張權(quán) 王敬慧 李曦 張卉 農(nóng)靖穎 秦娜 張新勇 吳羽華 楊新杰 呂嘉林 張樹才

《2015年中國癌癥登記統(tǒng)計》顯示肺癌在我國惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率均居于首位[1]。其中非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）占所有肺癌的80%左右。鼠類肉瘤病毒癌基因（Kirsten rat sarcoma viral oncogene,KRAS）是原癌基因RAS家族（KRAS, NRAS,HRAS）的成員之一，在肺癌信號傳導(dǎo)級聯(lián)中起核心作用的RAS/RAF/MEK/MAPK通路中KRAS突變最常見。LCMC的研究[2]顯示肺腺癌KRAS驅(qū)動基因發(fā)生率為25%；而國內(nèi)數(shù)據(jù)[3-6]顯示肺腺癌KARS突變率為7.2%-8%，肺鱗癌KRAS突變率為5%。盡管不同種族人群KRAS基因的發(fā)生率不盡相同，但多項研究[7,8]提示KRAS突變是NSCLC生存的不利影響因素，甚至有研究結(jié)果[7]顯示KRAS突變的亞裔患者預(yù)后較非亞裔患者更差。我們對107例KRAS突變陽性NSCLC患者的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，旨在為KRAS陽性NSCLC患者積累治療經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 2011年1月-2015年12月期間于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院經(jīng)組織學(xué)或胸水沉渣病理確診為NSCLC的患者，經(jīng)突變富集液相芯片法或擴(kuò)增突變阻滯系統(tǒng)（amplification refractory mutation system, ARMS）基因檢測結(jié)果顯示為KRAS基因突變陽性或EGFR、KRAS基因共突變陽性。臨床資料包括年齡、性別、吸煙狀態(tài)、體力狀況評分（performance status, PS）、病理類型、治療方案等。腫瘤-淋巴結(jié)-轉(zhuǎn)移（tumor-node-metastasis, TNM）分期以美國癌癥聯(lián)合會（American Joint Committee for Cancer, AJCC）第七版分期系統(tǒng)為標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 缺少EGFR、KRAS任一基因檢測結(jié)果；缺少可評價病灶；5年內(nèi)出現(xiàn)過或當(dāng)前患有其他惡性腫瘤；存在任何重度和/或未能控制的心肌梗死、腦血管意外等其他疾病患者；具有精神類藥物濫用且無法戒除或有精神障礙者；存在主要臟器功能嚴(yán)重障礙的患者。

1.3 治療方案 包括手術(shù)治療、術(shù)后輔助化療、單藥化療、含鉑兩藥聯(lián)合方案全身化療以及表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors, EGFR-TKIs）靶向治療。含鉑兩藥聯(lián)合方案包括：紫杉醇175 mg/m2，第1天，或長春瑞濱25 mg/m2，第1、8天，或吉西他濱1,000 mg/m2，第1、8天，或培美曲塞500 mg/m2，第1天，或多西他賽75 mg/m2，第1天，聯(lián)合順鉑75 mg/m2，第1天，或卡鉑曲線下面積（area under the curve,AUC）5，第1天。上述聯(lián)合方案21天為1周期。治療過程常規(guī)應(yīng)用預(yù)防性止吐及預(yù)處理措施。EGFR-TKIs靶向治療包括吉非替尼、厄洛替尼以及?？颂婺帷?/p>

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)及隨訪 采用實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)評價療效（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors, RECIST）1.1版，療效判定包括完全緩解（complete response, CR）、部分緩解（partial response, PR）、疾病穩(wěn)定（stable disease,SD）及疾病進(jìn)展（progression disease, PD）。客觀緩解率（objective response rate, ORR）包括CR和PR。疾病控制率（disease control rate, DCR）包括CR、PR和SD。每2周期化療后行計算機(jī)斷層掃描（computed tomography, CT）影像學(xué)檢查進(jìn)行療效評價，若1周期治療后臨床考慮疾病進(jìn)展需經(jīng)CT確認(rèn)，EGFR-TKI靶向治療以接受治療1個月后行CT影像學(xué)檢查進(jìn)行療效評價，記錄以隨訪截止日期內(nèi)最佳療效為準(zhǔn)。疾病無進(jìn)展生存期（progression-free survival,PFS）從治療第一天至疾病進(jìn)展，或無疾病進(jìn)展死亡的時間。隨訪截止日期為2015年12月30日。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，采用Kaplan-Meier法計算患者的PFS，并繪制生存曲線。采用Log-rank檢驗分析各種因素對生存期的影響，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的NSCLC病例共計107例，KRAS突變類型包括2號外顯子第12位、第13位密碼子突變及3號外顯子第61位密碼子突變，分別占88.8%、6.5%及3.7%，其中單純KRAS突變陽性患者101例，EGFR、KRAS基因共突變陽性患者6例（19外顯子缺失突變5例，21外顯子L858R突變1例），56例患者曾接受手術(shù)治療，52例復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的晚期患者曾接受一線化療，21例患者曾接受EGFR-TKIs藥物治療（表1）。

2.2 一線化療療效 隨訪截止2015年12月30日，52例患者曾接受單藥或含鉑兩藥聯(lián)合方案一線治療，其中CR 0例，PR 5例，SD 23例，PD 24例，ORR為9.6%，DCR為53.8%，一線化療PFS為3.0個月。對各臨床特征同化療療效的關(guān)系進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，未見統(tǒng)計學(xué)差異，通過對各臨床特征、不同化療方案之間一線化療PFS進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，仍然未見統(tǒng)計學(xué)差異（表2）。

2.3 EGFR-TKIs靶向治療療效 隨訪截止2015年12月30日，21例患者曾接受EGFR-TKIs藥物治療，大多數(shù)患者因PS評分較差或患者、家屬強(qiáng)烈要求而嘗試采用該治療方法，其中17例患者為單純KRAS突變，其余4例為EGFR/KRAS共突變。EGFR/KRAS共突變患者中有2例療效可達(dá)PR，EGFR/KRAS共突變患者接受EGFR-TKIs藥物治療的ORR及DCR均要高于單純KRAS突變?nèi)巳海≒=0.029,P=0.043），EGFR/KRAS共突變患者接受EGFR-TKIs治療的PFS較單純KRAS突變患者延長，可見統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.004）（表3，圖1）。

表1 107例KRAS突變和KRAS/EGFR共突變NSCLC患者的基線臨床特征Tab 1 Baseline clinical characteristics of 107 NSCLC patients with KRAS mutation and KRAS/EGFR co-mutation

3 討論

本研究共入組107例NSCLC患者，臨床特征分析顯示KRAS突變患者中位年齡為62歲，多見于男性及吸煙患者，與以往Xu等[3]研究及Wang等[4]相似。Xu等[3]對861例腺癌患者研究顯示KRAS突變男性（51/493）多于女性（18/368），吸煙者（48/411）多于不吸煙者（20/439），Wang等[4]對332例腺癌患者研究也顯示男性KRAS突變率（10.1%, 17/168）高于女性（4.3%, 7/164），吸煙患者KRAS突變率（11.7%,14/120）高于非吸煙患者（4.7%, 10/212）。近些年來，對于多驅(qū)動基因發(fā)生共突變的現(xiàn)象已屢有報道，Bar等[9]研究顯示8.3%的NSCLC患者腫瘤組織中存在2種或者2種以上的驅(qū)動基因突變，在本研究107例KRAS突變陽性患者中，存在5.6%（6/107）的KRAS/EGFR共突變。

圖1 不同基因突變狀態(tài)患者接受TKI藥物治療后PFS的差異Fig 1 Progression-free survival (PFS) of patients according to different gene mutation

表2 52例接受一線化療的患者臨床特征與ORR/DCR/PFS的關(guān)系Tab 2 Relationship between clinical characteristic and ORR/DCR to first-line therapy and relationship between clinical characteristic and PFS in 52 patients

本研究中共有52例患者接受一線化療，ORR僅為9.6%，DCR為53.8%。既往多項研究分析了KRAS突變對于一線化療的影響，結(jié)果仍有一定爭議。Dong等[10]研究EGFR、KRAS對于NSCLC一線化療緩解率的影響，其中攜帶KRAS突變病例共計64例，接受含吉西他濱或多西他賽或長春瑞濱方案進(jìn)行一線化療，ORR和DCR高達(dá)31.9%和81.3%；Kalikaki等[11]對162例局部晚期或晚期接受化療的NSCLC患者進(jìn)行回顧性分析，KRAS突變患者一線化療ORR為26.5%，較野生型未見明顯差異（25.0%,P=0.087）。Mellema等[12]開展的一項回顧性研究結(jié)果證實KRAS突變對晚期非鱗肺癌一線化療療效無預(yù)測作用，KRAS突變與野生型患者的ORR無差別（P=0.77）。而Campos-Parra等[13]研究顯示KRAS突變患者一線化療有效率為14.7%，低于野生型患者（41.4%,P=0.03）。本組KRAS患者患者一線化療中位PFS為3.0個月，較Campos-Parra等[13]研究結(jié)果類似（3.3個月）。僅為非選擇晚期NSCLC患者3個月-5個月的一線化療PFS的下限，KARS突變患者一線化療緩解時間短。2013年發(fā)表的一項meta分析[7]，納入41項研究共6,939例NSCLC患者分析KRAS的預(yù)后價值，結(jié)果顯示，KRAS突變是NSCLC生存的不利影響因素（HR=1.45, 95%CI: 1.29-1.62），分層分析顯示，KRAS突變的亞裔患者的預(yù)后較非亞裔患者更差，HR分別為1.97（95%CI: 1.58-2.44）和1.37（95%CI:1.25-1.5），KRAS突變是亞裔患者預(yù)后差的標(biāo)志。本研究中KRAS突變組ORR較低，可能與病例數(shù)較少，且化療方案相對較分散有關(guān)，其中含培美曲塞方案相對其他化療方案緩解率似乎略有優(yōu)勢，但未見統(tǒng)計學(xué)差異，也未觀察到PFS獲益，仍需開展大樣本臨床研究探索KRAS陽性患者一線化療的最佳方案或是研發(fā)新的藥物或治療辦法。

目前已有多項研究[7,14-16]證實KRAS突變患者對EGFRTKIs藥物原發(fā)耐藥，KRAS突變患者EGFR-TKI療效有效率不足3%，低于野生型患者。Metro等[17]的回顧性研究結(jié)果顯示，接受EGFR-TKIs治療的KRAS突變患者的PFS僅有1.6個月，與本研究結(jié)果類似。而對于EGFR/KRAS共突變的患者人群，EGFR-TKIs藥物可作為有效的治療選擇之一，Benesova等[18]研究顯示在15例KRAS突變陽性人群中發(fā)現(xiàn)3例EGFR19缺失突變，應(yīng)用吉非替尼治療后療效均可達(dá)PR，Choughule等[19]研究發(fā)現(xiàn)4例EGFR/KRAS共突變患者，EGFR突變類型包括19外顯子缺失突變及21外顯子L858R突變，接受EGFR-TKIs后腫瘤均得到有效緩解。本研究中共計發(fā)現(xiàn)6例EGFR/KRAS共突變患者，4例接受EGFR-TKIs治療，2例獲得PR，1例為SD，1例無效，該EGFR-TKIs治療無效病例病理類型為鱗癌，DCR的差異最終轉(zhuǎn)化為PFS獲益，達(dá)3個月。因此，對于EGFR/KRAS共突變患者，不可錯失EGFR-TKIs藥物治療的機(jī)會。

表3 21例接受EGFR-TKIs治療的患者臨床特征與ORR/DCR/PFS的關(guān)系Tab 3 Relationship between clinical characteristic and ORR/DCR to EGFR-TKIs therapy and relationship between clinical characteristic and PFS in 21 patients

本研究為回顧性研究，樣本量有限，早些年相關(guān)基因檢測送檢率低，可能存在一定的抽樣誤差，各組患者接受治療的種類及方案不均一，不足以分析不同治療方案之間的差異，部分患者后續(xù)隨訪中出現(xiàn)失訪，尚不能有效總結(jié)KRAS突變對DFS以及OS的影響，仍有待后續(xù)前瞻性大樣本臨床研究提供更高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

綜上所述，KRAS突變患者化療有效率低，EGFRTKIs治療效果差，需開展更多研究探索更為有效的治療手段和臨床藥物；EGFR/KRAS共突變現(xiàn)象客觀存在，該類患者應(yīng)考慮EGFR-TKIs治療。