曲凡勇　李旺麗

可回收下腔靜脈濾器取出術(shù)相關(guān)并發(fā)癥探討

曲凡勇李旺麗

目的探討可回收下腔靜脈濾器取出技巧及出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥。方法收集2008年5月—2015年3月接受彩超檢查發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成并置入可回收濾器的72例病人，對(duì)其中的35例溶栓效果良好且無(wú)發(fā)生肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)的病人行下腔靜脈濾器取出術(shù)。結(jié)果35例病人中下腔靜脈濾器成功取出33例，取出率94%，其中有3例病人取出濾器后發(fā)現(xiàn)濾器內(nèi)捕獲血栓，2例濾器取出過(guò)程中及術(shù)后造影發(fā)現(xiàn)下腔靜脈穿孔，1例發(fā)生頑固性心律失常，經(jīng)積極對(duì)癥處理后未發(fā)現(xiàn)癥狀性肺栓塞及猝死等嚴(yán)重情況。另外2例取出失敗后轉(zhuǎn)為永久留置。結(jié)論規(guī)范、熟練地操作下腔靜脈濾器取出術(shù)既可以避免下腔靜脈濾器長(zhǎng)期留置的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，同時(shí)也減少下腔靜脈濾器取出術(shù)操作中并發(fā)癥的發(fā)生。

下腔靜脈濾器；并發(fā)癥；下肢深靜脈血栓；肺栓塞；介入放射學(xué)

DOI：10.19300/j.2016.L3655

【Abstract】ObjebtiveTo explore the techniques and related complications of removing retrievable inferior vena cava filter.MethodsFrom May 2008 to March 2015，seventy-two patients with lower limb deep vein thrombosis formation clearly diagnosed by color Doppler ultrasound were imbedded retrievable filter.The inferior vena cava filter was removed from thirty-five cases who had successful thrombolysis and no risk of pulmonary vein thrombosis.ResultsThe inferior vena cava filter was successfully removed in thirty-three of thirty-five（94%）cases.Among the thirty-three cases，three cases revealed capture thrombus inside filter after removal，two cases revealed interior vena cava perforation during removal process and on postoperative angiography，and one case suffered from intractable arrhythmia without pulmonary embolism and sudden death after positive symptomatic treatment.The remain two cases of failed removal turned into permanent indwelling.Conclusion Normative and skilled removal of inferior vena cava filter can avoid long-term complications of chronically indwelling of inferior vena cava filter，and can reduce the occurrence of complications of removing inferior vena cava.

【Key words】Inferiorvenacavafilter；Complication；Deepvenousthrombosis；Pulmonaryembolism；Interventionalradiology

Int J Med Radiol，2016，39（2）：120-122

下腔靜脈濾器（inferior vena cava filter，IVCF）置入術(shù)使下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）導(dǎo)致的肺栓塞（pulmonary embolism，PE）發(fā)生率降至0.9%～5%［1］，被臨床醫(yī)師公認(rèn)為是預(yù)防PE的安全有效方法。但隨著IVCF的廣泛應(yīng)用，多項(xiàng)研究報(bào)道，置入體內(nèi)的下腔靜脈濾器可出現(xiàn)不同概率的折斷、移位、脫落，下腔靜脈內(nèi)血栓，下腔靜脈穿孔等近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥［2-5］。在溶栓完畢并保證安全的情況下，IVCF的取出成為減少IVCF置入后上述并發(fā)癥的良策。但同時(shí)也出現(xiàn)了IVCF取出操作的相關(guān)并發(fā)癥。本研究就可回收下腔靜脈濾器取出方法及取出術(shù)中相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行探討分析。

1　資料與方法

1.1一般資料收集濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院2008年5月—2015年3月間經(jīng)彩超發(fā)現(xiàn)急性下肢深靜脈血栓形成的病人72例，其中23例伴有不同程度的胸痛、憋喘等肺栓塞癥狀。為攔截脫落的血栓，預(yù)防肺栓塞的發(fā)生，給予置入可回收下腔靜脈濾器。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)介入學(xué)組推薦的下腔靜脈濾器置入術(shù)和取出術(shù)規(guī)范的專家共識(shí)，35例溶栓效果良好且無(wú)發(fā)生PE風(fēng)險(xiǎn)的病人行下腔靜脈濾器取出術(shù)，男21例，女14例，年齡33～63歲，平均（48.30± 3.17）歲，左下肢29例，右下肢6例。其中13例病人為脊柱及肢體骨折術(shù)后，6例為腦部手術(shù)及腦外傷后，5例為胸腹部術(shù)后，7例為惡性腫瘤并需長(zhǎng)期臥床的病人，4例無(wú)明確病因。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有病人及其家屬均告知下腔靜脈濾器取出術(shù)的可行性及危險(xiǎn)性，并簽署手術(shù)知情同意書。

作者單位：濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院介入醫(yī)學(xué)科，煙臺(tái)264100

1.2研究方法

1.2.1造影及濾器取出方法本研究所用濾器均為Aegisy濾器，共35枚，濾器取出系統(tǒng)采用先健公司的SteerEase 10 F輸送鞘配合鵝頸抓捕器（型號(hào)LT-SG-20）。數(shù)字減影血管造影機(jī)為Siemens Artis Zee Floor血管造影機(jī)。下腔靜脈濾器置入后行抗凝、溶栓等治療，經(jīng)臨床及影像檢查評(píng)估無(wú)大塊血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)，再經(jīng)股靜脈行下腔靜脈濾器取出術(shù)。采用Seldinger技術(shù)穿刺健側(cè)股靜脈，置入10 F輸送鞘并造影，觀察穿刺側(cè)髂靜脈、下腔靜脈管腔及下腔靜脈濾器內(nèi)有無(wú)血栓以及濾器的位置和形態(tài)。在透視下經(jīng)導(dǎo)管鞘引入鵝頸抓捕器，套取濾器回收鉤并固定，緩慢上推輸送器，將濾器收入輸送鞘內(nèi)并拽出體外，然后再經(jīng)輸送鞘行下腔靜脈造影。

1.2.2濾器取出術(shù)前、術(shù)后處理下腔靜脈濾器置入術(shù)后給予足量的抗凝、溶栓等藥物治療，急性期及亞急性期血栓可行吸栓、血栓內(nèi)留置溶栓導(dǎo)管局部溶栓等其他治療措施。每日監(jiān)測(cè)凝血情況。如病人臨床癥狀緩解良好，超聲提示管腔內(nèi)血流恢復(fù)，無(wú)大塊血栓脫落的風(fēng)險(xiǎn)并經(jīng)病人及其家屬同意，可行下腔靜脈濾器取出術(shù)。術(shù)后繼續(xù)口服華法林治療，定期監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)結(jié)果及處理35例中有33例下腔靜脈濾器成功取出，取出率94%。1例因?yàn)V器傾斜較大，常規(guī)圈套法未能取出，同病人及其家屬協(xié)商后轉(zhuǎn)為永久留置；1例濾器內(nèi)發(fā)現(xiàn)巨大附壁血栓，給予局部置管溶栓后造影復(fù)查，血栓無(wú)明顯變化，轉(zhuǎn)為永久留置濾器。3例病人取出濾器后發(fā)現(xiàn)濾器內(nèi)捕獲血栓，均為直徑＜1 cm的血栓，術(shù)后繼續(xù)抗凝治療，未給予特殊處理。2例濾器取出過(guò)程中及術(shù)后造影發(fā)現(xiàn)下腔靜脈穿孔，術(shù)中緊急給予控制血壓、中和肝素、止血等處理，術(shù)后停用抗凝及溶栓等治療措施，監(jiān)測(cè)腹膜后血腫吸收后進(jìn)行院外抗凝治療。1例發(fā)生頑固性心律失常，病人有心悸、憋氣等癥狀，給予胺碘酮等對(duì)癥治療，心律失常發(fā)生頻率明顯減少，病人無(wú)明顯不適感后出院。

2.2隨訪結(jié)果所有病人均門診隨訪6～12個(gè)月，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值維持在2.0～3.0之間。未發(fā)現(xiàn)癥狀性PE及患側(cè)下肢深靜脈血栓形成，沒(méi)有因抗凝而出現(xiàn)的胃腸道、呼吸道及腦等部位大出血。

3　討論

隨著日常生活水平的提高及高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的發(fā)病率上升，血栓性疾病隨之增加，PE引起的猝死不斷增高。美國(guó)每年P(guān)E的發(fā)生率約為60萬(wàn)例，其中病死15萬(wàn)～18萬(wàn)例（發(fā)生率25%～30%）［6］。我國(guó)阜外心血管病醫(yī)院連續(xù)900例尸體檢查資料顯示，肺段以上PE占心血管疾病的11%［7］。多項(xiàng)研究表明，下腔靜脈濾器對(duì)有效預(yù)防PE的發(fā)生起著重要的作用，明顯降低致死性PE的發(fā)生［3，8］。Docousus等［8］對(duì)400例深靜脈血栓病人進(jìn)行的前瞻性、隨機(jī)化研究結(jié)果表明，在12 d的隨訪中，未置入濾器組比置入濾器組的PE發(fā)生率高出約4倍（未置入濾器組為4.8%，濾器置入組為1.1%）。一項(xiàng)8年的隨訪研究表明，濾器置入組發(fā)生癥狀性PE的概率約6.2%，不放濾器組為15.1%［3］。長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示，下腔靜脈濾器的廣泛應(yīng)用及長(zhǎng)期存留體內(nèi)，可出現(xiàn)下腔靜脈阻塞、PE再發(fā)、濾器移位、濾器骨架斷裂刺破下腔靜脈累及鄰近臟器引起腹膜后出血及臟器破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，且隨留置時(shí)間的延長(zhǎng)而上述風(fēng)險(xiǎn)增加［3，9-10］。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)介入學(xué)組推薦，下腔靜脈濾器取出的適應(yīng)證為：濾器置入后時(shí)間未超過(guò)說(shuō)明書所規(guī)定的期限；造影證實(shí)腘、股、髂靜脈及下腔靜脈內(nèi)無(wú)游離漂浮的血栓和新鮮血栓或經(jīng)治療上述血管內(nèi)血栓消失；預(yù)防性置入濾器后，經(jīng)過(guò)其他治療已不需要濾器保護(hù)［11］。本組病例中，在濾器置入的安全期內(nèi)，經(jīng)足量、有效的抗凝及溶栓藥物治療后，術(shù)前經(jīng)超聲檢查血管內(nèi)恢復(fù)血流，術(shù)中經(jīng)造影證實(shí)大靜脈內(nèi)無(wú)漂浮游離的血栓和新鮮的血栓，無(wú)抗凝禁忌證或抗凝無(wú)效者，并經(jīng)評(píng)估無(wú)發(fā)生PE風(fēng)險(xiǎn)或PE無(wú)加重者，即可行下腔靜脈濾器取出。

對(duì)于無(wú)明顯傾斜的濾器回收常規(guī)用圈套器容易取出。但對(duì)于濾器傾斜較重（傾斜角度＞15°）或?yàn)V器回收鉤貼壁的濾器，國(guó)外有研究［12-13］報(bào)道，先用金屬鞘等器械撥撬回收鉤或把球囊置入濾器與下腔靜脈之間擴(kuò)張等方法改變?yōu)V器傾斜角度，然后取出濾器；也有報(bào)道用支氣管鏡鉗直接抓取濾器回收［14］。國(guó)內(nèi)現(xiàn)有雙圈套器法［15］和鵝頸抓捕器-導(dǎo)絲圈套取出法［16-17］，均能輕松取出回收鉤貼壁的濾器。本組病例中1例病人的濾器傾斜較重，常規(guī)圈套器法未能取出，經(jīng)與病人協(xié)商后轉(zhuǎn)為永久濾器留置。

邵等［15］報(bào)道576例下腔靜脈濾器取出時(shí)出現(xiàn)濾器內(nèi)血栓、下腔靜脈損傷、濾器傾斜常規(guī)方法不能取出等并發(fā)癥。本組中3例造影時(shí)濾器內(nèi)未發(fā)現(xiàn)血栓影，取出后發(fā)現(xiàn)濾器內(nèi)有少量10 mm以下的短條狀血栓，術(shù)后病人無(wú)明顯胸痛、憋喘等PE癥狀，未給與特殊處理；1例濾器內(nèi)發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)約35 mm的附壁血栓（圖1），給予留置溶栓導(dǎo)管局部溶栓5 d，復(fù)查造影，血栓無(wú)明顯變化，轉(zhuǎn)為永久濾器留置。本組2例病人出現(xiàn)下腔靜脈穿孔，其中1例為輸送鞘進(jìn)入下腔靜脈后有突破感，造影后見(jiàn)造影劑呈“噴射樣”外溢（圖2），造影劑外溢點(diǎn)為濾器偏上部，考慮為術(shù)者操作造成；另1例為濾器順利取出后造影見(jiàn)造影劑少量外溢（圖3），考慮為濾器取出時(shí)濾器的倒鉤損傷血管。2例病人出現(xiàn)下腔靜脈穿孔后，術(shù)中緊急給予中和肝素、注射蝮蛇蛇毒血凝酶、控制血壓等處理，經(jīng)床旁多普勒及CT平掃確定下腔靜脈出血明顯減少并腹膜后血腫無(wú)增大后送病人返回病房繼續(xù)觀察。1例病人取出下腔靜脈濾器后出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏，間斷出現(xiàn)二聯(lián)律或三聯(lián)律，病人感心悸、憋氣等不適，經(jīng)多科室會(huì)診，考慮濾器回收時(shí)刺激血管內(nèi)皮引發(fā)交感神經(jīng)反射導(dǎo)致心律失常，給予胺碘酮靜脈點(diǎn)滴及其他對(duì)癥處理后，室性早搏發(fā)作次數(shù)明顯減少且病人無(wú)明顯臨床癥狀后出院。

本組病例僅為下腔靜脈濾器取出術(shù)中觀察到的并發(fā)癥，下腔靜脈濾器取出后的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果尚未有報(bào)道。但隨著濾器生產(chǎn)技術(shù)的改進(jìn)，通過(guò)熟練掌握規(guī)范的下腔靜脈濾器取出術(shù)的操作技巧，并嚴(yán)格把握下腔靜脈濾器置入及取出適應(yīng)證，既可避免下腔靜脈濾器長(zhǎng)期留置的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，又可減少下腔靜脈濾器取出術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。

圖1　濾器內(nèi)附血管壁的充盈缺損影（濾器內(nèi)巨大血栓，箭頭所示）

圖2A　下腔靜脈濾器取出術(shù)前造影示濾器上部可見(jiàn)“噴射樣”造影劑外溢（箭頭所示），溢出點(diǎn)為濾器偏上方。B造影劑在血管外向上蔓延（箭頭所示）

圖3　少量造影劑溢出下腔靜脈（箭頭所示）

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（收稿2015-07-09）

Study on complications of removing retrievable inferior vena cava filter

QU Fanyong，LI Wangli.Department of Interventional Medicine，Yantai Affiliated Hospital of Binzhou Medical University，Yantai 264100，China

神經(jīng)放射學(xué)