張其程 徐克

肺癌是全世界最常見的惡性腫瘤之一，也是發(fā)病率和死亡率增長最快、對人類健康和生命安全威脅最大的惡性腫瘤。目前，男性中肺癌的發(fā)病率和死亡率在各類癌癥中均位列首位，女性中其發(fā)病率列第二位，死亡率居第一位。肺癌已經(jīng)成為人類的第一殺手[1]。根據(jù)組織學(xué)特征，肺癌可以分為兩個亞型：小細(xì)胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC）和非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）。NSCLC約占總數(shù)的80%-85%，可分為3個類型：腺癌（adenocarcinoma）、鱗癌（squamous cell carcinoma）和大細(xì)胞癌（large cell carcinoma），其患者的5年存活率只有約15%[2]。隨著對腫瘤發(fā)生機(jī)制研究的不斷深入，根據(jù)不同的“癌基因依賴”（oncogene addiction）現(xiàn)象[3]，現(xiàn)在可以對不同組織類型的肺癌進(jìn)行進(jìn)一步的分子分型，并實(shí)現(xiàn)靶向治療。對帶有表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor,EGFR）敏感突變的NSCLC患者，可以使用EGFR酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-tyrosine kinase inhibitor, EGFR-TKI）單藥實(shí)現(xiàn)有效的治療。其中厄洛替尼（erlotinib）已經(jīng)成為帶有EGFR敏感突變的NSCLC治療的一線方案。然而在臨床中發(fā)現(xiàn)，隨著治療進(jìn)程的進(jìn)行，絕大多數(shù)患者都會出現(xiàn)明顯的耐藥現(xiàn)象，這也是EGFR-TKI等靶向藥物治療的最大問題。自噬（autophagy）是細(xì)胞自身編碼的應(yīng)對營養(yǎng)缺乏等環(huán)境壓力的過程，其由一系列蛋白參與和調(diào)控，并與多種細(xì)胞過程和反應(yīng)有著密切的聯(lián)系。近些年大量的研究發(fā)現(xiàn)自噬在腫瘤的發(fā)生和治療過程中發(fā)揮著“雙刃劍”的作用：一方面作為一種腫瘤細(xì)胞面對壓力時的存活機(jī)制，起到保護(hù)細(xì)胞的作用；另一方面，自噬性死亡在某些情況下對殺傷腫瘤細(xì)胞起著關(guān)鍵作用。因此，針對不同情況聯(lián)合使用自噬調(diào)控藥物，被認(rèn)為是提高腫瘤靶向藥物治療效果、降低耐藥性的關(guān)鍵調(diào)控點(diǎn)。

1 肺癌EGFR-TKI類靶向藥物及耐藥機(jī)制

1.1 EGFR-TKI類靶向藥物 EGFR是表皮生長因子（epidermal growth factor, EGF）引起細(xì)胞增殖和信號傳導(dǎo)的受體，屬于ErbB受體家族，該家族包括EGFR（HER1或ErbB-1）、HER2（ErbB-2）、HER3（ErbB-3）和HER4（ErbB-4）。EGFR是細(xì)胞表面的一類受體酪氨酸激酶受體，可被胞外生長因子如EGF或TGF-α（transforming growth factor α）等激活[4]。與配體結(jié)合后，EGFR由單體轉(zhuǎn)化為二聚體或與ErbB受體家族的其他成員如ErbB2/Her2等形成異源二聚體，發(fā)生自磷酸化，使其位于胞內(nèi)的激酶結(jié)構(gòu)域中的磷酸化位點(diǎn)（包括Y992，Y1045，Y1068，Y1148和Y1173等）發(fā)生激活，并進(jìn)一步激活胞內(nèi)包括Ras/MAPK、PI3K/Akt、JAK/STATs等下游信號通路，參與調(diào)控細(xì)胞存活、增殖等多個過程。

EGFR的突變或過表達(dá)與腫瘤的發(fā)生密切相關(guān)。臨床研究發(fā)現(xiàn)在肺腺癌細(xì)胞中，EGFR經(jīng)常出現(xiàn)外顯子19中的缺失、L858R突變、基因拷貝數(shù)增加或者蛋白過表達(dá)等現(xiàn)象，造成信號通路的異常激活，進(jìn)一步引起腫瘤細(xì)胞的存活、增殖、侵襲和轉(zhuǎn)移。肺腺癌細(xì)胞的存活和增殖依賴EGFR異?；钚赃@一現(xiàn)象的發(fā)現(xiàn)（即一種“癌基因依賴”現(xiàn)象），推動了EGFR靶向抗腫瘤藥物的研發(fā)。目前已經(jīng)應(yīng)用于臨床的該類藥物包括：①單克隆抗體，如cetuximab、panitumumab等，其可以抑制配體與EGFR胞外區(qū)的結(jié)合，推動受體的內(nèi)化并引起抗體和補(bǔ)體介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用；②EGFR-TKI，包括吉非替尼（gefitinib）、厄洛替尼（erlotinib）、克唑替尼（crizotinib）等，其可以通過競爭性結(jié)合ATP來抑制EGFR酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域的活性[5]（圖1）。盡管EGFR-TKI類藥物在臨床上對大多數(shù)實(shí)體腫瘤的治療效果有限，但可以有效抑制帶有EGFR酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域敏感突變位點(diǎn)的NSCLC。最常見的敏感突變包括外顯子19密碼子746-750附近的非移碼缺失突變或外顯子21中的L858R突變。目前，此類藥物已被用于帶有EGFR敏感突變位點(diǎn)，特別是不吸煙的亞裔女性肺腺癌患者的臨床治療。

圖1 EGFR與自噬的信號通路及相關(guān)的藥物Fig 1 Signal pathway between EGFR and autophagy and related drugs.EGFR: epidermal growth factor receptor; CQ: chloroquine; HCQ:hydroxychloroquine

1.2 EGFR-TKI類藥物耐藥機(jī)制 在臨床研究和應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)，曾經(jīng)對EGFR-TKI類藥物有很好治療效果的病例往往在治療不到一年之后出現(xiàn)普遍的耐藥現(xiàn)象，并會在幾年之后復(fù)發(fā)。目前已經(jīng)確認(rèn)的造成EGFR-TKI類藥物耐藥性的機(jī)制主要分為四大類[6]：①EGFR發(fā)生耐藥突變。EGFR的T790M突變是最常見的造成EGFR-TKIs耐藥的原因[7]。該突變會使EGFR上的ATP結(jié)合口袋與ATP的結(jié)合力增強(qiáng)大約5倍，從而降低了通過競爭結(jié)合ATP來發(fā)揮作用的EGFR-TKI類藥物的效果[8]，同時該突變不會影響EGFR的激酶活性[9]；其他的此類突變還包括L858R、D761Y、L747S、T854A等[10-12]。②“致癌轉(zhuǎn)變”或者旁信號通路的激活。穿膜受體酪氨酸激酶MET由于發(fā)生突變、擴(kuò)增或過表達(dá)等原因造成異常活化，以及其配體HGF（hepatocyte growth factor）的過表達(dá)，是NSCLC在EGFR-TKI治療之后發(fā)生頻率第二高的耐藥機(jī)制[13,14]；同為HER家族的HER2的過表達(dá)或突變也會造成EGFR-TKI的耐藥[15]；另外，EGFR下游通路活性的異常，主要是K-Ras發(fā)生致癌突變，會表達(dá)組成型激活的RAS蛋白，造成gefitinib或erlotinib單藥治療耐藥[16]。③EGFR-TKI誘導(dǎo)凋亡過程中關(guān)鍵因子的失效。EGFR-TKI類藥物在帶有敏感突變的腫瘤細(xì)胞中誘導(dǎo)凋亡需要促凋亡因子BIM的表達(dá)，當(dāng)BIM由于突變造成其中的BH3結(jié)構(gòu)域（促凋亡BCL2同源結(jié)構(gòu)域3）缺失，便會在慢性粒細(xì)胞白血病（chronic myelogenous leukemia, CML）和NSCLC細(xì)胞中引起EGFR-TKI的耐藥，該耐藥可以通過使用BH3模擬藥物克服[17]。④NSCLC細(xì)胞發(fā)生上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化（epithelial mesenchymal transition, EMT）或轉(zhuǎn)化為SCLC。研究發(fā)現(xiàn)EGFR-TKI治療的病例中會出現(xiàn)間質(zhì)細(xì)胞表型，EMT可能是通過PI3K/AKT通路激活A(yù)XL造成的。E-cadherin的下調(diào)可以激活EGFR-MEK/ERK/ZEB1/MMP2通路活性，并進(jìn)一步造成NSCLC的轉(zhuǎn)移侵襲[18]，靶向EMT通路中的相關(guān)因子可以克服由其造成的耐藥[19]。另外腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)化成為小細(xì)胞癌也是造成耐藥的一個原因[20]。以上四類機(jī)制都已在發(fā)生獲得性耐藥的肺腺癌患者體內(nèi)檢測到。有些機(jī)制如T790M突變等，在天然耐藥過程中也發(fā)揮重要作用[21]。近些年，隨著對自噬和靶向藥物研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)自噬也可以引起EGFR-TKI的耐藥或影響其治療效果。深入研究造成靶向藥物耐藥的機(jī)制，以及探索有效的抗耐藥治療策略具有重大現(xiàn)實(shí)意義。

2 細(xì)胞自噬及其在腫瘤發(fā)生和治療過程中的作用

2.1 自噬及其調(diào)控 自噬是細(xì)胞的一個受到精確調(diào)控的高度保守的過程，其可以在很短時間內(nèi)實(shí)現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)容物，包括細(xì)胞器和蛋白等的批量降解，使得細(xì)胞可以在壓力、缺氧和饑餓等情況下存活。自噬在進(jìn)化上具有高度保守性，廣泛存在于從酵母、線蟲、果蠅到高等脊椎動物的細(xì)胞中。根據(jù)細(xì)胞內(nèi)容物進(jìn)入溶酶體方式的不同，自噬又分為大自噬（macroautophagy）、小自噬（microautophagy）和分子伴侶介導(dǎo)的自噬（chaperonemediated autophagy）。其由一系列自噬相關(guān)基因（autophagy associated gene, ATGs）介導(dǎo)，涉及包括形成自噬體、與溶酶體融合形成自噬溶酶體，以及在水解酶的作用下降解所包裹的細(xì)胞器或部分細(xì)胞質(zhì)等一系列動態(tài)過程，以實(shí)現(xiàn)胞內(nèi)大分子的循環(huán)利用[22]。自噬可由饑餓、缺氧、射線照射、生長因子信號抑制劑、傳統(tǒng)的化療和靶向藥物等因素誘導(dǎo)[23]。研究發(fā)現(xiàn)自噬缺陷或異常在神經(jīng)元病變、微生物感染[24]和癌癥[25]等多種疾病的發(fā)生中起到關(guān)鍵作用。

大自噬是腫瘤細(xì)胞中出現(xiàn)的主要形式，其典型結(jié)構(gòu)特征是細(xì)胞質(zhì)中出現(xiàn)雙層膜空泡結(jié)構(gòu)的自噬體[26]。自噬主要包括四個步驟：①吞噬體（phagophore）的形成，這一過程始于一個包含Atg1、Atg13和Atg17的復(fù)合物的形成，該復(fù)合物會進(jìn)一步募集膜蛋白Atg9、PI3KIII復(fù)合物和結(jié)合有Beclin1（Atg6）-Vps34的復(fù)合物并組裝形成吞噬體，對于線粒體自噬（mitophagy），線粒體的降解造成BNIP3［B cell lymphoma 2 (Bcl-2)/adenovirus E1B 19-kDa interacting protein 3］與Bcl-2結(jié)合，使得與Bcl-2結(jié)合的Beclin1釋放，并進(jìn)一步形成Beclin1-Atg14-PI3K III復(fù)合物起始自噬；②吞噬體上蛋白的組裝，Atg12被Atg7激活，并通過Atg10與Atg5共價結(jié)合，Atg12-Atg5的結(jié)合推動了吞噬體的延伸和閉合；③自噬體的形成（autophagosome），LC3由Atg4剪切形成LC3-I，并進(jìn)一步由Atg7和Atg3激活，LC3-I與磷脂酰乙醇胺（phosphatidyl ethanolamine, PE）結(jié)合最終形成LC3-II-PE復(fù)合物，并整合進(jìn)入吞噬體膜中形成自噬體；④形成自噬溶酶體（autolysosome），自噬體通過與溶酶體融合變成成熟的自噬溶酶體，包入的細(xì)胞之中的蛋白或細(xì)胞器被溶酶體中的水解酶所降解[27,28]，完成整個自噬過程。

mTOR（mammalian target of rapamycin）和Beclin1-Vps34是自噬調(diào)節(jié)的中心，許多致癌或腫瘤抑制作用都會影響它們。mTOR是關(guān)鍵的自噬負(fù)調(diào)控因子，它是復(fù)合物mTORC1和mTORC2的組成部分[29]。mTORC1對雷帕霉素（rapamycin）敏感，其激活后會進(jìn)一步激活pS6K1（ribosomal protein S6 kinase 1）和抑制4EBP1（eukaryotic initiation factor 4E-binding protein 1）促進(jìn)蛋白合成和細(xì)胞生長[30,31]。mTORC1與ULK-Atg13-FIP200的結(jié)合可以介導(dǎo)自噬的抑制[32]。Beclin1-Vps34復(fù)合物是另一個重要的自噬調(diào)控子，位于mTORC1的下游[33]。Beclin1與Vps34結(jié)合并激活，對于自噬體的形成非常重要。Beclin1-Vps34由不同的與Beclin1集合的調(diào)節(jié)蛋白所組成，通過形成不同的復(fù)合物在自噬中發(fā)揮不同的作用[34]。研究發(fā)現(xiàn)許多原癌基因和抑癌基因通過直接或間接的調(diào)節(jié)mTORC1和Beclin1-Vps34對自噬產(chǎn)生不同影響。

2.2 自噬和癌癥 研究發(fā)現(xiàn)自噬在腫瘤發(fā)生和發(fā)展過程中發(fā)揮“雙刃劍”的作用，許多研究[35]表明自噬有抑制腫瘤的作用，其可以通過清除受損的細(xì)胞器、維持細(xì)胞的動態(tài)平衡、保護(hù)正常細(xì)胞的生長等作用抑制腫瘤；另外自噬還可以通過引起自噬性細(xì)胞死亡抑制腫瘤發(fā)生，這一過程不依賴含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶（caspase），在某些凋亡缺陷的情況下是引起腫瘤細(xì)胞死亡的重要機(jī)制[36,37]。另一方面，自噬是腫瘤細(xì)胞在面對各種生長壓力時存活的重要機(jī)制，當(dāng)腫瘤細(xì)胞遇到營養(yǎng)缺乏等壓力時，可以通過快速提高自噬水平，降低生長速度，降解多余或無用的蛋白和細(xì)胞器，實(shí)現(xiàn)代謝的動態(tài)平衡，保證其可以適應(yīng)微環(huán)境的變化并最終存活下來[38]。與在腫瘤發(fā)生發(fā)展中的作用相似，自噬在腫瘤的治療過程中也發(fā)揮著雙重作用，造成治療效果的增強(qiáng)或減弱[39]，自噬會在某些腫瘤中介導(dǎo)耐藥，這種情況下抑制自噬可以有效的克服抗腫瘤治療的耐藥性[40]；然而還有研究[41]證明，自噬是治療過程中介導(dǎo)細(xì)胞死亡的重要機(jī)制，這種情況下誘導(dǎo)自噬則可以有效提高治療的效果。自噬在腫瘤發(fā)生和治療過程中的雙重作用，使得如何通過系統(tǒng)調(diào)節(jié)自噬以提高治療效果變得十分必要卻又充滿困難，越來越多的研究將自噬作為一個治療腫瘤的靶點(diǎn)。特異性的使用自噬藥物進(jìn)行調(diào)控是一個很有希望的新型治療方案，可以有效的補(bǔ)充目前使用的腫瘤治療方案[42-45]。

3 細(xì)胞自噬在EGFR-TKI類藥物的治療和耐藥中作用

3.1 EGFR和自噬 EGFR與生長因子結(jié)合后會造成下游PI3K/AKT、MAPK、Jak/Stat等多條信號通路的激活，進(jìn)一步通過多種機(jī)制參與對自噬的調(diào)控。PI3K-I是一個脂類激酶，可以被EGFR磷酸化[46]。活化的PI3K-I可以激活A(yù)kt1，進(jìn)一步通過TSC2（tuberous sclerosis protein 2）依賴或非依賴的通路激活mTORC1，同時還可以磷酸化Beclin1并進(jìn)一步磷酸化Vps34，造成Vps34活性的下降和自噬的抑制[47]。另外，Akt介導(dǎo)的Beclin1磷酸化還可以通過形成Beclin 1/14-3-3/vimentin中間絲復(fù)合物抑制自噬[48]?；罨腜I3K-I也可以磷酸化Akt2，其通過AKT2-mTOR-p70S6K通路和抑制線粒體自噬在細(xì)胞的增殖和存活中起關(guān)鍵作用[49]。另外，EGFR-TKI可以直接磷酸化Beclin1，造成Beclin1發(fā)生同源二聚化而抑制Vsp34的活性，進(jìn)而抑制自噬[50]。有研究報道Ras-MEK-ERK（extracellular signal-related kinase）通路在多種腫瘤中都發(fā)生失調(diào)，其在自噬的調(diào)節(jié)中發(fā)揮雙重作用。Ras可以通過激活mTORC1抑制自噬，處于營養(yǎng)缺乏條件下的NIH-3T3細(xì)胞中可致癌的HRAS-V12通過激活PI3K-I，進(jìn)一步通過Akt和mTORC1抑制自噬[51]；ERK在自噬中發(fā)揮多重作用，一方面，其在體外可以通過促進(jìn)Beclin1表達(dá)和誘導(dǎo)TSC2表達(dá)造成mTORC1的失穩(wěn)誘導(dǎo)自噬[52]；另一方面，ERK還可以通過抑制TSC2而激活mTORC1來抑制自噬[47,53]。EGFR還是葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1（sodium/glucose cotransporter 1, SGLT1）的穩(wěn)定器，可以增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞獲得能量物質(zhì)葡萄糖的能力，從而使細(xì)胞可以忽略胞外葡萄糖的濃度而存活。EGFR的這一功能可以使胞內(nèi)保持一定水平的ATP，有效抑制細(xì)胞發(fā)生凋亡、壞死和自噬性細(xì)胞死亡[54]。另外，EGFR還可以在惡劣的生長環(huán)境中誘導(dǎo)自噬，進(jìn)一步造成線粒體轉(zhuǎn)位，使腫瘤細(xì)胞可以在EGFR-TKI治療中存活并產(chǎn)生耐藥性[55,56]（圖1）。

3.2 自噬在EGFR-TKIs治療和耐藥中的作用 天然和獲得性耐藥是EGFR-TKI對NSCLC治療失敗的主要原因。除了已發(fā)現(xiàn)的四大類耐藥機(jī)制，近些年許多研究[40]證實(shí)腫瘤細(xì)胞還可以通過保持高水平自噬使其在EGFR-TKIs治療中存活下來。一些研究證明了EGFR-TKIs和自噬抑制劑在耐藥細(xì)胞中的協(xié)同作用。Han等[23]發(fā)現(xiàn)吉非替尼和厄洛替尼可以在表達(dá)野生型EGFR的耐藥NSCLC中通過抑制PI3K/AKT/mTOR信號通路誘導(dǎo)高水平自噬，而在EGFR-TKI敏感的細(xì)胞中則不會誘導(dǎo)明顯的自噬，耐藥細(xì)胞中藥物誘導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用在抑制自噬之后得到明顯增強(qiáng)。Zou等[57]發(fā)現(xiàn)厄洛替尼可以在表達(dá)野生型EGFR的耐藥NSCLC中誘導(dǎo)自噬，當(dāng)厄洛替尼和自噬抑制劑氯喹（chloroquine, CQ）或羥氯喹（hydroxychloroquine, HCQ）共同使用時腫瘤生長的抑制效果會得到明顯加強(qiáng)，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞中凋亡水平明顯增強(qiáng)，但是細(xì)胞周期以及EGFR下游信號通路活性則沒有明顯變化。Sakuma等[58]發(fā)現(xiàn)EGFR突變的肺腺癌吉非替尼耐藥細(xì)胞中，包括發(fā)生EMT的細(xì)胞亞群，細(xì)胞的存活不依賴于EGFR的活性，而是可以通過誘導(dǎo)持續(xù)的自噬在缺氧環(huán)境中存活下來，用siRNA敲除Atg5或使用CQ抑制自噬可以明顯降低該細(xì)胞在缺氧條件下存活的能力。Nihira等[59]報道LC3A介導(dǎo)的自噬激活在肺腺癌細(xì)胞的厄洛替尼耐藥性中發(fā)揮重要作用，抑制LC3A或自噬可以恢復(fù)耐藥株對藥物的敏感性，另外還發(fā)現(xiàn)肺腺癌患者腫瘤中LC3A的表達(dá)水平與EGFR-TKI治療后的存活率呈負(fù)相關(guān)。Lee等[60]也發(fā)現(xiàn)厄洛替尼耐藥的NSCLC比過表達(dá)EGFR的敏感細(xì)胞的自噬水平更高，自噬抑制劑3-甲基腺嘌呤（3-methyladenine,3-MA）可以使耐藥株恢復(fù)對藥物的敏感性，而自噬誘導(dǎo)劑rapamycin則可以進(jìn)一步增強(qiáng)細(xì)胞的耐藥性。Li等[61]的結(jié)果顯示厄洛替尼可以在敏感的NSCLC中誘導(dǎo)自噬，這一過程與p53的核定位、AMPK的激活和mTOR的抑制有關(guān)，用siRNA敲除Atg5和Beclin1或使用CQ抑制自噬可進(jìn)一步增強(qiáng)厄洛替尼對敏感細(xì)胞的生長抑制作用；但是，厄洛替尼卻不能在耐藥的NSCLC細(xì)胞中誘導(dǎo)自噬。Bokobza等[62]的研究證明同時使用Akt抑制劑CQ和EGFRTKI可以增強(qiáng)對EGFR-TKI敏感的NSCLC細(xì)胞的生長抑制作用。Wang等[63]報道厄洛替尼可以在敏感和耐藥細(xì)胞中誘導(dǎo)自噬，抑制自噬可以增強(qiáng)對NSCLC的殺傷作用，這一過程是通過內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激（endoplasmic reticulum stress, ER stress）的CHOP蛋白介導(dǎo)的。另外，在其他攜帶EGFR過表達(dá)突變的腫瘤，如乳腺癌[64]，質(zhì)母細(xì)胞瘤[65]，頭頸鱗狀細(xì)胞癌[66]等中也有相似的報道。這些發(fā)現(xiàn)都支持自噬是一個細(xì)胞存活機(jī)制，造成NSCLC對EGFR-TKI的耐藥，抑制自噬可以增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞對藥物敏感性。

與此同時，F(xiàn)ung等[67]的研究表明自噬的缺失可能是一個造成EGFR-TKI耐藥的機(jī)制，這種情況下，聯(lián)合使用EGFR-TKI和自噬誘導(dǎo)劑可以提高治療效果。盡管在多種腫瘤細(xì)胞中自噬水平與EGFR-TKI存在劑量依賴關(guān)系，高度耐藥細(xì)胞中自噬并沒有明顯的激活，雷帕霉素能夠增加細(xì)胞對藥物的敏感性，并且敲除關(guān)鍵的自噬基因Atg7會進(jìn)一步抑制藥物的敏感性。Gorzalczany等[68]發(fā)現(xiàn)在表達(dá)野生型EGFR的耐藥NSCLC中，雷帕霉素可以增加細(xì)胞對藥物的敏感性，這一作用與自噬水平的增加和線粒體膜電位的超極化有關(guān)。Xu等[69]發(fā)現(xiàn)依維莫司（RAD001，mTOR抑制劑）可以通過增強(qiáng)吉非替尼誘導(dǎo)的自噬來增加后者對肺癌H460的生長抑制作用，這一過程與AMPK的激活有關(guān)。La Monica等[70]的研究也有相似的結(jié)果，依維莫司可以增加耐藥NSCLC對EGFR-TKI的敏感性，同時使用依維莫司和吉非替尼會引起MAPK和mTOR以及EGFR信號活性的明顯下降，進(jìn)一步抑制細(xì)胞的生長。另外，Schmid等[71]發(fā)現(xiàn)同時使用厄洛替尼和依維莫司可以抑制EGFR和mTOR的協(xié)同效果，有效抑制SCLC，RAD001通過抑制mTOR誘導(dǎo)自噬，該抑制效果與DNA合成的降低、細(xì)胞周期的G0/G1捕獲和誘導(dǎo)自噬有關(guān)。Wei等[50]證明活化的EGFR可以直接磷酸化Beclin1，并進(jìn)一步通過造成Beclin1與抑制子結(jié)合最終抑制自噬，這一過程與NSCLC的進(jìn)展和耐藥有關(guān)，EGFR-TKI可以通過抑制這一過程使細(xì)胞發(fā)生自噬來發(fā)揮作用，這一結(jié)果證明在接受該類靶向藥物治療的患者中使用自噬抑制劑可能會對臨床效果產(chǎn)生不利的影響。

目前已經(jīng)開展了幾項(xiàng)研究CQ和HCQ與EGFR-TKI聯(lián)合治療效果的臨床實(shí)驗(yàn)。一項(xiàng)I期臨床實(shí)驗(yàn)研究在晚期NSCLC病例中聯(lián)合使用HCQ與厄洛替尼的安全性、最高劑量、臨床反應(yīng)和藥物動力學(xué)[72]。另外還有評價NSCLC患者中HCQ聯(lián)合吉非替尼以及其他化療藥物治療效果的臨床實(shí)驗(yàn)[73]。研究誘導(dǎo)自噬在腫瘤靶向治療過程中效果的臨床實(shí)驗(yàn)?zāi)壳斑€沒有報道。對于評價自噬調(diào)節(jié)藥物和EGFR-TKI聯(lián)合使用的效果，還需要進(jìn)一步展開更多系統(tǒng)性的臨床實(shí)驗(yàn)。

4 總結(jié)和展望

自噬在腫瘤的發(fā)生發(fā)展和治療過程中的作用無疑是復(fù)雜的，發(fā)揮著“雙刃劍”的作用：既可能是抑制腫瘤的機(jī)制，又可能是腫瘤細(xì)胞存活的機(jī)制，以相反的方式影響抗腫瘤治療的效果。研究自噬在腫瘤的發(fā)生發(fā)展和治療過程中的功能，以及各類自噬調(diào)控藥物的功能和應(yīng)用，為實(shí)現(xiàn)癌癥的治療提供了新的機(jī)會。

同時，EGFR-TKIs作為研究的最透徹、最為成熟的腫瘤靶向藥物也被寄予厚望。EGFR-TKI和西妥昔單抗等可以誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞發(fā)生自噬，但是自噬的作用同樣是兩方面：一些研究證明EGFR-TKI誘導(dǎo)的自噬是腫瘤細(xì)胞的一個保護(hù)機(jī)制，自噬抑制劑可以增強(qiáng)藥物的細(xì)胞毒性效果；而還有研究證明EGFR-TKI誘導(dǎo)的高水平自噬可以在凋亡缺陷的腫瘤細(xì)胞中造成自噬性死亡，這種情況下聯(lián)合使用自噬誘導(dǎo)劑則可能產(chǎn)生更好的效果。

未來的研究應(yīng)該集中在以下方面：①開發(fā)新的研究自噬的模型，在不同的腫瘤和治療階段中研究聯(lián)合使用EGFR-TKI和自噬調(diào)節(jié)藥物的使用策略；②研究自噬在EGFR抑制作用中作為細(xì)胞死亡或存活作用的具體機(jī)制，以及EGFR在自噬調(diào)節(jié)過程中的作用；③隨著新的自噬調(diào)節(jié)藥物不斷涌現(xiàn)，需要系統(tǒng)的開展更多的EGFR-TKI聯(lián)合自噬調(diào)節(jié)劑治療方案的臨床實(shí)驗(yàn)；④EGFR對自噬的調(diào)控在推動腫瘤進(jìn)展和耐藥中的作用也需要進(jìn)一步的探索。