徐赫男

對比四大組織針對血糖管理的兩項聯(lián)合聲明

徐赫男

【編者按】上期我們給出了AACE/ACE糖尿病綜合管理流程圖中文版，本期將結合國內(nèi)外專業(yè)組織的其他指南，進行對比分析，以幫助大家更好地掌握指南，更靈活地應用到臨床實踐中。

在2 0 1 5年，除了美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學會（AACE）與美國內(nèi)分泌學會（ACE）聯(lián)合發(fā)布了糖尿病綜合管理流程（以下簡稱AACE/ACE流程），美國糖尿病協(xié)會（ADA）還聯(lián)合歐洲糖尿病研究學會（EASD）發(fā)布了《2型糖尿病患者高血糖管理：以患者為中心的治療立場聲明》（以下簡稱ADA/EASD聲明）。兩個內(nèi)分泌組織與兩個糖尿病組織所發(fā)布的兩項指南/聲明中，針對血糖管理存在著一些差異。

HbA1c控制目標

表1.中國成人2型糖尿病HbA1c目標值建議

AACE/ACE流程將糖化血紅蛋白（HbA1c）控制目標的切點定為6.5%：對于無合并嚴重疾病及低血糖風險低的人群，HbA1c控制目標為≤6.5%，對于合并嚴重疾病且有低血糖風險的人群，HbA1c控制目標定為＞6.5%。而ADA/EASD聲明所選擇的HbA1c切點則為7%：為減少微血管并發(fā)癥，一般情況下糖尿病患者的血糖控制目標值為HbA1c ＜7.0%，對于糖尿病病程短、預期壽命長、無嚴重并發(fā)癥的患者，可采用更嚴格的HbA1c控制目標（如＜6.5%），而對于有嚴重低血糖史、預期壽命有限、有嚴重血管并發(fā)癥、糖尿病病程長的患者，控制目標可適當放寬至8%。

盡管這兩個聲明所給出的HbA1c控制目標有所不同，但都體現(xiàn)了以患者為中心的治療理念，強調(diào)個體化和安全性。中華醫(yī)學會糖尿病學分會（CDS）也在2015年正式發(fā)布了《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》，其中對HbA1c的控制目標推薦采用了和ADA/EASD聲明相同的標準，而中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會（CSE）則在《中國成人2 型糖尿病HbA1c控制目標的專家共識》中對HbA1c控制目標給出了更細化的標準（見表1）。

一線和二線藥物的首選

AACE/ACE流程將二甲雙胍、胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑、二肽基肽酶-4 （DPP-4）抑制劑、α-葡萄糖苷酶抑制劑、鈉-葡萄糖同向轉(zhuǎn)運體-2（SGLT-2）抑制劑、噻唑烷二酮類藥物（TZD）或磺脲類/格列奈類（SU/GLN）促泌劑共同列為了一線藥物，建議HbA1c ＜7.5%的初診患者可根據(jù)具體情況選用其中之一，如治療三個月仍不達標，則進行兩藥聯(lián)合治療。不過，在二聯(lián)方案中，GLP-1受體激動劑被列為第一選擇，而且已被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準的考來維侖和溴隱亭也被納入備選。（見圖1）

圖1 AACE/ACE推薦的高血糖治療路徑

圖2 ADA/AACE推薦的高血糖治療路徑

而ADA/EASD聲明則指出，在無禁忌證和可耐受時二甲雙胍是首選的、性價比最高的一線用藥，應在確診時首選使用，尤其對于生活方式干預后HbA1c仍不能達標的患者；如二甲雙胍不耐受，可選擇磺脲類、TZD、DPP-4抑制劑、SGLT-2、GLP-1受體激動劑等二線降糖藥物；單一藥物治療3個月HbA1c水平不能達標時，應及時聯(lián)合兩種或三種藥物治療；對于二線藥物，并未給出選擇時的優(yōu)先順序（見圖2）

CDS的推薦與ADA/EASD聲明類似，也將二甲雙胍列為了首選的一線藥物，不過在《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》中推薦的一線備選藥物未納入DPP-4抑制劑和TZD，二線用藥中也沒有納入GLP-1受體激動劑，所推薦的藥物也沒有納入SGLT-2，這是出于藥物經(jīng)濟學、療效、安全性和我國國情等因素的綜合考慮。（見圖3）

胰島素治療

在AACE/ACE管理流程中，當血糖控制不佳（HbA1c≥7.5%）時即可在二聯(lián)或三聯(lián)方案中考慮使用基礎胰島素，如初診時HbA1c≥9.0%可考慮直接起始胰島素。而 ADA/EASD聲明雖然也將胰島素納入了二聯(lián)（基礎胰島素）和三聯(lián)（通常為基礎胰島素）方案，但指出當HbA1c≥9%，為了迅速改善嚴重高血糖，特別是患者有癥狀或臨床指征（體重減輕、酮癥）時，胰島素應作為聯(lián)合方案的優(yōu)先選擇，當血糖≥16.7～19.4 mmol/L和/或HbA1c≥10%～12%時，考慮使用聯(lián)合注射方案，即基礎胰島素聯(lián)合餐時胰島素或GLP-1受體激動劑。相對來說，AACE/ACE對胰島素使用指征的建議更寬松，而CDS的建議似乎要更嚴格一些，其未將胰島素列入二線藥物（見圖3）。

圖3 CDS推薦的高血糖治療路徑

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.02.003