劉靖薇管樺樺歐陽惠欣張曉軒黃臻指導(dǎo) 老膺榮（.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州50405；.廣東省中醫(yī)院，廣東廣州500；3.廣東省中醫(yī)院芳村分院中醫(yī)經(jīng)典臨床應(yīng)用研究基地，廣東廣州50370）

溫里散寒方藥治療咽喉腫痛的咽喉局部適應(yīng)證探究*

劉靖薇1管樺樺2歐陽惠欣1張曉軒2黃臻3△指導(dǎo) 老膺榮2
（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州510405；2.廣東省中醫(yī)院，廣東廣州510120；3.廣東省中醫(yī)院芳村分院中醫(yī)經(jīng)典臨床應(yīng)用研究基地，廣東廣州510370）

目的歸納與分析溫里散寒方藥治療咽痛的咽喉局部適應(yīng)證。方法以《中華醫(yī)典（光盤版）》為工具，以“喉痹”“乳蛾”“咽痛”“咽喉腫痛”“咽疼”“咽喉疼痛”為檢索詞，收集符合主題的內(nèi)容并對納入原文進(jìn)行信息提取與半結(jié)構(gòu)化處理，建立數(shù)據(jù)庫，采用內(nèi)容分析法與描述性統(tǒng)計(jì)加以分類與歸納。結(jié)果共納入231條原文；理中湯，四逆湯等為常用方劑，附子，吳茱萸，肉桂等為常用藥物；咽喉腫勢具有局部無腫大，輕度腫大和明顯腫大等3種情況；顏色有淡紅和淡白2種情況；減輕的時(shí)間常為“日輕”；加重的時(shí)間常為“午前尤甚”。結(jié)論溫里散寒方藥適用于以“不腫不赤”為咽喉局部特點(diǎn)的咽痛患者；“日輕”“午前尤甚”的減輕和加重時(shí)間段或可作為此類方藥應(yīng)用的參考；扁桃體明顯腫大的咽痛也不全是溫里散寒方藥的絕對禁忌證。

咽喉腫痛喉痹乳蛾溫里散寒咽喉局部古籍

【Abstract】Objective：To summarize the symptoms of the throat treated in an interior-warming way.M ethods：Chinese Canon of Medicine（Disc）was used as a tool and search key words as follows：pharyngitis，tonsillitis，sore throat.After collecting related items，the information was distilled and semi-structured form was performed.Then a database was established，classified and concluded with analytical-decriptivemethod and descriptive statistics. Results：231 items were included；Lizhong Decoction and Sini Decoction were common prescriptions.Monkshood，evodia rutaecarpa，cinnamon were common traditional Chinesemedicine.The swelling of throat was graded into three degrees：no swelling，mild swelling and obvious swelling.There were two colors of throat：light red and lightwhite.The pain would be reduced in the daytime while itwould be strengthen before noon.Conclusion：The interior-warming drugs can be applied to sore throat patientswith a normal throat.The degree of pain changewith time can be a reference to use this kind of treatment.It′s not an absolute contraindication to use the treatment when the tonsils are swollen.

【Key words】Sore throat；Pharyngitis；Tonsillitis；Interior-warming；Ancient documents

咽喉腫痛是感冒、喉痹（急慢性咽炎）和乳蛾（急慢性扁桃體炎）等上呼吸道感染疾病就診時(shí)的主要癥狀。當(dāng)代，醫(yī)家多將該癥狀直接等同于熱證、陽證而喜以寒涼藥物治療，如此診治策略不符合辨證論治。做好寒熱鑒別，選擇與證候?qū)傩韵噙m應(yīng)的藥物，方不失中醫(yī)之法度。研究發(fā)現(xiàn)，咽喉腫痛的寒熱屬性能在咽喉局部“有跡可循”，相關(guān)特點(diǎn)對于我們鑒別病證屬性常具有一定的參考價(jià)值。惜內(nèi)容散在而后學(xué)難知，故筆者整理成文以斧正于同道。

1　資料與方法

1.1文獻(xiàn)來源《中華醫(yī)典（光盤版）》，文獻(xiàn)類型包括醫(yī)論，醫(yī)話，方藥與醫(yī)案。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)1）藥物屬于《中藥學(xué)》［1］“溫里藥”與“溫經(jīng)止血藥”范疇，如北宋·唐慎微《證類本草·卷第十》中“附子……含之，勿咽其汁，主喉痹”。又，明·孫一奎《赤水玄珠·三卷》中“治喉痹用青艾汁灌下愈”。2）方劑屬于《方劑學(xué)》［2］的“溫里劑”范圍，如明·趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫·卷四》中“有一等陽虛咽痛者，口舌生瘡，遇勞益甚……須以理中湯加山藥山茱萸服乃痊”。3）原文與溫里散寒方藥運(yùn)用依據(jù)有關(guān)，如明·張介賓《景岳全書·卷之二十七》中“格陽喉痹……但診其六脈微弱，全無滑大之意……蓋此證必得于色欲傷精，或泄瀉傷腎，或本無實(shí)火，而過服寒涼，以傷陽氣者，皆有此證……若再用寒涼，必致不救”，內(nèi)容必須具有病因，體質(zhì)，病機(jī)，失誤治，舌脈象等多項(xiàng)用藥依據(jù)的1項(xiàng)或以上。4）相同內(nèi)容，被不同書籍多次反復(fù)記載，即視作專家共識(shí)，合并為1條。如“天雄……炮含喉痹”，可見于《證類本草·卷十》及《本草品匯精要·卷十三》等多本著作。5）成書年代不得晚于1911年。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)1）針刺艾灸等非藥物手段治療咽痛的文獻(xiàn)，如《針灸大成·卷六》中，“云門，巨骨下，主……喉痹”。2）因光盤問題，相同內(nèi)容被重復(fù)命中。

1.4檢索策略與過程工具：《中華醫(yī)典（光盤版）》；分別以“喉痹”“乳蛾”“咽痛”“咽喉腫痛”“咽疼”“咽喉疼痛”為檢索詞，對檢索到的內(nèi)容，依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，1人負(fù)責(zé)初篩，1人進(jìn)行復(fù)核，對有爭議的內(nèi)容，請高級別的研究者予以判斷。

1.5納入原文分類與信息提取納入的原文分為“辨識(shí)”和“治療”2類。辨識(shí)，可做四診信息，病因，體質(zhì)，病機(jī)等信息提取；治療，抽提治法，方劑，藥物和禁忌等信息。如《醫(yī)貫·卷四》中“有一等陽虛咽痛者，口舌生瘡，遇勞益甚……須以理中湯加山藥山茱萸服乃痊”，屬辨識(shí)與治療兼有，“口舌生瘡”屬望診與問診，“遇勞益甚”歸為問診，“理中湯”則為方，“山藥，山茱萸”2味則歸為藥。

1.6數(shù)據(jù)規(guī)范化處理依據(jù)研究需要，部分藥物需進(jìn)行規(guī)范化處理，如將“秦椒”“川椒”“蜀椒”統(tǒng)一為“花椒”；將“桂”“桂心”“官桂”“牡桂”統(tǒng)稱為“肉桂”；將“天雄”歸為“附子”。

1.7數(shù)據(jù)庫的構(gòu)建與分析見表1。運(yùn)用“WPS2013表格”建立數(shù)據(jù)庫，將分類提取后的“一段原文”進(jìn)行錄入和管理。數(shù)據(jù)庫從左至右一共18個(gè)項(xiàng)目，包括納入原文、出處、朝代與作者、關(guān)鍵詞（咽痛、喉痹、咽喉腫瘤、乳蛾）、分類（辨識(shí)與治療2項(xiàng)）共5項(xiàng)；辨識(shí)類，包括四診（望診、問診、聞診、切診）4項(xiàng)，病因、病機(jī)和體質(zhì)3項(xiàng)，共7項(xiàng)；治療類，包括治則、方劑（五味子湯、通脈四逆湯等，共32個(gè)方）、藥物（附子、干姜等，共11味藥）、服法、禁忌共5項(xiàng)。建立數(shù)據(jù)庫后，采用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)、描述性統(tǒng)計(jì)以及內(nèi)容分析法進(jìn)行人工統(tǒng)計(jì)分析。

2　結(jié)果

2.1檢索與納入情況“喉痹”“咽痛”作為檢索詞，所能命中的原文數(shù)量較多，分別為3259和2307條；依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入231條，“喉痹”102條，“咽痛”116條，“咽喉腫痛”7條，“乳蛾”5條，“咽喉疼痛”1條，“咽疼”0條。

2.2方劑方劑以理中湯，四逆湯出現(xiàn)頻數(shù)較多且均以干姜，附子（含天雄）為方中君藥，故可將這些方劑視作姜附類方。其中頻數(shù)統(tǒng)計(jì)為，理中湯16，四逆湯13，姜桂湯5，附子湯4，通脈四逆湯3，白術(shù)附子湯3，正陽湯、茱萸散、白膏方、白通湯、回陽丹、吳茱萸湯均是2，真武湯、干姜附子湯、天雄散、肉桂散、川烏散、桂附湯、參附湯均是1。

表1　數(shù)據(jù)庫的框架與部分內(nèi)容

2.3藥物常用藥物為附子，肉桂，吳茱萸與花椒。頻數(shù)統(tǒng)計(jì)為，附子34，肉桂19，吳茱萸14，花椒13，烏頭6，艾葉6，干姜3，高良姜1，茴香1（方劑中藥物不計(jì)入此項(xiàng)加以統(tǒng)計(jì)）。

2.4咽喉局部特點(diǎn)

2.4.1咽喉腫勢1）咽喉局部無腫大：代表性論述如《傷寒廣要·卷二》［3］中“咽痛如刺，不腫不赤，不發(fā)熱，二便清利者，陰寒也”。相似觀點(diǎn)可見于《脈義簡摩·卷八》［4］、《傷寒兼證析義·宿病咽干閉塞兼?zhèn)摗罚?］、《雜病源流犀燭·卷八》［6］等數(shù)本著作。2）咽喉局部輕微腫大：代表性論述如《外科正宗·卷二》［7］中，“一婦人咽痛，微腫色白，吐咽不利，診之脈亦細(xì)微，此中氣不足、虛火假癥也。用理中湯二服，其疼頓止”。相似觀點(diǎn)可見于《經(jīng)驗(yàn)良方全集·卷三》［8］、《瘍醫(yī)大全·卷十七》［9］等著作。3）咽喉局部腫大：代表性論述如《普濟(jì)方·卷十九》［10］中，“半夏湯，治脈極虛寒……喉中介介如哽，甚則咽腫喉痹。半夏，川芎，細(xì)辛，附子（炮），干姜（炮），人參，當(dāng)歸（焙），甘草，桂，白茯苓，杏仁”。相似觀點(diǎn)可見于《傷寒九十論·少陰證》［11］、《神仙濟(jì)世良方·上卷》［12］等著作?！安荒[”“微腫”“腫大”的描述應(yīng)是針對扁桃體而言。大部分資料表明，“不腫”“微腫”的咽痛患者可考慮使用溫里散寒方藥。小部分資料則提示：“腫大”的咽痛患者也是可以考慮使用此類藥物的。

2.4.2咽喉顏色咽喉顏色淡紅或淡白：代表性論述如《驗(yàn)方新編·卷十七》［13］中“陰癥喉痹……其癥咽喉疼痛，既不紅又不腫，或且微帶白色……舌苔潤而且滑，其脈沉而微細(xì)，乃足少陰腎經(jīng)中寒癥也……無論冬夏，當(dāng)用四逆湯，姜附理中等湯自愈，切忌表散清降寒下等劑”。相似觀點(diǎn)可見于《醫(yī)碥·卷四》［14］《王旭高臨證醫(yī)書合編·退思集類方歌注》［15］《傷寒廣要·卷二》［3］等數(shù)本著作。色“淡紅”或“淡白”的描述應(yīng)是針對咽后壁與扁桃體顏色而言。相關(guān)資料均表明：具有上述色澤特點(diǎn)的咽喉腫痛可考慮使用溫里散寒方藥。

2.4.3咽痛發(fā)作時(shí)間1）減輕常呈“日輕”的特點(diǎn)：代表性論述如《神仙濟(jì)世良方·上卷》［12］中“人有得雙蛾者，人以為熱也。喉腫痛……然痛雖甚，至早少輕……再加寒涼之品，服之更甚”。相似觀點(diǎn)可見于《臨癥驗(yàn)舌法·卷下》［16］。2）加重常呈“午前加重”的特點(diǎn)：代表性論述如《經(jīng)驗(yàn)良方全集·卷三》［8］中“虛火者，色淡微腫……午前痛甚者，屬陽虛，四君子湯加桔梗、麥冬、五味、當(dāng)歸……如不效，必加桂附，以為引導(dǎo)之用?！毕嗨朴^點(diǎn)可見于《醫(yī)碥·卷四》［14］?！叭蛰p”“午前（上午9～12時(shí)）尤甚”的描述應(yīng)是針對咽痛嚴(yán)重或發(fā)作時(shí)間而言。相關(guān)資料分別提示，具有上述特點(diǎn)的咽痛可考慮使用溫里散寒方藥。

3　討論

咽痛不是溫里散寒方藥的禁忌證。《傷寒論》中的半夏散及湯證、通脈四逆湯證即是明證。惜仲景僅言可憑附子、干姜、桂枝、半夏等藥物治療咽痛，而此類咽痛的咽喉局部有何特點(diǎn)則并不明確。大部分資料均表明：以扁桃體無腫大或輕度腫大，咽后壁、扁桃體色淡紅或淡白為特點(diǎn)的咽痛適合采取溫里散寒方藥治療?！安荒[不赤”是這類咽痛的主要特點(diǎn)?！秾?shí)用中醫(yī)診斷學(xué)》［17］與現(xiàn)行《中醫(yī)耳鼻喉科常見病診療指南》［18］均支持這樣的觀點(diǎn)。但是，為什么“扁桃體腫大”也可以考慮使用此類方藥；為什么在減輕或加重時(shí)間上會(huì)出現(xiàn)“日輕”或“午前尤甚”2種看似相抵觸的結(jié)果呢？

名中醫(yī)吳佩衡［19］、李可［19］、李統(tǒng)華［20］與張存悌［20］等多位先生均有以溫里散寒方藥治療扁桃體Ⅰ度以上腫大或局部化膿的驗(yàn)案數(shù)則存世。其中，尤以李可先生憑四逆湯冷服治愈“扁桃體腫大至只見1條縫隙”的驗(yàn)案最具代表性。因此，我們可知“扁桃體腫大”也未必盡是熱證，小部分古籍中的記載也能與當(dāng)代醫(yī)家獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)相互映證。咽喉腫痛常被定義為1種火熱之象，用以表明有熱郁結(jié)在咽喉處，其病的證候?qū)傩詣t可為寒為熱，患病之人又有強(qiáng)壯與羸弱之別。對于羸弱，尤其是素體氣虛，陽虛的咽痛患者其病機(jī)常呈“陽虛陰寒盛”，夜晚屬陰，白天屬陽，早晨的時(shí)候相較于夜間陰氣最盛的時(shí)候會(huì)有所減輕?！捌降┤藲馍?，日中陽氣隆，日西陽氣虛”（《素問·生氣通天論》），人體陽氣在1日之內(nèi)的變化有如“正弦曲線”，日間在外在上，常會(huì)加強(qiáng)局部郁熱。因此，筆者認(rèn)為影響因素的來源是不一致的，2種說法均有一定的立論依據(jù)。

4　結(jié)語

溫里散寒方藥適用于以“不腫不赤”為咽喉局部特點(diǎn)的咽痛患者?！叭蛰p”“午前尤甚”的減輕和加重時(shí)間段或可作為此類方藥應(yīng)用的參考。扁桃體明顯腫大的咽痛也不全是溫里散寒方藥的絕對禁忌證。

致謝：本次研究得益于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院第1屆“學(xué)生跟師流派活動(dòng)”的大力支持。

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Study on the Sym ptoms of the Throat Treated in an Interior-warm ing Way

LIU Jingwei，GUAN Huahua，OUYANG Huixin，etal.Guangzhou TCM University，Guangdong，Guangzhou 510405，China.

R276.1文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

1004-745X（2016）07-1285-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.07.006

*廣東省科技廳項(xiàng)目（2013B021800246）；廣東省中醫(yī)院扶陽流派傳承工作室項(xiàng)目（2013KT1517）；廣東省中醫(yī)院顏德馨膏方工作室（中醫(yī)二院［2014］89號(hào)-6）；廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院學(xué)生跟師中醫(yī)學(xué)術(shù)流派學(xué)習(xí)活動(dòng)（中醫(yī)臨二【2015】3號(hào)）
△

（電子郵箱：hz1218@163.com）

2015-12-09）