李莉 趙云燕 戚淑娟 雷曉蘭 李小梅（廣東省廣州市中醫(yī)醫(yī)院，廣東廣州510130）

無(wú)創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合參附注射液治療急性心力衰竭的療效觀察

李莉 趙云燕 戚淑娟 雷曉蘭 李小梅（廣東省廣州市中醫(yī)醫(yī)院，廣東廣州510130）

目的探討無(wú)創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合參附注射液對(duì)急性心力衰竭的療效。方法將60例急性心力衰竭患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組30例患者采用常規(guī)治療，治療組30例患者除常規(guī)治療外，采用無(wú)創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合參附注射液治療，比較兩組患者治療后癥狀、體征及氧合指數(shù)、心臟射血分?jǐn)?shù)和血NT-ProBNP的變化。結(jié)果治療結(jié)束后兩組患者癥狀、體征、氧合指數(shù)、心臟射血分?jǐn)?shù)及血NT-ProBNP均較治療前改善（P《0.05），治療組改善更明顯（P《0.05）。結(jié)論無(wú)創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合參附注射液對(duì)急性心力衰竭療效顯著，能迅速緩解患者臨床癥狀，改善低氧血癥和心功能，提高搶救成功率。

無(wú)創(chuàng)正壓通氣參附注射液急性心力衰竭

急性心力衰竭（Acute Heart Failure）是指由于某些突發(fā)性因素導(dǎo)致心臟泵血功能超負(fù)荷或失代償，導(dǎo)致心排血量明顯、急劇下降引起機(jī)體組織器官發(fā)生以急性淤血和灌注不足為主要的臨床表現(xiàn)［1］，是臨床常見(jiàn)的危急重癥之一。筆者收集了我科近3年收治的急性心力衰竭患者60例，觀察無(wú)創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合參附注射液對(duì)急性心力衰竭患者的療效。

1　資料與方法

1.1病例選擇所有患者符合急性心力衰竭的診斷。NYHA心功能分級(jí)均達(dá)Ⅳ級(jí)，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《急性心力衰竭診斷和治療指南》［2］。中醫(yī)辦證分型標(biāo)準(zhǔn)參照2002年衛(wèi)生部制定的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］中心衰急性加重期的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，符合心腎陽(yáng)虛證、陽(yáng)虛水泛證、陽(yáng)虛喘脫證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他器官嚴(yán)重功能障礙者；（2）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者；（3）意識(shí)障礙或不合作者；（4）易誤吸者；（5）面部創(chuàng)傷、畸形，近期曾行面部或上腹部手術(shù)；（6）嚴(yán)重低氧血癥PaO2＜45 mmHg，嚴(yán)重酸中毒pH＜7.20；（7）中醫(yī)證型不符合氣虛證及陽(yáng)虛證者。

1.2臨床資料將2013年1月至2015年10月廣州市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的急性心力衰竭患者（中醫(yī)辨證為氣虛證、陽(yáng)虛證者）共60例。隨機(jī)分為兩組，治療組患者30例，男性16例，女性14例；年齡57～91歲，平均（70.63±8.41）歲。對(duì)照組患者30例，男性17例，女性13例；年齡55～90歲，平均（70.41±9.15）歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3治療方法兩組患者均行常規(guī)抗心衰（強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管）等治療。于治療組患者使用美國(guó)偉康公司生產(chǎn)的BiPAP呼吸機(jī)，選擇合適口鼻面罩，設(shè)定參數(shù)S/T模式，預(yù)置呼吸頻率為20次/min，吸氣末正壓（IPAP）從8～10 cmH2O開(kāi)始，呼氣末正壓（EPAP）從4 cmH2O開(kāi)始，根據(jù)患者耐受程度及血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整壓力參數(shù)，可逐漸上調(diào)。通氣期間加強(qiáng)氣道濕化。依病情緩解程度逐漸縮短通氣時(shí)間、降低吸氧濃度；同時(shí)給予參附注射液（四川雅安三九藥業(yè)有限公司生產(chǎn)提供，批準(zhǔn)文號(hào)：Z51020664）原液50 mL靜脈微泵入，20mL/h，每日2次，療程3 d。對(duì)病情進(jìn)行性加重達(dá)到有創(chuàng)通氣指征的患者隨時(shí)行有創(chuàng)通氣治療。

1.4觀察指標(biāo)動(dòng)態(tài)觀察治療后2、24 h兩組患者臨床癥狀（呼吸困難、雙肺干濕啰音）、體征（HR、RR、MAP）及血?dú)夥治鲋笜?biāo)（主要觀察PO2/FiO2）；觀察治療前及治療3 d后心臟射血分?jǐn)?shù)（EF）和血B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平。血?dú)夥治鲆髣?dòng)脈采血后1min內(nèi)采用羅氏血?dú)夥治鰞x進(jìn)行床邊檢測(cè)；行超聲心動(dòng)圖檢查獲得左室射血分?jǐn)?shù)（EF）；NT-proBNP主要采取化學(xué)發(fā)光雙抗體夾心法測(cè)定血清中的NT-proBNP濃度值，檢測(cè)范圍為5.0～35000.0 pg/mL，由我院檢驗(yàn)科協(xié)助檢測(cè)。

1.5療效評(píng)定顯效：患者的呼吸困難、紫紺、大汗以及端坐呼吸、雙肺濕啰音及哮鳴音完全消失，心率、呼吸以及血壓等各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定，且血氧飽和度SPO2、氧合指數(shù)等各項(xiàng)指標(biāo)基本恢復(fù)正常。有效：患者的紫紺、大汗、呼吸困難以及肺部哮鳴音、濕啰音的癥狀有所減輕，且心率、呼吸和血壓基本正常，動(dòng)脈血?dú)庵械母黜?xiàng)指標(biāo)基本正常。無(wú)效：患者在治療前后身體各項(xiàng)生命體征無(wú)明顯變化，無(wú)任何好轉(zhuǎn)跡象甚至死亡。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行。計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較見(jiàn)表1。治療組總有效率顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中治療組3例無(wú)效，改為氣管插管行有創(chuàng)通氣后2例病情改善，1例死亡，對(duì)照組9例無(wú)效，行有創(chuàng)通氣后5例病情好轉(zhuǎn)，4例死亡。

表1　兩組患者療效比較（n）

2.2兩組患者治療前后HR、RR、MAP、PO2/FiO2比較見(jiàn)表2。兩組治療后2、24 h時(shí)的HR、RR、MAP及PO2/FiO2均較治療前有顯著改善（P＜0.05），且治療組治療后的各時(shí)間節(jié)點(diǎn)的HR、RR、MAP及PO2/FiO2改善較對(duì)照組明顯（P＜0.05）。

表2　兩組患者治療前后臨床指標(biāo)比較?

2.3兩組左室射血分?jǐn)?shù)、NT-ProBNP比較見(jiàn)表3。治療前兩組患者心臟射血分?jǐn)?shù)及血NT-proBNP指標(biāo)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療3 d后，兩組患者心臟射血分?jǐn)?shù)及血NT-proBNP指標(biāo)均有明顯改善，但治療組改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3　兩組患者治療前后臨床指標(biāo)比較?

3　討論

急性心力衰竭（心源性肺水腫）常導(dǎo)致呼吸困難和低氧血癥，如不及時(shí)改善易造成機(jī)體各重要臟器嚴(yán)重?fù)p害，預(yù)后極差，因此，對(duì)急性左心衰竭患者必須迅速有效地控制病情、改善低氧血癥［4］。近年來(lái)隨著無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的廣泛應(yīng)用，對(duì)急性心衰患者早期采用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)正壓給氧已成為基本治療原則［5］。無(wú)創(chuàng)正壓通氣在改善呼吸困難和改善氧合的同時(shí)，可通過(guò)多種機(jī)制改善心功能［6］，且具有無(wú)創(chuàng)、操作方便、易于為患者接受等優(yōu)點(diǎn)，臨床合理應(yīng)用可有效改善急性心衰患者的癥狀，糾正低氧血癥，減少氣管插管的機(jī)會(huì)，縮短住院時(shí)間。使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療1～2 h應(yīng)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯缁颊哐鹾蠠o(wú)改善甚至加重應(yīng)及時(shí)行氣管插管接有創(chuàng)通氣治療。同時(shí)使用無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)患者可能會(huì)出現(xiàn)胃腸脹氣、不能耐受等情況，治療過(guò)程中要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，定時(shí)評(píng)估胃腸道功能，如患者出現(xiàn)胃潴留應(yīng)減少或暫停喂養(yǎng)，插胃管接負(fù)壓引流以防止誤吸；對(duì)于煩躁不安、不能配合的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)給予心理疏導(dǎo)、指導(dǎo)其有意識(shí)地調(diào)整呼吸節(jié)律以配合無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)送氣，如仍無(wú)法配合，可予嗎啡或咪達(dá)唑侖注射液適當(dāng)鎮(zhèn)靜，緩解緊張情緒。中醫(yī)認(rèn)為，急性心力衰竭屬“心悸”“喘證”“水腫”等范疇，病機(jī)以氣血陰陽(yáng)虛弱為本，血瘀和水飲為標(biāo)，臨床以氣虛、陽(yáng)虛證多見(jiàn)。參附注射液是經(jīng)黑附子、紅參等藥物提取而成，方中紅參大補(bǔ)元?dú)猓瑥?fù)脈固脫；附子補(bǔ)火助陽(yáng)，散寒止痛，二藥合用，共奏回陽(yáng)救逆，益氣固脫之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，紅參的主要成分人參皂苷有非洋地黃類正性肌力作用，可增強(qiáng)心肌收縮力，減慢心率，增加心輸出量和冠狀動(dòng)脈血流量［7］，還能保護(hù)心肌細(xì)胞線粒體鈣泵活性，減少線粒體膜磷脂降解，保護(hù)膜系統(tǒng)完整，降低細(xì)胞內(nèi)游離鈣濃度，防止心肌細(xì)胞內(nèi)鈣超負(fù)荷，從而改善心肌細(xì)胞能量代謝，減輕心肌細(xì)胞耗能及脂質(zhì)過(guò)氧化程度［8］；附子的主要有效成分烏頭堿為β受體激動(dòng)藥，與人參配伍時(shí)失去正性頻率作用，保留正性肌力作用，能改善心功能、對(duì)血壓具有雙向調(diào)節(jié)作用［9］。目前多項(xiàng)動(dòng)物及臨床研究也顯示［10-12］，參附注射液可改善微循環(huán)，增加心肌血供，增加組織血氧供應(yīng)，解除微血管痙攣，并且具有抗毒素、抗炎、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞及穩(wěn)定溶酶體膜等作用。由此可見(jiàn)，參附注射液可通過(guò)多個(gè)機(jī)制改善心臟功能。

目前在參附注射液治療心力衰竭的臨床研究中，對(duì)治療劑量存在較大的差異。參附注射液說(shuō)明書給予的治療劑量是20～100mL/d，近年的臨床研究［13-15］認(rèn)為大劑量參附注射液療效明顯優(yōu)于小劑量參附注射液，尤其對(duì)于重癥心衰。其次在參附注射液的給藥方式上也突破了傳統(tǒng)，李潔等［16］觀察參附注射液不同給藥方式治療重癥難治性心力衰竭患者，結(jié)果顯示參附注射液原液大劑量泵入明顯優(yōu)于靜脈滴注的臨床療效。本研究中參附注射液也采用大劑量原液靜脈泵入方式，筆者認(rèn)為此給藥方式可保持血藥濃度的相對(duì)穩(wěn)定，且原液直接靜脈泵注可以減少心衰患者的靜脈入量，更好的控制液體平衡。但因?yàn)楸狙芯坎±龜?shù)有限，結(jié)果尚待更大樣本的隨機(jī)、盲法和對(duì)照研究，尤其就給藥方式及更多劑量水平參附注射液的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

本研究提示無(wú)創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合大劑量參附注射液靜脈泵入治療急性心衰療效較傳統(tǒng)治療效果更佳，能提高搶救成功率，是一種較好的中西醫(yī)結(jié)合治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］劉大為，邱海波，嚴(yán)靜，等.重癥醫(yī)學(xué)?？瀑Y質(zhì)培訓(xùn)教材［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：58-59

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)．急性心力衰竭診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2010，38（3）：195.

［3］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：87-95.

［4］李圣青.肺動(dòng)脈高壓伴無(wú)創(chuàng)通氣患者右心衰竭的管理［J］.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2014，5（1）：537-540.

［5］孔萬(wàn)權(quán)，徐強(qiáng)，魏大臻，等．無(wú)創(chuàng)通氣治療急性心肌梗死合并急性左心衰竭療效觀察［J］．中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（9）：21-23．

［6］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)．無(wú)創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識(shí)［J］．中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32（2）：87-88.

［7］付雙全.人參的心血管作用藥理學(xué)研究進(jìn)展［J］.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，28（2）：357-359.

［8］戎光，李品，陳姝.參附注射液治療慢性收縮性心力衰竭的療效觀察［J］.河北醫(yī)學(xué)，2012，18（2）：171-174.

［9］吳紅金，余少平，謝芳.參附注射液的臨床應(yīng)用與機(jī)制研究［J］.中國(guó)自然醫(yī)學(xué)雜志，2004，6（2）：120-123.

［10］楊芳炬，王正榮.參附注射液對(duì)心肌缺血犬血流動(dòng)力學(xué)和動(dòng)物血壓的影響［J］.中國(guó)中藥雜志，2003，28（3）：259.

［11］鄭世音，張曉膺，李虹，等.參附注射液對(duì)心肌細(xì)胞缺氧及缺氧/復(fù)氧時(shí)凋亡相關(guān)基因FAS/FASL表達(dá)的影響［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2005，5（12）：893-895.

［12］張芳，任開(kāi)涵，陳玉林.參附注射液對(duì)擴(kuò)張型心肌病心力衰竭患者心功能及心室重構(gòu)的影響［J］.中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2014，30（6）：478-479.

［13］嚴(yán)治濤，羅文利，黃金梅，等.不同劑量參附注射液治療慢性心力衰竭的臨床療效觀察［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2015，30（2）：636-639.

［14］張靜，陳彩萍，過(guò)晶，等.不同劑量的參附注射液治療慢性心力衰竭的臨床研究［J］.黑龍江醫(yī)學(xué)，2013，6（6）：1055-1056.

［15］李澤恩.不同劑量參附注射液治療急性心肌梗死（ST段上抬型）并發(fā)左心衰的臨床研究［J］.新中醫(yī)，2006，38（6）：19-20.

［16］李潔，范鐵兵，楊志旭，等.參附注射液及不同給藥方式治療重癥難治性心力衰竭的臨床觀察［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2015，24（8）：1322-1323.

R541.6+1文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

1004-745X（2016）07-1445-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.07.064

2015-12-27）