以上?？萍汲霭嫔绲摹吨袊嗅t(yī)病案數(shù)據(jù)庫》中佘蔚南、龐泮池、曹穎甫、周小農(nóng)、汪逢春、張仲華、馬培之、蔡小蓀、朱南孫、王旭高等18位名老中醫(yī)醫(yī)案為主，現(xiàn)代名醫(yī)則以中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方等數(shù)據(jù)庫建庫至今所收錄中明確指明為全國不同批次中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師診治產(chǎn)后腹痛的病案信息為主。每則病案中含有患者主要癥狀、病因病機、中醫(yī)診斷與方劑信息。

1.2選擇標準1）納入標準。明確記載為產(chǎn)后腹痛的病例，并且具有明確的方劑及具體藥物記載的案例；沒有記載在產(chǎn)后腹痛章節(jié)中，但是明確為產(chǎn)后腹痛疾病并且具有明確的方劑及藥物的病例。古籍文獻主要根據(jù)《中醫(yī)婦科學(xué)》中對相關(guān)癥狀的描述?！吨袊嗅t(yī)病案數(shù)據(jù)庫》中的相關(guān)數(shù)據(jù)則選擇明確診斷為產(chǎn)后腹痛的病例。中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫中記載的相關(guān)文獻選擇明確為產(chǎn)后腹痛的文獻。初診及復(fù)診方劑出入較大的單獨計次，否則只取初診方劑。2）排除標準；缺少患者癥狀或診斷名稱，或方劑的方藥組成無法獲取的病案。

1.3信息規(guī)范主要針對中藥名稱不統(tǒng)一的原因，從別名、錯別字、省略詞這3個角度對中藥名稱進行規(guī)范，從《中華人民共和國藥典》［4］《中藥大辭典》［5］《中華本草》［6］《中藥學(xué)》［7］中選用中藥名稱作為規(guī)范后的中藥正名，如生地正名為生地黃。對于一種藥材用不同的炮制方法，結(jié)合臨床，若其藥效明顯不同，如大黃及大黃炭，生地黃及熟地黃，當作不同藥物使用。反之，則視為同一中藥。對于各醫(yī)案中約定俗成的方劑，如失笑散，若是在湯劑中，則還原為所含中藥，如失笑散正名為蒲黃、五靈脂。若醫(yī)案中所含中藥產(chǎn)地不同，視為同一味藥，如川牛膝、懷牛膝正名為牛膝。

1.4方法選用頻次統(tǒng)計為主的對比分析方法。

2　結(jié)　果

2.1藥味頻次統(tǒng)計共收錄病案270例，其中，近現(xiàn)代與古代病案各135例。藥味的頻次統(tǒng)計結(jié)果表明：近現(xiàn)代共涉及藥物284味，總使用頻次2780次，其中使用頻率大于等于10次的中藥共有35味；古代醫(yī)案共有藥物141味，總使用頻率為754次，其中使用頻率大于等于10次的中藥共有18味（見表1）。對比發(fā)現(xiàn)，兩者對比藥味相差1倍，頻率相差3倍之多。古今相同的中藥共14味，分別是：當歸、川芎、芍藥、甘草、生姜、桃仁、蒲黃、延胡索、熟地黃、五靈脂、赤芍、肉桂、陳皮、茯苓。

2.2證型分布的統(tǒng)計分析結(jié)果表明，瘀血內(nèi)阻病機在近現(xiàn)代病案中共有44例，占全部病案的32.59%，古代病案中有82例，占60.74%；寒凝血脈證病案近現(xiàn)代有27例，占20.00%，古代有8方，占5.93%；肝郁氣滯證病案近現(xiàn)代有20例，占14.81%，古代有7例，占5.19%。氣血兩虛證的病案近現(xiàn)代40例，占29.63%，古代有36例，占26.67%；此外，古代尚有營衛(wèi)失調(diào)、熱結(jié)大腸等證型，近現(xiàn)代還有典型的食積證型。

2.3古今證型的用藥差異結(jié)合上述證型分布，筆者又進一步對古今各證型的用藥差異進行了分析。1）瘀血內(nèi)阻證型中，近現(xiàn)代44例處方共使用藥物168味，頻次高于（含）5次的藥物有31個，古代病案共使用藥物94味，頻次高于（含）5次的有22個（見表2）。古今相同的藥味共14味，分別是：當歸、川芎、延胡索、桃仁、香附、五靈脂、蒲黃、甘草、紅花、沒藥、琥珀、肉桂、生地黃、赤芍。2）寒凝血脈證型中，近現(xiàn)代共使用藥物112味，頻次高于（含）5次的藥物有15味，古代使用藥物36味，頻次高于（含）5次的僅有2味，即與近現(xiàn)代相同的當歸與甘草（見表3）。3）氣血兩虛證型的對比顯示，近現(xiàn)代共使用藥物129味，古代共使用藥物71味，其中用藥頻次大于等于5次的藥物近現(xiàn)代有20味，古代有15味，古今相同藥物有當歸、川芎、熟地黃、黃芪、生姜、甘草、桃仁等7味（見表4）。4）對肝郁氣滯證型的方藥的分析結(jié)果表明，近現(xiàn)代醫(yī)案共使用藥物87味，其中頻次大于5的有14味，古代僅有1味（見表5）。

3　結(jié)論

中醫(yī)學(xué)源遠流長，歷代名醫(yī)的臨床經(jīng)驗、學(xué)術(shù)思想是在長期的理論積累與臨證實踐基礎(chǔ)上總結(jié)形成的專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)集體智慧的結(jié)晶，代表著中醫(yī)藥學(xué)術(shù)的最高水平，是中醫(yī)藥學(xué)創(chuàng)新發(fā)展的源泉［8］。

古今病案處方用藥與病機證型分布的異同點，顯示出古今名醫(yī)在產(chǎn)后腹痛的診治與用藥方面既有傳承的一致性，也反應(yīng)出由于時代變遷造成的差異性。其中典型的對比是，從方藥構(gòu)成的數(shù)量來看，古代以小復(fù)方為多，藥味多7～15味為主?！秱浼鼻Ы鹨健分芯砣援a(chǎn)后病方藥為重點，其中各種產(chǎn)后心腹痛方藥有21首，最少的用1味桂心，最多的用藥也不過12味，大多在5～10味，證型辨證明確，組方精煉，結(jié)構(gòu)清晰是古代組方的主要特點［9］。而現(xiàn)代則以10～30味藥物組成的大復(fù)方為多，在經(jīng)方基礎(chǔ)上加減的藥物范圍較廣，有的甚至已經(jīng)沖淡了經(jīng)方的藥物構(gòu)成。其出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因：社會條件和醫(yī)療診斷技術(shù)的不同，中藥品種和質(zhì)量的優(yōu)劣以及中藥的加工炮制技術(shù)的好壞均會影響中醫(yī)方劑處方的大小和具體的臨床療效［10］。

表1　古今總藥物對比表（≥10次）

表2　瘀血內(nèi)阻證型用藥對比表（≥5次）

在病機分布上，雖然古今都有瘀血內(nèi)阻、氣血兩虛、寒凝血脈、肝郁氣滯等證型分布，但在收集的古代病案中瘀血內(nèi)阻證占絕大多數(shù)，其次為氣血兩虛，與古人“新產(chǎn)雖極虛，以祛瘀為第一義”“產(chǎn)后宜大補氣血為主、余癥宜從未”的學(xué)術(shù)觀點一致［11］，而在近現(xiàn)代的中醫(yī)藥治療的整理之中發(fā)現(xiàn)，瘀血內(nèi)阻證、氣血虧虛也是現(xiàn)代產(chǎn)后腹痛常出現(xiàn)的證型，除此之外在現(xiàn)今的臨床中寒凝血脈、肝郁氣滯等多種證型較之古代更加常見，也就是說現(xiàn)代的產(chǎn)后腹痛之中實證的證型更加常見，所以在產(chǎn)后腹痛的辨證施治中不可只用“產(chǎn)后宜大補氣血為主”的理論以偏概全［12］。從證型的變化中也可反映出隨著時代發(fā)展和生活水平的改善，婦人產(chǎn)后腹痛的病因趨于復(fù)雜多變，近現(xiàn)代名醫(yī)則并不拘泥于古方古藥，反而善于把握病機之關(guān)鍵以審證求因、尋因治源。

在不同病機的方藥結(jié)構(gòu)上，對于瘀血內(nèi)阻證，古今均以活血化瘀、溫經(jīng)止痛的生化湯合散結(jié)止痛、活血化瘀的失笑散加減應(yīng)用。在此基礎(chǔ)上，古今都常加紅花、沒藥、琥珀、延胡索、香附以活血化瘀，加生地黃來清熱涼血，加肉桂以散寒止痛。不同之處在于，近現(xiàn)代用藥在活血化瘀基礎(chǔ)上，常偏重于理氣行氣之品，如陳皮、郁金、小茴香、元胡等以促進氣行血暢，從而使腹痛自止。如史懷春在應(yīng)用活血化瘀法治療產(chǎn)后腹痛時，在生化湯加失笑散的基礎(chǔ)方劑上加用元胡以行氣活血止痛［13］。古代則偏重于溫中散寒止痛之品，如干姜、肉桂、酒等，這些溫中藥物多辛溫，具有走竄之性，偏走臟腑而溫經(jīng)止痛。

表3　寒凝血脈證型用藥對比表（≥5次）

表4　氣血兩虛證型用藥對比表（≥5次）

表5　肝郁氣滯證型用藥對比表（≥5次）

在寒凝血脈證的用藥中，古今均以四物湯為主進行加減應(yīng)用。四物湯首載于唐·藺道人的《仙授理傷續(xù)斷秘方》，至宋代《太平惠民和劑局方》始將四物湯衍化成治療婦科疾患的專方，以補血活血調(diào)經(jīng)。此后歷代醫(yī)家對四物湯在治療婦科疾病的運用又多有闡述和發(fā)揮，其應(yīng)用越來越廣。方中四物相配伍，陰陽調(diào)和，溫經(jīng)養(yǎng)血，活血祛瘀，產(chǎn)后諸痛用之最宜，作為治療產(chǎn)后腹痛的基礎(chǔ)方［14］。在現(xiàn)代的加減應(yīng)用中偏用活血調(diào)經(jīng)、溫里驅(qū)寒之藥，如香附、益母草、炮姜、五靈脂等。寒性凝滯，溫里方使寒凝化解，血行方能祛除瘀血，故活血和溫里兩者不可少。古代偏重于助腎陽以行瘀的補骨脂、干姜等。張介賓之《大寶論》，趙養(yǎng)葵之《醫(yī)貫》，皆對陽氣有精辟之論述，然一身之陽氣實根舍于腎，以腎為水火之宅，腎中陰陽化合，方能構(gòu)成為有益于機體之少火。因此所謂溫陽，首先在溫補腎陽。在生理情況下陽氣是生命的動力，在病理情況下又為抗邪之活力［15］。古人對于陽氣的重視程度可想而知，故在治療產(chǎn)后腹痛中應(yīng)用溫養(yǎng)腎陽之品以溫里驅(qū)寒，助陽化氣，使得氣血得養(yǎng)則寒凝去、血脈行則腹痛自愈。

在氣血兩虛證的治療上，古今都以四物湯加黃芪為主另加發(fā)散風(fēng)寒之品，但近現(xiàn)代發(fā)散風(fēng)寒選藥運用的是溫通經(jīng)脈，助陽化氣的桂枝，古代則是散寒止痛的生姜、吳茱萸。除此之外，近現(xiàn)代還較多地應(yīng)用健脾藥如茯苓，陳皮、山藥等以補養(yǎng)氣血，促進脾胃運化以輸布水谷精微，并酌加活血化瘀止痛的丹參、延胡索、澤蘭等達到氣血和暢的目的；而古代在四物湯的基礎(chǔ)上多加用補虛藥如人參，白術(shù)等補養(yǎng)氣血，調(diào)補氣血沖任。傅青主治療婦科痛癥中尤其重視氣血沖任，強調(diào)氣血互生、順氣和血、調(diào)理沖任，充分的體現(xiàn)了此點［16］。

在肝郁氣滯證型的治療中，從醫(yī)案的多寡中可看出在肝郁氣滯證型在近現(xiàn)代的發(fā)病率遠遠高于古代，一方面說明了現(xiàn)代人們更加重視產(chǎn)婦的心理健康，同時也反應(yīng)出現(xiàn)代生活節(jié)奏和壓力已經(jīng)影響到人們身體和心理健康，根據(jù)現(xiàn)代臨床報道，產(chǎn)后抑郁的發(fā)病率非常高，在國外報道中發(fā)病率為3.5%～33%，國內(nèi)為3.8%～16.7%［17］。然而近現(xiàn)代與古代的治療思想完全不同，近現(xiàn)代以行氣止痛藥如香附、延胡索等加活血調(diào)經(jīng)止痛藥如五靈脂、沒藥、牛膝等的運用為主；古代則用陳皮、厚樸等理氣藥加茯苓、澤瀉等健脾利水滲濕藥。

綜上，產(chǎn)后腹痛作為婦科臨床常見的病證，自古以來，雖都有瘀、虛、寒、滯病機，但該病的證型與理法方藥都顯示出與歷史發(fā)展相關(guān)的差異性，而從病案入手分析古今名醫(yī)處方用藥中體現(xiàn)的思路差異，可為現(xiàn)代臨床更好地繼承名醫(yī)經(jīng)驗、有效治療產(chǎn)后腹痛提供借鑒與參考。

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Study on Syndrome Differentiation and Treatment Rules of Abdominal Pain after Abortion Based on Data Analysis of Ancient and Modern Medical Records

ZHU Jianguang，WANG Yali，LI Wenlin，et al. Henan College of Traditional Chinese Medicine，Henan，Zhengzhou 450008，China.

·實驗報告·

R249

A

1004-745X（2016）05-0784-05

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.05.010

國家中醫(yī)藥管理局與南京中醫(yī)藥大學(xué)省局共建項目（SJGJ030）
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（電子郵箱：1054848724@qq.com）

2015-12-21）