霍勇

述評(píng)

冠狀動(dòng)脈分叉病變分型及術(shù)式選擇
——對(duì)直徑分型法指導(dǎo)PCI實(shí)踐的評(píng)價(jià)

霍勇1

霍勇 教授

冠狀動(dòng)脈分叉病變是冠心病介入治療的一種復(fù)雜病變類型，約占所有介入治療患者的15%～20%，嚴(yán)重危害人類的健康。因其病變復(fù)雜且往往需要比普通病變更為復(fù)雜的介入治療技術(shù)，目前仍是國(guó)內(nèi)外介入醫(yī)生研究的重點(diǎn)，也是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的重要挑戰(zhàn)之一。對(duì)于PCI術(shù)者而言，分叉病變的分型及術(shù)式選擇對(duì)于臨床治療具有重要意義。目前國(guó)內(nèi)外常用的分型方法有Lefevre分型、Safian分型、Duke分型、Medina分型及陳氏分型，雖然分型方法眾多，但國(guó)內(nèi)外多篇文獻(xiàn)研究報(bào)道，以上這些分型方法在介入治療中存在一些不足，它們對(duì)于病變的分布特征、斑塊的負(fù)荷特征、斑塊與各分支的相互關(guān)系等只給予初步評(píng)價(jià)，而對(duì)于分支血管參考直徑等重要特征評(píng)價(jià)不夠，實(shí)際操作的指導(dǎo)意義有所欠缺，即使現(xiàn)在PCI醫(yī)生都熱衷的Medina分型，雖然它方便易記，但也并未給出分型方法對(duì)應(yīng)的術(shù)式選擇策略，在分型與術(shù)式選擇之間缺乏一座橋梁，對(duì)于介入治療缺乏指導(dǎo)。

通過(guò)大量的PCI實(shí)踐和臨床研究我們知道，PCI術(shù)者處理分叉病變，支架直徑（根據(jù)血管的直徑）和是否完全覆蓋邊支開(kāi)口是最需要考慮的兩個(gè)因素。有臨床證據(jù)表明，是否完全覆蓋邊支開(kāi)口對(duì)于術(shù)后冠狀動(dòng)脈再狹窄率的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)主支與邊支的夾角，所以忽略?shī)A角，將關(guān)注的重點(diǎn)放在血管直徑更為重要且合理。

張健主任及其團(tuán)隊(duì)基于上述冠狀動(dòng)脈分叉病變分型方法的不足及冠狀動(dòng)脈血管直徑的突出作用，在閱讀了大量冠脈造影及PCI術(shù)中、術(shù)后圖像的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈分叉主支血管及分支血管的直徑關(guān)系存在一定的規(guī)律，因此將所有直徑≥2.5 mm的主支及邊支直徑記錄下來(lái)，觀察主支近段血管、遠(yuǎn)段血管及邊支的直徑關(guān)系及不同直徑關(guān)系出現(xiàn)的頻次，提出了新的分叉病變分型方法——直徑分型法［1］。其中主支近段血管直徑近似于遠(yuǎn)段血管大于邊支的直徑關(guān)系出現(xiàn)頻率最高，共469處，占所有分叉的43.4%，總結(jié)歸類為直徑1型；主支近段、遠(yuǎn)段及邊支直徑均相似305處，占所有分叉的28.2%，為直徑2型；主支近段直徑近似于主支遠(yuǎn)段及邊支直徑之和，同時(shí)主支遠(yuǎn)段與邊支直徑近似248處，占所有分叉的23%，為直徑3型：不符合上述分型條件者58處，占所有分叉的5.4%，為直徑4型。同時(shí)，在直徑分型法的指導(dǎo)下采取雙支架策略，為每一分型推薦了具體術(shù)式。直徑1型推薦DK mini-Crush支架術(shù)，直徑2型推薦DK mini-Culotte支架術(shù)，直徑3型推薦SKS/V支架術(shù)。

［1］ 王冠男，張健，石宇杰，等. 直徑分型法及其指導(dǎo)下的冠狀動(dòng)脈分叉病變介入治療臨床觀察［J］. 中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2016，8（4）：403-7.

本文編輯：田國(guó)祥

R816.2 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

1674-4055（2016）04-0385-01

1100034 北京，北京大學(xué)第一醫(yī)院

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.04.01

由于每個(gè)分叉病變具有不同的解剖特點(diǎn)（如斑塊分布、斑塊負(fù)荷、分叉夾角、血管直徑等），也在PCI治療中會(huì)出現(xiàn)不同的動(dòng)態(tài)變化（如夾層、閉塞或重構(gòu)等），因此分叉病變介入治療需考慮的問(wèn)題主要包括術(shù)中分支血管的急性閉塞或次全閉塞、支架內(nèi)急性、亞急性、晚期血栓的發(fā)生以及術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生等。

我們知道，分叉病變分型及治療策略選擇正確與否的標(biāo)準(zhǔn)就是臨床預(yù)后及心臟事件（死亡、分支血管閉塞、支架內(nèi)血栓、支架內(nèi)再狹窄）發(fā)生的復(fù)合終點(diǎn)。張健主任團(tuán)隊(duì)進(jìn)行的臨床研究指出，直徑分型法指導(dǎo)PCI治療共隨訪189例分叉病變患者，術(shù)后1年死亡率平均為7.9%，支架內(nèi)血栓發(fā)生率為4.1%；支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率為4.2%。而NORDIC研究顯示307例分叉病變患者術(shù)后隨訪8個(gè)月的血管再狹窄率為5.1%，與之相比，直徑分型法指導(dǎo)的PCI治療術(shù)后患者再狹窄率低，心臟不良事件發(fā)生率低，這為直徑分型法及其指導(dǎo)下的術(shù)式選擇的可行性提供了臨床證據(jù)。

直徑分型法充分考慮了冠脈直徑在介入治療中的作用，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)分型方法對(duì)于參考血管直徑評(píng)價(jià)不足的缺陷，且此分型方法簡(jiǎn)便、易記，為臨床應(yīng)用提供方便，同時(shí)每一直徑分型方法推薦具體的雙支架術(shù)式策略，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)分型方法具體分型和介入治療技術(shù)選擇之間缺乏聯(lián)系的缺陷，同時(shí)減少支架內(nèi)再狹窄、支架內(nèi)血栓等心臟不良事件的發(fā)生，為國(guó)內(nèi)外PCI術(shù)者在分叉病變分型及PCI治療策略選擇方面提供一種新的參考。但目前研究樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，還未進(jìn)行臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，僅僅是初步提出了直徑分型法新觀點(diǎn)的多中心注冊(cè)研究，缺乏更多的證據(jù)支持，存在不足和局限性。因此直徑分型法對(duì)于分叉病變的治療指導(dǎo)意義尚需進(jìn)一步大規(guī)模的臨床研究來(lái)證實(shí)。