王洪武 張楠 李冬妹 鄒珩 張潔莉 周云芝 白秀云

原發(fā)性肺肉瘤是一種極少見的肺部原發(fā)性惡性腫瘤[1]，起源于肺間葉組織，極易誤診。根據(jù)病理又可分為肺肉瘤樣癌、肉瘤（纖維組織肉瘤[2]、梭形細胞型肉瘤[3]）等。一般原發(fā)于肺組織，大氣道內(nèi)罕見[1-4]。手術(shù)切除是肺肉瘤的主要治療方法[1]，而介入治療方面的文獻報道非常稀缺。作者總結(jié)近年來經(jīng)支氣管鏡介入治療的16例肺肉瘤患者，能為國內(nèi)呼吸介入治療肺肉瘤提供一定的診療意見。供臨床分享，以提高認識。

1 資料與方法

1.1 患者資料 選取2008年11月2014年7月我院收治的肺肉瘤患者16例，平均年齡（53.1±5.4）歲。男性10例［（56.1±2.8）歲］，女性6例［（31.3±8.1）歲］。其中肉瘤樣癌10例，纖維肉瘤和肉瘤各2例，纖維粘液性肉瘤和梭形細胞型滑膜肉瘤各1例。所有患者支氣管鏡檢查前后均行常規(guī)胸部計算機斷層掃描（computed tomography, CT）檢查，最后均經(jīng)病理確診。根據(jù)腫瘤-淋巴結(jié)-轉(zhuǎn)移（tumor-node-metastasis,TNM）臨床分期，IIb期1例，IIIa期7例、IIIb期1例、IV期7例。

參照文獻[5]，作者將氣管內(nèi)腫瘤胸部CT所見分為四種類型：管內(nèi)型、管壁型、管外型和混合型。①管內(nèi)型：為廣基底結(jié)節(jié)或腫塊型，腫物呈息肉或結(jié)節(jié)狀突向腔內(nèi)，呈寬基底貼附于管壁，瘤體與氣管壁分界不清，伴管壁局限性增厚，管腔變窄。瘤體與管壁夾角成鈍角。管腔、管壁受累范圍常大于180°。②管壁型：沿管壁浸潤狀增厚型，腫瘤起源于氣管黏膜上皮及腺體組織，并沿管壁長軸浸潤生長，使管壁全層、全周或近全周增厚，致管腔重度狹窄。③管外型：管腔內(nèi)外生長型，為腫瘤穿破管壁向腔外生長，輪廓不規(guī)則或分葉。向腔內(nèi)生長為主者管腔明顯狹窄，若向腔外生長，常累及縱隔及頸部結(jié)構(gòu)。④混合型：可以為前3種形式的任意兩種以上病變的組合。

根據(jù)作者的經(jīng)驗[6]，又將中央型氣道分為8個區(qū)：主氣管等分為3部分，自上而下為1、2、3區(qū)；縱隔為4區(qū)；右主支氣管為5區(qū)；右中間段支氣管為6區(qū)；左主支氣管近1/2段為7區(qū)，遠1/2段為8區(qū)。不同的區(qū)域應采取治療的方法不同。根據(jù)侵犯范圍，將病變分為局限性和彌漫性。局限性為指侵犯1個區(qū)的病變，彌漫性指侵犯2個區(qū)以上的病變?；颊呱眢w狀況和氣促情況分別采用卡氏體力狀態(tài)（Karnofsky performance status, KPS）和氣促評分法[7]。

1.2 支氣管鏡檢查 根據(jù)病情輕重和胸部CT表現(xiàn)，所有患者首次治療均選用全憑靜脈麻醉下硬質(zhì)氣管鏡檢查，所用硬質(zhì)氣管鏡為德國Tutlingen產(chǎn)品Karl Storz。所用電子氣管鏡為日本PENTAX公司產(chǎn)品EPM 3500。硬質(zhì)氣管鏡術(shù)前做胸部CT（必要時行增強CT掃描）及肺功能，由內(nèi)鏡醫(yī)師及麻醉師進行評估。術(shù)中需監(jiān)測血氧飽和度、心電圖、血壓及呼吸運動等。

患者平臥手術(shù)床上，肩背部底下放一墊子，以使頭后仰，便于硬質(zhì)鏡插入。充分氧合好后給予全憑靜脈麻醉。經(jīng)口插入硬質(zhì)氣管鏡，通過硬質(zhì)氣管鏡的側(cè)孔連接麻醉機或高頻噴射通氣，維持足夠的氧飽和度。同時，在不停呼吸機的情況下通過硬質(zhì)氣管鏡后孔進行各種操作。術(shù)中通過電子氣管鏡活檢孔插入氬等離子體凝固（argon plasma coagulation, APC）電極、冷凍探頭、電圈套器等設備進行介入治療。

對病情較輕的患者或非首次治療則單純在電子氣管鏡下進行治療，所有患者均采用監(jiān)控下監(jiān)控靜脈麻醉，毋須用呼吸機機械通氣。操作按常規(guī)進行。

1.3 氣管鏡介入治療 APC所用設備為德國產(chǎn)CESEL 3000型。將APC探針通過電子氣管鏡活檢孔伸出氣管鏡插入端（能見到探針標志為準），在距病灶0.5 cm以內(nèi)時開始燒灼。APC輸出功率為30 W-50 W，氬氣流量為0.8 L/min-1.6 L/min。燒灼過程中勿需停止吸氧，但吸氧濃度需低于40%，持續(xù)時間不能太長，并不斷用活檢鉗取出碳化凝固的組織（碳化的組織易燃著火）。

冷凍機采用北京庫蘭醫(yī)療設備有限公司生產(chǎn)的冷凍治療儀K300型和德國ERBE。被膜金屬支架為江蘇西格瑪公司生產(chǎn)。軟式可彎曲冷凍探頭直徑1.9 mm-2.3 mm，探針末端長度5 mm。冷源為液態(tài)二氧化碳。將冰凍探頭的金屬頭部放在腫瘤表面或推進到腫瘤內(nèi)，冷凍5 s-10 s，使其周圍產(chǎn)生最大體積的冰球，在冷凍狀態(tài)下將探頭及其粘附的腫瘤組織取出，必要時再插入探頭，直至將腔內(nèi)的腫瘤全部取出。凍取后如有出血，則結(jié)合APC止血。若將冰凍探頭的金屬頭部放在病灶表面持續(xù)冷凍1 min-3 min，稱為凍融。

電圈套器為南京微創(chuàng)公司生產(chǎn)。將電圈套器連接在高頻電刀上。通過電子氣管鏡的活檢通道將電圈套器套扎在腫瘤上，然后啟動高頻電凝，將腫瘤切下。再用光學活檢鉗或冷凍將切下的腫瘤取出。

放射性粒子植入：在氣管鏡引導下，通過WANG氏穿刺針將125I粒子植入到氣道周圍的淋巴結(jié)或腫塊內(nèi)，根據(jù)治療計劃系統(tǒng)（treatment planning system, TPS）決定植入粒子數(shù)量，一般為5粒-15粒。粘膜下藥物注射（今又生等）等根據(jù)操作常規(guī)進行。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計軟件SPSS 16.0進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用Mean±SD表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤分布部位 胸部CT所見16例腫瘤起源于主氣管下端（3區(qū)）1例，右肺8例（包括右主支氣管5區(qū)1例，右上葉支氣管7例），左肺7例（包括左下葉支氣管5例，左主支氣管末端 8區(qū)2例）。腫瘤呈周圍型11例（68.8%），主要位于右上葉（6例）和左下葉肺內(nèi)（5例）。5例（31.2%）位于中央型氣道內(nèi)。1例患者可有多個部位侵犯。位于肺內(nèi)者以混合型多見（9/11, 82%），原發(fā)性較多（9/11, 82%）；而位于中央型氣道者以管內(nèi)型多見（9/16, 56%），轉(zhuǎn)移性較多（11/16, 69%），次為外壓型（5/16, 31%）。1個腫瘤可有多個部位侵犯（表1）。

2.2 支氣管鏡介入治療前后患者的狀況 支氣管鏡介入治療前胸部CT顯示全肺不張4例（占25%），左右側(cè)各2例，另有肺葉不張7例（43.8%），其中右上葉不張6例，左下葉不張1例。治療后4例全肺不張均緩解（100.0%），3例肺葉不張完全緩解（42.9%），部分緩解和無效各2例（28.6%）。治療后患者氣道阻塞程度、KPS和氣促評分均有明顯改善（表2）。

管內(nèi)型腫瘤可全部清除，肺可完全或部分復張（圖1，圖2）。

合并治療：16例患者入院時均因病情較重，無緊急手術(shù)指征。11例僅行支氣管鏡介入治療，其余則在此前后行化療2例，支氣管動脈介入治療1例，經(jīng)皮穿刺行氬氦刀治療1例，放射性125I粒子植入1例。1例外壓性病變腔內(nèi)置入支架。1例兒童右上葉支氣管肉瘤因支氣管鏡介入治療術(shù)后復發(fā)較快，行右上葉手術(shù)切除。

2.3 隨訪 支氣管鏡介入治療術(shù)后電話或門診隨訪3個月-63個月，中位生存時間7個月，最長1例超過5年。

3 討論

肺癌中的肉瘤最早于1864年Virchow提出，1992年更名為肉瘤樣癌，2004年世界衛(wèi)生組織肺腫瘤組織學分類將其定義為一類伴有肉瘤成分或肉瘤樣分化的分化差的非小細胞肺癌[8]，原發(fā)于肺部的肉瘤樣癌占肺部惡性腫瘤的0.3%-4.7%[9]。它含有肺癌和肉瘤兩種成分，病理上又可分為多形性癌、梭形細胞癌、巨細胞癌、癌肉瘤及肺母細胞癌等5個亞型[10]。本組16例肺肉瘤患者有10例為肉瘤樣癌，臨床最多見。其次為纖維肉瘤。

李天女等[11]報道22例肺肉瘤樣癌中，周圍型占86.3%，中央型占13.7%，均表現(xiàn)為肺內(nèi)較大腫塊或結(jié)節(jié)，密度大部分不均勻，易侵犯鄰近胸膜或胸壁，伴肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

表1 胸部CT所見16例腫瘤分布部位Tab 1 Distribution of 16 cases with tumor in chest CT scan

表2 支氣管鏡介入治療前后患者的狀況Tab 2 Physical situations of patients after interventional bronchoscopy

圖1 左下肺肉瘤樣癌致左全肺不張。A：胸部CT顯示左全肺不張，未見明確腫塊；B：支氣管鏡顯示左主支氣管下端腫瘤將管腔完全堵塞；C：支氣管鏡下將腫瘤取出后，可見腫瘤來源于左下葉外后基底段，其他管口均暢通；D：胸部 CT顯示經(jīng)支氣管鏡治療后，左上肺復張，左肺門腫塊伴胸腔積液。Fig 1 Left lower atelectasis in patient with sarcoma.A: Left whole atelectasis without tumor showed in chest CT scan; B: Bronchoscopy found that left main bronchus was comletely obstructed by a tumor; C: The tumor origined from left outer basal segment when the tumor was removed by bronchoscope; D: Chest CT scan discovered that left lung reopened accompanied by left hilar tumor and pleural effusion after bronchoscopy.

圖2 右上葉支氣管纖維肉瘤致右全肺不張。A：氣管下段管腔內(nèi)可見類圓形腫瘤（管內(nèi)型），管腔堵塞約90%，隆突及雙側(cè)支氣管開口未見。B：在支氣管鏡下將氣管下段腫瘤清除，管腔基本通暢；C：胸部CT發(fā)現(xiàn)右上葉支氣管開口占位性病變；D：再次在支氣管鏡下將右上葉支氣管開口腫瘤部分清除。Fig 2 Right whole atelectasis in patient with right upper bronchus fibrosarcoma.A: Class round tumor (Introluminal) was found in lower part of trachea with 90% of obstruction.Carina and bilateral bronchial orifaces were not showed in bronchoscopy; B: Bronchoscopy found that tumor was removed in lower part of trachea with normal lumen; C: The tumor was occupied in right upper bronchus showed in chest CT scan; D: Partial tumor was removed through bronchoscopy in right upper bronchial oriface.

本組肺肉瘤約2/3為周圍型，主要位于右上葉和左下葉肺內(nèi)，以混合型和原發(fā)性腫瘤多見（各占82%）。約1/3為中央型，且以管內(nèi)型（56%）和轉(zhuǎn)移性（69%）較多。其中全肺不張占25%，部分肺不張占43.8%，主要是因腫瘤堵塞大氣道所致。

文獻報道[1]肺肉瘤大多以手術(shù)切除為主，而氣管鏡下介入治療僅見少量個案報告[2,3]。從本文所見，約2/3患者伴有阻塞性肺不張，且93.8%為晚期患者，不適合緊急手術(shù)。但為了獲得病理診斷，大多需先行支氣管鏡檢查。既往支氣管鏡主要用于大氣道內(nèi)疾病的診斷，現(xiàn)在由于支氣管鏡介入治療技術(shù)的發(fā)展, 更重要的是用于氣道內(nèi)疾病的治療。

根據(jù)腫瘤在管腔內(nèi)的位置，可采取不同的支氣管鏡介入治療措施。管內(nèi)型腫瘤可通過套取、凍取及APC等完全取出，阻塞的肺不張可完全緩解。而對腔內(nèi)混合型腫瘤則需結(jié)合凍取及APC等將部分腫瘤取出，必要時結(jié)合內(nèi)支架置入。治療后患者氣道阻塞程度、KPS和氣促評分均有明顯改善。管內(nèi)型引起的4例全肺不張和3例肺葉不張治療后均完全緩解，部分緩解和無效各2例（主要因腫瘤位于肺內(nèi)，氣管鏡不能完全窺見）。

由于肺肉瘤對放/化療均不敏感, 不宜作為首選治療。如果肺內(nèi)腫瘤較大、血運豐富，可先行支氣管動脈栓塞，必要時結(jié)合氬氦刀消融治療和間質(zhì)放療[11-13]。本組16例患者中11例僅行支氣管鏡介入治療，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。其余則在此前后行化療2例，氣管內(nèi)支架置入、支氣管動脈介入治療、經(jīng)皮穿刺行氬氦刀治療和125I放射性粒子植入各1例。1例兒童右上葉支氣管肉瘤因支氣管鏡介入治療術(shù)后復發(fā)較快，行右上葉手術(shù)切除，術(shù)后隨訪4年未見復發(fā)。

本組16例患者中位生存時間7個月，最長1例超過5年。由此可見，支氣管鏡聯(lián)合其它介入手段治療肺肉瘤安全、有效，值得臨床推廣應用。