中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結合醫(yī)師分會/中國中西醫(yī)結合學會心血管病專業(yè)委員會/中國中西醫(yī)結合學會重癥醫(yī)學專業(yè)委員會/中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結合醫(yī)師分會心臟介入專家委員會/中國中西醫(yī)結合雜志社/365心血管網(wǎng)

如何讓中醫(yī)藥助力急性心肌梗死的診療

中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結合醫(yī)師分會/中國中西醫(yī)結合學會心血管病專業(yè)委員會/中國中西醫(yī)結合學會重癥醫(yī)學專業(yè)委員會/中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結合醫(yī)師分會心臟介入專家委員會/中國中西醫(yī)結合雜志社/365心血管網(wǎng)

【編者按】急性心肌梗死（AMI）是危害人類健康的重大疾病，在發(fā)達國家早已被稱為“頭號殺手”，也是全球范圍內(nèi)的主要死亡原因之一。而糖尿病患者作為心血管疾病的高危人群，將面臨更大的AMI威脅。中醫(yī)藥在AMI治療方面積累了豐富的經(jīng)驗，但目前醫(yī)療機構中AMI的中醫(yī)治療方案隨意性很大，缺乏規(guī)范性。為此，中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結合醫(yī)師分會、中國中西醫(yī)結合學會心血管病專業(yè)委員會等專業(yè)組織在2014年曾經(jīng)聯(lián)合發(fā)布了《急性心肌梗死中西醫(yī)結合診療專家共識》，下面讓我們通過學習該共識去更好地把握臨床上AMI診治中的中醫(yī)藥運用，讓患者獲得更好的預后。

隨著經(jīng)濟的迅速發(fā)展、生活方式的轉變以及人口老齡化的加劇，我國的急性心肌梗死（AMI）的發(fā)病率和死亡率呈逐年增長趨勢，心血管疾病已經(jīng)成為我國疾病死因第一位。根據(jù)馬爾科夫模型預測，未來20年間中國將新增2100萬急性冠脈事件，發(fā)生700萬例心源性死亡。近年來，隨著美國膽固醇教育計劃的廣泛開展和AMI治療指南的積極推廣，美國AMI的患病率和死亡率都出現(xiàn)了逐年下降的良好趨勢。與美國相比，我國各級醫(yī)院再灌注治療的比例不高，發(fā)病至再灌注治療時間更是與之有較大的差距。AMI發(fā)病率的增加給個人、家庭和社會都帶來沉重的負擔，控制AMI發(fā)病率，提高AMI的救治水平，成為心血管領域的一個重要課題。

AMI屬于中醫(yī)學“真心痛”范疇，中醫(yī)藥對于該病的治療積累了豐富的經(jīng)驗，現(xiàn)有證據(jù)顯示中西醫(yī)結合治療可以進一步改善患者預后。然而，調查研究顯示，中醫(yī)院AMI患者的再灌注率和指南藥物的依從率低于西醫(yī)院，病死率高于西醫(yī)院。全國中醫(yī)醫(yī)院AMI患者治療狀況調查顯示，僅有32.5%的患者接受再灌注治療，且中醫(yī)治療方案隨意性大，缺乏規(guī)范性?？梢?，AMI的中醫(yī)藥治療目前缺乏必要的規(guī)范及相關的循證醫(yī)學證據(jù)，亟需在AMI西醫(yī)治療指南的基礎上規(guī)范中醫(yī)診療方案，從而提高AMI中西醫(yī)結合治療水平。

中醫(yī)病因病機

AMI的發(fā)生與年老體衰、過食肥甘、煙毒過量、寒邪侵襲、七情內(nèi)傷等原因導致血瘀痰濁閉塞心脈。本病為本虛標實之證，本虛包括氣、血、陰、陽不足，以氣虛、陽虛為主，標實包括寒凝、氣滯、血瘀、痰濁，以血瘀、痰濁為主。臨床流行病學調查顯示，AMI的主要證候包括氣虛血瘀證、痰瘀互阻證、寒凝心脈證、正虛陽脫證。

氣虛血瘀證

證候特點：心胸刺痛，胸部悶滯，動則加重，伴乏力、短氣、汗出，舌質黯淡或有瘀點瘀斑，舌苔薄白，脈虛無力。

痰瘀互阻證

證候特點：胸痛劇烈，如割如刺，胸悶如窒，氣短痰多，心悸不寧，腹脹納呆，惡心嘔吐，舌苔濁膩，脈滑。

寒凝心脈證

證候特點：胸痛徹背，胸悶氣短，心悸不寧，神疲乏力，形寒肢冷，舌質淡黯，苔白膩，脈沉無力、遲緩或結代。

正虛陽脫證

證候特點：心胸絞痛，胸中憋悶，喘促不寧，面色蒼白，冷汗淋漓，煩躁不安或表情淡漠，重則神識昏迷，四肢厥冷，脈數(shù)無力或脈微欲絕。

中醫(yī)藥治療

急性期進行中醫(yī)藥的及時干預，能夠緩解胸痛，防治并發(fā)癥，降低急性期病死率，改善心功能和生活質量。

急性胸痛的治療

適用于本病急性疼痛發(fā)作期的處理。

（1）復方丹參滴丸 由丹參、 三七、冰片組成，5～10粒/次，舌下含服，適用于本病心痛有瘀者。

（2）麝香保心丸 由麝香、蘇合香脂、蟾酥、牛黃、肉桂、冰片、人參提取物組成，2～4粒/次，舌下含服，適用于本病寒凝血瘀心痛者。

（3）速效救心丸 由川芎、冰片組成，10～15粒/次，舌下含服，適用于本病心痛有瘀者。

（4）寬胸氣霧劑 由細辛油、檀香油、高良姜油、蓽茇油、冰片組成，適用于本病心痛有瘀者。

辨證論治

（1）氣虛血瘀證 治法：益氣活血，祛瘀止痛。推薦方劑：補元湯合血府逐瘀湯。常用藥：人參、黃芪、桃仁、紅花、當歸、川芎、赤芍、柴胡、桔梗。 加減：合并陰虛者可合用生脈散或人參養(yǎng)榮湯。

（2）痰瘀互結證 治法：活血化痰，理氣止痛。推薦方劑：栝蔞薤白半夏湯合桃紅四物湯加減。常用藥：栝蔞、薤白、半夏、當歸、白芍、川芎、桃仁、紅花。加減：痰濁郁而化熱者，可以黃連溫膽湯加減；痰熱兼有郁火者，可加海浮石、海蛤殼、黑山梔、天竺黃、竹瀝；大便干者，可加大黃；伴有熱毒者，可合黃連解毒湯。

（3）寒凝心脈證 治法：散寒宣痹，芳香溫通。推薦方劑：當歸四逆湯加減。常用藥：當歸、白芍、桂枝、細辛、甘草、大棗、通草。加減：胸陽痹阻者可合枳實薤白桂枝湯；胸痛明顯者可以烏頭赤石脂丸加減；偏陽虛者可合四逆湯。

（4）正虛陽脫證 治法：回陽救逆，益氣固脫。推薦方劑：參附龍牡湯加減。常用藥：熟附子（先煎）、人參、生姜、大棗、龍骨、牡蠣。加減：伴有咳唾喘逆，水氣凌心射肺者可予真武湯合葶藶大棗瀉肺湯；伴有口干、舌質嫩紅，陰竭陽脫者可合生脈散。

常用中成藥

根據(jù)文獻檢索，在現(xiàn)有證據(jù)基礎上推薦以下藥物用于AMI的治療。

（1）口服藥

①通心絡膠囊：由人參、水蛭、全蝎、土鱉蟲、蜈蚣、蟬蛻、赤芍、冰片組成，可改善冠脈微循環(huán)，提高組織水平心肌灌注，適用于心氣不足、血瘀絡阻，尤其是合并無復流、慢血流患者。

②芪參益氣滴丸：由黃芪、丹參、三七、降香組成，適用于氣虛血瘀，尤其是伴有心功能不全者。

③復方丹參滴丸：由丹參、三七、冰片組成，適用于心痛有瘀者。

④麝香保心丸：由麝香、蘇合香脂、蟾酥、牛黃、肉桂、冰片、人參提取物組成，適用于寒凝血脈瘀阻者。

⑤丹蔞片：由栝萎皮、薤白、葛根、川芎、丹參、赤芍、澤瀉、黃芪組成，適用于痰瘀互結型者。

⑥速效救心丸：由川芎、冰片組成，適用于心痛有瘀者。

⑦地奧心血康膠囊：由黃山藥、穿龍薯蕷根莖的提取物組成，適用于瘀血內(nèi)阻型者。

⑧精制冠心片（顆粒）：由丹參、川芎、赤芍、紅花、降香等組成，適用于瘀血內(nèi)阻型者。

⑨冠心靜膠囊（片）：由丹參、玉竹、冰片、赤芍、三七、川芎、人參、紅花、蘇合香等組成，適合于伴有焦慮、抑郁等情緒障礙患者的治療。

（2）注射劑

①丹參類注射液：以丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液、丹紅注射液、丹參川芎嗪注射液等為代表，廣泛用于AMI患者的治療。實驗研究顯示，丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液能增加冠脈血流量，改善缺血區(qū)心肌的側支循環(huán)及局部供血，改善缺氧心肌的代謝紊亂，具有良好的抗炎、抗氧化應激和抗血小板聚集作用。丹紅注射液：也具有較好的抗缺血再灌注損傷、抗炎、擴血管作用，然而目前尚缺乏丹參類注射液對AMI預后影響的大規(guī)模臨床研究。

②黃芪注射液：由黃芪提取，具有益氣養(yǎng)元、養(yǎng)心通脈功效，適用于本病心氣虛損者，有證據(jù)顯示該藥可以改善心肌梗死患者的左室功能和心室重構，適合伴有心力衰竭患者。

③生脈類注射液：由人參、麥冬和（或）五味子組成，具有益氣固脫、養(yǎng)陰生津功效，適用于本病氣陰兩虛者。臨床制劑包括參麥注射液、生脈注射液和益氣復脈凍干粉等。系統(tǒng)評價顯示，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上加生脈注射液，能降低心肌梗死后心力衰竭和惡性心律失常發(fā)生率。

④參附注射液：由紅參、附子組成，具有回陽救逆、益氣固脫功效，能夠增加心臟動力，調節(jié)外周阻力，改善氧代謝，抑制細胞凋亡等，適用于本病心陽虧虛，伴有心力衰竭或心源性休克者。

并發(fā)癥治療

（1）心律失常 由于心肌缺血、再灌注損傷、電解質紊亂、交感神經(jīng)興奮等因素影響，AMI易于合并各種心律失常。對于緩慢型心律失常，可予麻黃附子細辛湯或心寶丸治療；對于快速型心律失常，如房性或室性早搏，可給予參松養(yǎng)心膠囊或穩(wěn)心顆粒治療。

（2）心力衰竭 急性心力衰竭伴急性肺水腫時，以陽虛水泛證為主，治療以真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減，或給予黃芪注射液、生脈注射液、心脈隆注射液。慢性心力衰竭是患者遠期死亡和致殘的主要原因，新近證據(jù)顯示，在標準治療基礎上給予芪藶強心膠囊能夠進一步改善患者心功能和生活質量。

（3）心源性休克 合并心源性休克通常由于大面積心肌壞死、合并右心室梗死或嚴重機械性并發(fā)癥所致，對于正虛陽脫者，可選用獨參湯、四逆湯，或給予大劑量參附注射液靜脈滴注。

替代抗血小板治療

當患者因消化道出血不能耐受雙聯(lián)抗血小板藥物時，可考慮使用活血止血作用的藥物作為替代抗血小板治療，如三七粉或其制劑。對于阿司匹林過敏或抵抗者，可選用具有較強抗血小板活性的活血化瘀作用的中藥，如芪參益氣滴丸等，作為替代治療。

二級預防

心肌梗死恢復后的患者都應由健康管理團隊的定期隨訪，采取積極的二級預防措施，包括健康教育、非藥物治療（合理飲食、適當鍛煉、戒煙、限酒、心理調）及藥物治療。此期的中醫(yī)干預優(yōu)勢在于改善患者心功能和生活質量，通過“雙心”調節(jié)改善患者情緒障礙。

控制心血管危險因素

患者出院后除了應接受嚴格的藥物治療，以降低心血管危險因素，其中包括血脂調節(jié)、血壓控制和血糖管理。

中醫(yī)藥治療

（1）血脂康膠囊 “中國冠心病二級預防研究”證實長期服用血脂康能夠降低心肌梗死后死亡、再次冠脈事件和新發(fā)的心血管事件，尤其是老年患者、合并高血壓或糖尿病的患者，服用血脂康有更好的預防臨床終點事件的作用。

（2）芪參益氣滴丸 “芪參益氣滴丸對心肌梗死二級預防的臨床試驗”1年隨訪結果顯示，芪參益氣滴丸和阿司匹林對心肌梗死二級預防效果相當，且和腸溶阿司匹林相比，芪參益氣滴丸安全性尤佳。

（3）芎芍膠囊 國家十五攻關課題“冠心病介入治療后再狹窄的中醫(yī)干預治療方案”研究顯示，芎芍膠囊能夠降低支架植入術后再狹窄事件的發(fā)生率。

中西醫(yī)結合臨床路徑管理

臨床路徑是一種診療標準化方法，以縮短平均住院日、合理支付醫(yī)療費用為特征，是按病種設計最佳的醫(yī)療和護理方案。規(guī)范的臨床路徑不僅能有效降低住院時間和住院費用，同時也能顯著提高醫(yī)療服務質量，對于構建和諧醫(yī)患關系將具有重要意義。

“急性心肌梗死中西醫(yī)結合臨床路徑的構建和評價研究”協(xié)作組在文獻研究和專家咨詢的基礎上，建立了以益氣活血法為基礎的AMI中西醫(yī)結合治療臨床路徑，研究結果證實，臨床路徑可以降低患者住院時間，控制住院費用，降低患者心血管事件發(fā)生率，充分體現(xiàn)出臨床路徑在醫(yī)院管理和質量控制方面的價值。

中西醫(yī)結合治療的安全性

抗血小板治療是AMI治療的重要組成部分，在充分抗血小板治療（雙聯(lián)）的基礎上加用活血化瘀中藥是否導致風險增加，需要引起臨床工作者的重視?，F(xiàn)有循證醫(yī)學證據(jù)顯示，對于急性冠脈綜合征PCI術后患者，在雙聯(lián)抗血小板治療的基礎上，長期服用活血化瘀中藥具有良好的獲益，并未增加出血事件的發(fā)生，中西醫(yī)結合治療具有良好的安全性。但對于已使用三聯(lián)抗血小板藥物，或高齡、低體重、合并肝腎功能嚴重異常、消化系統(tǒng)出血的患者，需減少或避免使用活血化瘀藥物，以降低出血事件風險。

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.02.009