李鵬　鐘進(jìn)　劉筠

臨床探究與評(píng)析

不典型肛管直腸惡性黑色素瘤診斷并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李鵬鐘進(jìn)劉筠

目的探討不典型肛管直腸惡性黑色素瘤的MRI表現(xiàn)、病理特征及鑒別診斷。方法回顧性分析1例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的肛管直腸惡性黑色素瘤病人的MRI表現(xiàn)及病理資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果MRI顯示肛管直腸交界區(qū)一T1等信號(hào)、T2稍高信號(hào)影，較為均質(zhì)，呈橢圓形，大小約3.3 cm×4.2 cm×4.3 cm，直腸系膜及系膜筋膜外亦可見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)及腫物，大者3.2 cm×2.5 cm×3.8 cm。術(shù)中觀察顯示腫物呈實(shí)性，邊界清，表面光滑。病理診斷：惡性黑色素瘤。免疫組化顯示HMB45（+）、Melan-A（+），提示惡性黑色素瘤。結(jié)論不典型肛管直腸惡性黑色素瘤罕見(jiàn)，臨床及影像表現(xiàn)通常無(wú)特異性，確切診斷需依靠病理學(xué)與免疫組織化學(xué)檢查。

黑色素瘤；肛直區(qū)；磁共振成像

DOI：10.19300/j.2016.L4232

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the MR findings and pathological features，differential diagnosis of atypical anorectal malignant melanoma.MethodsA case of anorectal malignant melanoma proved by histology was retrospectively analysed，and related literatures were reviewed.ResultsMRI scan revealed a round-like solid mass in the anorectal junction area which showed slightly long T1and long T2signal intensity，well-defined and relatively homogenous.The size of the mass was about 3.3 cm×4.2 cm×4.3 cm.Some nodules and masses were found in the mesorectal area and outside fascia，and the largest one was about 3.2 cm×2.5 cm×3.8 cm.Intraoperative observation showed that the tumor was solid，the boundary was clear，and the surface was smooth.Pathological diagnosis：malignant melanoma tumor.Immunohistochemistry showed HMB45 and Melan-A were positive，suggesting melanoma tumor.ConclusionAnorectal malignant melanoma is rare and usually does not have specific clinical and imaging manifestation.Accurate diagnosis depends on the pathological and immunohistochemical examination.

【Key words】Melanoma；Anorectal junction；Magnetic resonance imaging

Int J Med Radiol，2016，39（2）：175-178

惡性黑色素瘤最常見(jiàn)于皮膚，其次為黏膜組織，如直腸、肛管、外陰和鼻咽部等。一般發(fā)生于肛管直腸的黑色素瘤大多數(shù)是轉(zhuǎn)移性病變，原發(fā)于肛管直腸的黑色素瘤比較少見(jiàn)，通常需要排除其他部位的原發(fā)病灶后方可診斷。最終診斷依靠HMB45、Melan-A、Vimentin等免疫組織化學(xué)蛋白檢測(cè)結(jié)果判定。肛管直腸區(qū)典型黑色素瘤的MRI信號(hào)表現(xiàn)有一定特征：即T1WI上為高信號(hào)，T2WI上為低信號(hào)；不典型惡性黑色素瘤的臨床及影像表現(xiàn)均無(wú)特異性。本文就1例發(fā)生于肛管直腸交界區(qū)的惡性黑色素瘤做簡(jiǎn)要分析并對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧總結(jié)。

1　病例資料

病人女，67歲，入院1個(gè)月前開(kāi)始出現(xiàn)便中帶血，出血量不多，呈鮮紅色，不與大便相混，伴肛門下墜感，每日2～3次，不成形。無(wú)腹痛、腹脹，不伴有惡心、嘔吐。指肛檢查：距離肛緣3 cm直腸右側(cè)壁可及3 cm“鴨蛋”樣腫物，指套血染陽(yáng)性。查體：體溫36.4℃，心率、血壓、脈搏正常，全身未觸及表淺腫大淋巴結(jié)。實(shí)驗(yàn)室檢查：腫瘤標(biāo)志物CEA、AFP、CA199、CA125、CA-724、CYFRA21-1均在正常值范圍。

2　影像表現(xiàn)

MR檢查顯示距肛緣3 cm、腹膜反折以下，肛管直腸交界區(qū)可見(jiàn)一T1等信號(hào)、T2稍高信號(hào)影，較為均質(zhì)，呈橢圓形，大小約3.3 cm×4.2 cm×4.3 cm，腫瘤與直腸前壁分界不清，直腸黏膜層顯示不清，跨腸壁內(nèi)外生長(zhǎng)，腸腔受壓狹窄。直腸系膜及系膜筋膜外亦可見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)及腫物，大者3.2 cm×2.5 cm×3.8 cm（圖1），部分病灶與膀胱后神經(jīng)血管束分界不清。以上病灶于脂肪抑制序列上均呈高信號(hào)。

作者單位：天津市人民醫(yī)院影像學(xué)部，天津300121

通訊作者：鐘進(jìn)，E-mail：zhongjin20@sina.com

3　手術(shù)與病理

行腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（麥爾術(shù)）。腹部手術(shù)，于右下腹做旁正中切口，長(zhǎng)約20 cm；會(huì)陰部手術(shù)，距肛門3 cm做梭形切口，前到會(huì)陰中間，后到尾骨尖端，見(jiàn)腫物位于腹膜反折下方，大小約3.0 cm× 4.0 cm×4.0 cm，實(shí)性，表面光滑，邊界清，活動(dòng)度可，起自直腸右前壁，術(shù)中將腫物及直腸、坐骨直腸窩脂肪一并切除。組織病理學(xué)顯示腫瘤細(xì)胞呈腺泡狀，腫瘤內(nèi)乳頭狀結(jié)構(gòu)的細(xì)胞似掛燈籠狀附著腺腔內(nèi)面及纖維血管束周圍（圖2）。免疫組化：HMB45（+）、Melan-A（+）（圖3），提示黑色素瘤，CK（-）排除腺癌，SMA（-）排除平滑肌源性腫瘤。

4　討論

4.1臨床征象肛管直腸惡性黑色素瘤（anorectal malignant melanoma，ARMM）是一種較為少見(jiàn)的惡性腫瘤［1］，惡性程度高，生長(zhǎng)速度快，極易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。惡性黑色素瘤多發(fā)生于中老年人，以老年女性病人稍多見(jiàn)，ARMM大多缺乏特有的臨床表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為便血、肛周不適或疼痛、肛門贅生物、腹股溝區(qū)腫塊等，也有以轉(zhuǎn)移灶癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，其中最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)就是便血，該病預(yù)后極差，病人從診斷到死亡，平均生存時(shí)間為8～18.6個(gè)月［2］。腫瘤多位于齒狀線附近，大多位于距肛緣5 cm以內(nèi)的肛管直腸移行部。指肛檢查多可觸及息肉或結(jié)節(jié)樣腫塊，腸鏡檢查也可發(fā)現(xiàn)病灶分為有或無(wú)色素兩種，色素性腫塊常呈紫藍(lán)或褐色，因此直腸指檢和腸鏡檢查對(duì)提高本病的臨床檢出率非常重要。

4.2病理學(xué)特征惡性黑色素瘤病理形態(tài)總體上有明顯多形性及多樣性，沒(méi)有固定的組織結(jié)構(gòu)及生長(zhǎng)方式，有似癌非癌、似肉瘤非肉瘤的感覺(jué)［3］。上皮樣腫瘤結(jié)構(gòu)包括腺泡狀、細(xì)小乳頭樣、索條狀、組織器官樣結(jié)構(gòu)等占絕大多數(shù)，彌漫狀結(jié)構(gòu)次之，呈腺管狀、乳頭狀結(jié)構(gòu)的細(xì)胞似掛燈籠狀附著腺腔內(nèi)面及纖維血管束周圍。細(xì)胞形態(tài)以上皮樣細(xì)胞為主可混有梭形細(xì)胞、類圓形細(xì)胞、巨核細(xì)胞、多核細(xì)胞、印戒及氣球樣細(xì)胞。纖維間質(zhì)少，腫瘤內(nèi)血管和血竇豐富，腫瘤細(xì)胞多在黏膜上皮和腺體間的固有膜內(nèi)浸潤(rùn)，缺乏與正常黏膜上皮和腺體過(guò)度的交界性形態(tài)。免疫組化對(duì)無(wú)色素性黑色素瘤的診斷很有意義。HMB45是惡性黑色素瘤相關(guān)抗原的單克隆抗體，對(duì)惡性黑色素瘤有特異性。S100、Vimentin是惡性黑色素瘤敏感的免疫組化標(biāo)記，其陽(yáng)性率90%～100%，近年來(lái)報(bào)道Melan-A/MART-1是惡性黑色素瘤敏感性和特異性均較強(qiáng)的抗體。

圖1　MRI表現(xiàn)。A矢狀面T2WI顯示肛管直腸交界區(qū)一類圓形高信號(hào)腫物（黑箭），邊緣光滑，較為均質(zhì)。骶前脂肪間隙可見(jiàn)高信號(hào)結(jié)節(jié)影（白箭）。B、C橫斷面顯示腫物于T1WI序列呈等信號(hào)（黑箭），于T2WI序列呈稍高信號(hào)（黑箭）。圖2組織病理學(xué)顯示腫瘤內(nèi)乳頭狀結(jié)構(gòu)的細(xì)胞似掛燈籠狀附著腺腔內(nèi)面及纖維血管束周圍（白箭）（HE，×100）。圖3免疫組化染色。A HMB45（+）（×100）。B Melan-A（+）（×100）

肛管直腸原發(fā)性惡性黑色素瘤的細(xì)胞起源一直存有爭(zhēng)議。一般認(rèn)為肛管惡性黑色素瘤由肛管黏膜鱗狀上皮基底層的黑色素母細(xì)胞惡變而來(lái)。關(guān)于直腸惡性黑色素瘤的來(lái)源有2種意見(jiàn)：一種認(rèn)為直腸黏膜存在黑色素母細(xì)胞，在某種因素刺激下發(fā)生惡變所致，當(dāng)腫瘤快速生長(zhǎng)且伴有潰瘍時(shí)可以使上述交界性病變消失，此時(shí)在鄰近的正常鱗狀上皮內(nèi)找到正常的黑色素細(xì)胞，可作為一個(gè)補(bǔ)充條件。另一種認(rèn)為直腸惡性黑色素瘤是肛部的黑色素細(xì)胞惡變后向上擴(kuò)展的結(jié)果，應(yīng)視為轉(zhuǎn)移，這一觀點(diǎn)可以理解，但依據(jù)不足。近年來(lái)大量研究提示，惡性黑色素瘤的發(fā)生與人乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）感染密切相關(guān)。Ghittoni等［4］認(rèn)為，HPV16在惡性黑色素瘤的發(fā)病機(jī)制中起重要作用，HPV16的感染增加了惡性黑色素瘤的惡性程度。這一研究結(jié)果有待于今后進(jìn)一步論證。

4.3治療及預(yù)后ARMM的惡性程度高、預(yù)后極差、轉(zhuǎn)移迅速，ARMM的首次正確治療極為重要，手術(shù)治療是其首選方式，放化療效果均不顯著。Oxenberg等［5］報(bào)道無(wú)瘤生存期與腫瘤的體積有關(guān)，腫瘤厚度＜2 mm的病人在治療后12年都可以存活，無(wú)復(fù)發(fā)證據(jù)；而腫瘤厚度＞2 mm的病人都相繼出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，最后死亡。美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）對(duì)ARMM進(jìn)行分期的依據(jù)就是腫瘤厚度。通過(guò)總結(jié)皮膚惡性黑色素瘤的治療經(jīng)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)，腫瘤厚度對(duì)預(yù)后有決定性影響。

4.4影像特征黑色素瘤的典型MRI信號(hào)表現(xiàn)有一定特征：T1WI上呈高信號(hào)，T2WI上呈低信號(hào)。主要由于黑色素的順磁性作用，縮短了T1和T2值所致［6］。當(dāng)腫瘤較小且含黑色素時(shí)，黑色素瘤MRI信號(hào)表現(xiàn)較典型，易于診斷。但ARMM病灶較大時(shí)，于MRI上可呈混雜信號(hào)，此表現(xiàn)無(wú)明顯特異性。腫瘤較大時(shí)，黑色素含量不同及是否伴隨出血決定了腫瘤的MRI信號(hào)的混雜特征，T1WI上以等信號(hào)為主，可見(jiàn)斑片和線條狀高信號(hào)；T2WI上以稍高信號(hào)為主，可見(jiàn)斑片狀等信號(hào)或低信號(hào)；脂肪抑脂序列上呈高信號(hào)［6］。本研究中行MRI檢查的病例表現(xiàn)為蕈傘型腫塊，腫瘤較大，T1WI上以等信號(hào)為主，T2WI上以稍高信號(hào)為主，脂肪抑脂序列上呈高信號(hào)，不符合典型黑色素瘤的MRI信號(hào)特點(diǎn)。ARMM血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較早，主要轉(zhuǎn)移至肝、肺等部位，這可能與肛管直腸處血運(yùn)豐富有關(guān)。本病例在確診時(shí)已經(jīng)發(fā)生了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。另有文獻(xiàn)［7］報(bào)道ARMM周圍脂肪浸潤(rùn)常明顯，周圍淋巴結(jié)易發(fā)生轉(zhuǎn)移。本病例可見(jiàn)脂肪浸潤(rùn)，有腸周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。其信號(hào)與原發(fā)ARMM灶信號(hào)特點(diǎn)一致，術(shù)后病理證實(shí)為淋巴結(jié)及癌轉(zhuǎn)移灶。

4.5鑒別診斷ARMM屬于黏膜下腫瘤，需與直腸間質(zhì)瘤及直腸淋巴瘤等相鑒別，另外影像表現(xiàn)上同黏膜起源蕈傘型低位直腸低分化腺癌亦易于混淆。

4.5.1直腸間質(zhì)瘤屬于潛在惡性腫瘤，不易出現(xiàn)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處肝、肺轉(zhuǎn)移，如出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移亦較晚。MRI表現(xiàn)為直腸壁內(nèi)或跨直腸壁內(nèi)外生長(zhǎng)的軟組織腫塊，大小不等，邊緣光整，病灶主要向直腸腔外生長(zhǎng)，對(duì)周圍組織產(chǎn)生推擠壓迫，易發(fā)生壞死，增強(qiáng)后實(shí)性部分呈漸進(jìn)性強(qiáng)化。免疫組化c-kit基因、CD117（酪氨激酶受體）、CD34（骨髓干細(xì)胞抗原）表達(dá)陽(yáng)性。

4.5.2直腸淋巴瘤單純發(fā)生于直腸的淋巴瘤極為罕見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道多見(jiàn)于先天免疫缺陷病人或人類免疫缺陷病毒陽(yáng)性病人。直腸淋巴瘤的輪廓比較光滑，通常表現(xiàn)為對(duì)稱性同心圓性腸壁的增厚，病灶范圍較廣，很少浸潤(rùn)周圍脂肪間隙，且一般無(wú)局部淋巴結(jié)腫大，常伴有腹盆腔多發(fā)的淋巴結(jié)腫大。臨床上治療以放化療為主，很少進(jìn)行手術(shù)。

4.5.3超低位肛管直腸癌發(fā)病率較肛管直腸黑色素瘤為高，但蕈傘型腺癌較為少見(jiàn)，MRI表現(xiàn)很難與黏膜下腫瘤進(jìn)行鑒別，亦表現(xiàn)為發(fā)生于肛直區(qū)的類圓形腫塊，信號(hào)特點(diǎn)為T1等信號(hào)、T2稍高信號(hào)，但直腸周圍脂肪間隙淋巴結(jié)較小，發(fā)生于系膜區(qū)癌結(jié)節(jié)頻率較ARMM為低?？傊珹RMM的診斷主要依靠病理學(xué)診斷，影像檢查有助于發(fā)現(xiàn)病灶的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，MRI有助于本病與其他肛管直腸腫瘤的鑒別。由于不典型肛管直腸惡性黑色素瘤病例較少，尤其是行ARMM檢查的病例類型單一，故不典型ARMM的影像表現(xiàn)尚有待進(jìn)一步研究。

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（收稿2016-02-24）

專家點(diǎn)評(píng)（鐘進(jìn)）：本病例難以診斷的一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題是缺乏典型惡性黑色素瘤的影像特點(diǎn)，即T1高信號(hào)、T2低信號(hào)。究其原因主要是病灶組織中缺乏黑色素小體，降低了順磁性效應(yīng)。符合之處包括發(fā)病部位（齒狀線附近）、系膜內(nèi)外的癌結(jié)節(jié)灶。本病灶呈蕈傘型跨肛管直腸腔內(nèi)外生長(zhǎng)，信號(hào)不具特征性，以便血為首發(fā)癥狀，伴肛門墜脹。該病首先要與肛管直腸交界區(qū)的腺癌進(jìn)行鑒別，由于跨腔內(nèi)外生長(zhǎng)，所以難以判斷病灶的起源（黏膜下還是上皮起源）。直腸癌的系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較常見(jiàn)，分葉狀癌結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移較少見(jiàn)，總之兩者在影像上較難鑒別。需要與之鑒別的腫瘤還包括：①間質(zhì)瘤。該腫瘤是最常見(jiàn)的起源于直腸的黏膜下腫瘤，惡性程度較低，腫瘤常呈跨腸壁內(nèi)外生長(zhǎng)，病人通常以肛門墜脹、里急后重為首發(fā)癥狀，便血發(fā)生較晚，MRI呈類圓形T1等信號(hào)、T2高信號(hào)，邊緣較為光滑，腫瘤較大時(shí)常發(fā)生囊變、壞死，腸周脂肪間隙清晰，淋巴結(jié)增大病理活檢通常為反應(yīng)性增生。病理免疫組化CD34、CD117、SMA表達(dá)陽(yáng)性。②高級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。近年來(lái)該腫瘤發(fā)病率逐年升高，分化低的直腸神經(jīng)內(nèi)分泌癌惡性程度高，轉(zhuǎn)移出現(xiàn)早，轉(zhuǎn)移瘤體積大。低級(jí)別直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤位于黏膜或黏膜下層，影像上多表現(xiàn)為黏膜下腫物的特點(diǎn)，MRI常表現(xiàn)腫瘤內(nèi)部信號(hào)不均，病變侵襲性強(qiáng)，侵犯周圍組織結(jié)構(gòu)嚴(yán)重，轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)信號(hào)特點(diǎn)與原發(fā)腫瘤不盡相同，有時(shí)與ARMM鑒別困難，免疫組化SYN表達(dá)陽(yáng)性，Ki-67陽(yáng)性率隨惡性程度增加而顯著增加。③直腸淋巴瘤。發(fā)病最為罕見(jiàn)，多發(fā)生在免疫缺陷病人，以環(huán)壁浸潤(rùn)生長(zhǎng)為主，以腸壁增厚為主要特點(diǎn)，蕈傘型淋巴瘤發(fā)生在直腸的病例鮮有報(bào)道。

總之本病例不具有典型黑色素瘤的MRI特征?？紤]腫瘤較大，黑色素平均分布較少，30%惡性黑色素瘤無(wú)黑色素顆粒。結(jié)合病理標(biāo)本未見(jiàn)黑色素顆粒，與MRI表現(xiàn)相符，故未出現(xiàn)短T1信號(hào)。雖然本病例最終定性診斷需依賴組織病理學(xué)結(jié)果，但病灶及腸周淋巴結(jié)及癌結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)有助于術(shù)前ARMM的診斷。

RSNA?（北美放射學(xué)會(huì)）合作項(xiàng)目

Atypical anorectal malignant melanoma：case report and literature review

Li Peng，ZHONG Jin，LIU Jun. Radiology Department of Tianjin Union Medicine Centre，Tianjin 300121，China