路敏 周穎 崔一民北京大學第一醫(yī)院藥劑科

糖尿病患者的用藥教育經(jīng)驗分享

路敏 周穎 崔一民
北京大學第一醫(yī)院藥劑科

【編者按】有數(shù)據(jù)顯示，接受藥師用藥教育后患者用藥的安全性和合理性均得到明顯提升。對于仍存在用藥問題的患者，藥師需要對其進行長期隨訪。下面是一個由藥師提供的糖尿病患者用藥教育的案例，希望對大家有所幫助。資料來源于中國醫(yī)學論壇報，編者對部分內容做了修訂。

糖尿病患者通過嚴格控制飲食和適當運動仍不能使血糖控制在目標值之內時，就需要考慮藥物治療。近年來，隨著對糖尿病研究的不斷深入，許多新型降糖藥相繼問世。在治療選擇余地越來越大的同時，患者合理正確使用藥物的難度也在增加。自2006年至今，筆者所在醫(yī)院臨床藥師開展了糖尿病患者用藥教育，通過講座和問答的形式，對患者用藥進行管理，并取得了一定效果，得到患者好評。下面就來和大家分享一個典型案例。

病例介紹

主訴及現(xiàn)病史

患者男性，57歲，身高163cm，體重62kg?；颊咴V5年前無明顯誘因出現(xiàn)口渴、多飲、多尿、夜尿增多就診。查空腹血糖（FPG）9.1mmol/L，經(jīng)口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）診斷為2型糖尿病，給予二甲雙胍0.25g tid，阿卡波糖50mg tid治療?；颊唛g斷監(jiān)測血糖，F(xiàn)PG在7～8mmol/L，餐后血糖（PPG）在7～10mmol/L。

1個月前，因血糖控制不佳，門診復查時發(fā)現(xiàn)尿微量白蛋白280mg/24h，血肌酐62μmol/L，診斷為糖尿病腎?、羝冢T診查隨機血糖13.5mmol/L。

治療方案

最終治療方案調整為精蛋白鋅重組人胰島素30R早餐前22U晚餐前20U皮下注射，聯(lián)合二甲雙胍0.25g tid和阿卡波糖50mg tid治療。

用藥教育形式

筆者所在醫(yī)院糖尿病患者用藥教育分為個體化教育和群體教育。個體化教育是根據(jù)患者病情、文化層次、年齡、性格等不同，給予個別指導，進行主動強化的教育，從而提高患者自控能力，收到較好效果。群體教育采用講座宣教的模式，向患者講解糖尿病治療藥物中的共性問題，同時便于病友之間相互交流經(jīng)驗，開展同伴教育。

為了增加用藥教育的科普性和生動性，便于患者理解接受，我們在患者用藥教育中盡量利用實物模具和多媒體。實物模具是指各種藥物的包裝或模型，同時配合生動的幻燈片或看圖說話。臨床藥師需要把各種醫(yī)學術語和專業(yè)詞匯借助表達技巧和這些工具，轉換為患者易于接受和理解的科普內容。

患者用藥教育是一項系統(tǒng)工程，需要藥師的追蹤隨訪，才能真正達到提高患者依從性、改善臨床預后的目標。筆者所在醫(yī)院的門診設有專門的藥物咨詢室，可將用藥教育與門診咨詢結合起來，糖尿病患者可以根據(jù)病情變化和用藥調整隨時到門診進行咨詢，使患者的用藥管理成為一個可追溯、可持續(xù)的整體。

用藥教育內容

治療目標

糖尿病患者用藥教育首先需要跟患者明確治療目標。

根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南（2013版）》，一般患者的控制目標為FPG4.4～7.0mmol/L，PPG≤10mmol/ L，糖化血紅蛋白＜7.0%。但具體到個體患者，控制目標需要根據(jù)其年齡、合并癥等不同而適當調整。對于病程較短、預期壽命較長、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，在不發(fā)生低血糖的情況下，應盡量達標；對于兒童、老年人、合并多種基礎疾病的患者來說，目標可適當放寬。

不僅如此，對其他危險因素也有明確的控制目標，主要包括：血壓控制在140/80mmHg以下，體質指數(shù)（BMI）＜24kg/m2，甘油三酯＜1.5mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇＞1.0mmol/L（男）或1.3mmol/L（女），低密度脂蛋白膽固醇＜2.6mmol/L（未合并心臟?。┗?.8mmol/L（合并心臟病）等。

藥物使用指導

精蛋白鋅重組人胰島素30R 精蛋白鋅重組人胰島素30R為白色渾濁溶液，只能皮下注射，使用前應充分搖勻。精蛋白鋅重組人胰島素30R含有30%短效胰島素和70%中效胰島素，通常在早餐及晚餐前30分鐘皮下注射。早餐前注射既能控制早餐后的血糖高峰，也能控制直至晚餐前的基礎血糖；晚餐前注射可控制晚餐后的血糖高峰及晚餐至次日早餐前的基礎血糖。

該治療方案在午餐前和睡前最容易發(fā)生低血糖，因此在治療初期需要特別注意在這兩個時間點密切監(jiān)測血糖。

胰島素開封前應于2～8℃環(huán)境儲藏，切勿冰凍，一旦凍結則不能使用。如果患者需要乘坐飛機，也不要將胰島素托運，以免行李艙溫度過低而使胰島素凍結。胰島素開封后可保存于25℃以下即可，保存期限為28天。

二甲雙胍 二甲雙胍通過多種機制降低血糖，主要是抑制肝糖原輸出及改善胰島素抵抗，與胰島素聯(lián)合使用能加強治療效果。該藥服藥時間無特殊要求，若出現(xiàn)惡心、腹瀉等不適，可飯后服藥減輕胃腸道反應。

二甲雙胍對于腎功能不全的患者存在一定風險，特別是造成乳酸酸中毒，禁用于血肌酐＞1.5mg/dL（男性）或1.4mg/dl（女性）的患者。該患者目前處于微量白蛋白尿期，換算血肌酐為0.7mg/dL，二甲雙胍的代謝尚不受此影響。但需使用造影劑做檢查時，注意在造影檢查前后48小時必須停用二甲雙胍，并建議每日飲水1500～2000ml。

阿卡波糖 阿卡波糖為α-糖苷酶抑制劑，通過減慢碳水化合物在腸道的消化吸收速度降低血糖。該藥必須在進食第一口主食時嚼服才能達到最好的降糖效果。

最常見的不良反應為脹氣、腹瀉等胃腸道反應，是由于食物在胃腸道停留時間長而產氣導致的。對于合并胃腸道疾病、疝氣、腸梗阻等基礎疾病的患者，應謹慎使用。對于服用阿卡波糖時出現(xiàn)低血糖的情況，應直接補充葡萄糖。

低血糖識別和處理

低血糖是糖尿病患者必須學會識別和處理的情況。低血糖可以突然發(fā)生，其癥狀包括出冷汗、皮膚蒼白、饑餓、頭痛、惡心和心悸等。嚴重的低血糖反應可導致意

識喪失、驚厥、暫時性或永久性腦功能損害甚至死亡。在血糖控制過程中應盡量避免低血糖的發(fā)生，一旦出現(xiàn)可疑低血糖癥狀時，最好能及時測血糖進行驗證，在低血糖早期及時糾正，避免嚴重低血糖對身體造成損害。對于輕度低血糖反應可口服葡萄糖或含糖食物，嚴重者需要受過專業(yè)訓練的醫(yī)務人員靜脈給予葡萄糖糾正。建議患者隨身攜帶糖塊、餅干或含糖的果汁以及就醫(yī)卡。

教育效果評價

筆者所在醫(yī)院糖尿病患者在接受用藥教育前后分別填寫“糖尿病患者用藥教育評估表”，用于評價患者對藥物治療的認知程度。評估表包括兩部分，第一部分評價患者對藥物認知情況，第二部分評價患者的依從性。

數(shù)據(jù)表明接受藥師用藥教育后患者用藥的安全性和合理性得到明顯提升。對于仍存在問題的患者，藥師會進行長期的隨訪。

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.02.008