劉茜

（天津中醫(yī)藥研究院，天津300120）

定喘活血湯霧化治療慢性阻塞性肺疾病急性期的臨床療效觀察

劉茜

（天津中醫(yī)藥研究院，天津300120）

目的：探討定喘活血湯霧化吸入治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期的療效。方法：將60例患者隨機分為治療組和對照組各30例，對照組采取一般治療方法，治療組加入定喘活血湯霧化吸入。比較兩組治療后的臨床療效，記錄比較兩組治療前后C反應蛋白（CRP）、白細胞總數(shù)、中性粒細胞百分比、血小板（PLT），以肺活量（FVC）、1秒鐘用力呼氣容積（FEVL）、1秒鐘用力呼氣容積占預計值百分比（FEVL%）比較肺功能。結(jié)果：治療后治療組的臨床總有效率（90.0%）明顯高于對照組（83.3%，P＜0.05）；兩組治療后白細胞總數(shù)、中性粒細胞百分比、C反應蛋白及PLT較治療前明顯改善（P＜0.01）；且治療組各指標改善程度優(yōu)于對照組（P＜0.01）。治療后治療組肺功能的各項指標均較治療前明顯提高（P＜0.05）。結(jié)論：西醫(yī)常規(guī)療法聯(lián)合定喘活血湯霧化吸入能明顯改善慢阻肺急性期的血常規(guī)、C反應蛋白及肺功能指標，并對臨床癥狀有明顯改善。

慢性阻塞性肺疾病急性加重期；霧化吸入；定喘活血湯

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）表現(xiàn)為氣道不完全可逆性氣流受限為特征的病理特征，氣流受限表現(xiàn)為氣道痙攣或肺部過度充氣，并且伴有黏液等物質(zhì)的高分泌性的炎癥反應［1］。最新觀點認為COPD的發(fā)病原因除了反復感染造成慢性氣道炎癥，并且還與免疫異常相關(guān)，其一包括形成新的抗原造成自身免疫過度應答［2］，是否加入免疫抑制劑及細胞因子等藥物也成為研究的一個新方向；其二與患者長期吸入激素類等藥物造成免疫力低下，導致全身不良反應，心肺功能進行性減退，最終形成肺血管重塑，肺間質(zhì)病變等不可逆的改變，最終因呼吸肌疲勞造成呼吸衰竭，致死率極高。COPD治療全球創(chuàng)議建議以激素療法、抗菌藥物、支氣管擴張劑、化痰藥物、氧療等對癥支持療法作為急性期的主要治療方案，以達到緩解病情的目的，但抗生素的反復使用、長期吸入激素及相關(guān)導管操作均易導致新的細菌感染或耐藥菌的產(chǎn)生及感染加重并發(fā)真菌感染等弊端，支氣管擴張劑舒張支氣管平滑肌使喘促等癥狀減輕，但造成氣道自身的凈化能力逐漸下降，常用藥物沐舒坦雖也可使用霧化祛痰，因患者疾病本身造成肺血管通透性及肺間質(zhì)等改變，藥物的生物利用度有待考證，因此以上治療措施均不能從根本上有效緩解肺功能惡化，防止復發(fā)［3-4］。

本病在祖國醫(yī)學中沒有明確記載，但臨床表現(xiàn)與“喘證”、“肺脹”、“痰飲”等病相似。對于這種后期造成各個臟腑功能失調(diào)的疾病，全身臟器功能衰竭，中西醫(yī)聯(lián)合治療有其不可取代的獨特地位。本人認為COPD病機是肺臟氣虛。肺合皮毛，外邪首先侵襲皮毛，肺虛驅(qū)邪無力，是急性發(fā)作的誘因，可因外感不同邪氣而出現(xiàn)風熱、風寒及風燥等證型，而臨床上以痰熱郁肺證型最為常見，以清熱化痰、宣肺平喘為原則立方，并且把“頑痰”這一中醫(yī)病理因素作為重中之重，選取定喘湯為主要方劑化裁，加入活血藥物，直接作用靶器官，使頑痰稀釋咳出，即便少痰患者也是因長期臥床，肺氣虛弱，氣不生津，肺失濡潤，加之無力咳痰，此時痰液雖少但多表現(xiàn)為黃黏且成塊，此時可適當加入潤肺養(yǎng)陰之藥使其痰液變靜為動，順利排出，則其“喘促”癥狀迅速改善，符合了中醫(yī)治病求本的核心原則，中藥霧化不同于普通湯劑，可直達病所，頑痰排出，感染灶即可清除，疾病向愈，臨床療效顯著。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自天津市中醫(yī)藥研究院2013年5月-2015年5月肺病科的住院患者。按隨機數(shù)字表分為對照組和治療組各30例。對照組中男14例，女16例，平均年齡（72.05±5.28）歲。治療組中男15例，女15例，平均年齡（75.06±4.58）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 納入標準

符合COPD的診斷標準；分期為急性加重期，急性發(fā)作在7 d以內(nèi)，患者短期內(nèi)伴有咳嗽加重，痰量增多或喘息等癥狀，化驗及檢查出現(xiàn)感染指征，分級在Ⅰ～Ⅲ級；中醫(yī)辨證屬痰熱郁肺型；年齡在40～75歲；同意并能接受治療、觀察和各項檢查者。

1.3 排除標準

COPD緩解期患者，或急性加重期分級為Ⅳ級的患者；對本試驗藥物有過敏史者，依從性差者，不按規(guī)定服藥者；伴有全身系統(tǒng)其他疾病如嚴重肝病腎病、代謝性疾病及其他消耗性疾病如結(jié)核、腫瘤等。

1.4 治療方法

對照組采用常規(guī)西藥治療，包括氧療、抗生素控制感染、支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素、祛痰藥等?？刂菩匝醑煟撼掷m(xù)低流量吸氧，1～3 L/min；抗生素：0.9%氯化鈉100mL+頭孢地嗪鈉2.0 g，2次/d靜脈點滴或根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選擇；祛痰藥：沐舒坦30mg靜脈注射，3次/d；支氣管擴張劑：喘定0.25 g靜脈注射，1次/d；糖皮質(zhì)激素：舒利迭早晚各吸1次，治療組在對照組治療的基礎上，加用中藥湯劑定喘活血湯（藥物組成為：麻黃5 g，白果10 g，桑白皮15 g，黃芩15 g，杏仁10 g，蘇子5 g，法半夏5 g，款冬花15 g，瓜蔞10 g，桃仁10 g，紅花10 g，甘草5 g）霧化吸入。并隨癥加減，采用氧氣加壓霧化，患者采用面罩或噴嘴接受治療。上藥由煎藥室代煎，每包約100mL，分次霧化，每次霧化20～25min，每日3次。療程為10 d。

分別在治療前后10 d對兩組患者的觀察指標進行比較。參照中醫(yī)療效判定標準中COPD癥狀、體征分級量化表對治療前后患者臨床癥狀、體征積分進行比較。以咳嗽、咯痰、喘息及肺部哮鳴音的嚴重程度按照0、1、2、3分級記錄總分。對患者進行理化檢查，包括C反應蛋白（CRP）、白細胞總數(shù)、中性粒細胞百分比、血小板（PLT）；對患者的肺功能進行檢測，肺功用力肺活量（FVC），1秒鐘用力呼氣容積（FEVL），1秒鐘用力呼氣容積占預計值百分比（FEVL%）進行記錄；安全性指標，全部病例均于治療前后10 d常規(guī)做肝功、腎功、尿常規(guī)，注意觀察有無過敏等藥物毒副作用。

1.5 統(tǒng)計學方法

根據(jù)癥狀、體征分別于治療前后記錄2組病人的積分和實驗檢查數(shù)據(jù)。應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料用t檢驗，以均數(shù)±標準差（±s）表示；同組前后對照采用配對t檢驗；計數(shù)資料用χ2檢驗；等級資料用秩和檢驗。比較兩組治療前后癥狀、體征積分及實驗檢查數(shù)據(jù)的變化情況。

2 結(jié)果

2.1 療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》的單項癥狀療效診斷和急性發(fā)作期療效判定治療效果，根據(jù)癥狀、體征分級標準計算積分，以證候積分減少率為標準，分為四級，判定臨床療效。臨床控制：證候積分減少≥95%；顯效：證候積分減少≥70%；有效：證候積分減少≥30%；無效：證候積分減＜30%。

2.2 兩組臨床療效比較

結(jié)果見表1。

表1 兩組臨床療效比較（例）

由表1可見，治療組的總有效率為90.0%，對照組的總有效率為83.3%，治療組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

2.3 治療前后臨床證候積分比較

兩組治療前后臨床證候積分比較結(jié)果見表2。

表2 兩組證侯積分比較（分±s）

表2 兩組證侯積分比較（分±s）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.01；與對照組治療后比較，2）P＜0.05

組別治療前治療后對照組11.45±1.85 5.84±2.461）治療組10.75±2.85 3.65±1.481）2）

由表2可以看出，經(jīng)治療后，兩組患者中醫(yī)證候積分均較治療前明顯下降（P＜0.01）；且治療組中醫(yī)證候積分改善程度優(yōu)于對照組（P＜0.05），說明治療組在改善咳嗽、咳痰的癥狀及體征療效方面優(yōu)于對照組。

2.4 兩組治療前后血常規(guī)及CRP變化

結(jié)果見表3。

表3 兩組治療前后白細胞、中性粒細胞、CRP及PLT的比較（±s）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.01；與對照組治療后比較，2）P＜0.01

組別時間白細胞數(shù)（×109/L）中性粒細胞（%）CRP PLT（ng/mL）對照組治療前14.96±2.55 83.45±2.48 32.26±4.13 2.54±1.06治療后6.95±1.881）64.85±2.521）8.60±2.521）1.45±0.681）治療組治療前13.09±1.98 85.12±2.86 30.25±2.95 2.61±0.91治療后5.66±1.851）2）62.53±3.561）2）3.68±1.861）2）1.21±0.651）2）

由表3可見，兩組治療后白細胞總數(shù)、中性粒細胞百分比、C反應蛋白及PLT較治療前明顯改善（P＜0.01）；且治療組各指標改善程度優(yōu)于對照組（P＜0.01）。提示治療組具有較強控制感染征象的作用。

2.5 兩組治療前后肺功能的變化

結(jié)果見表4。

表4 兩組治療前后肺功能比較（±s）

注：與治療前比較，1）P＜0.05

組別時間FVC FEV1 FEV1%FEV1/FVC對照組治療前1.48±0.28 0.66±0.11 24.6±10.6 0.54±0.07治療后1.51±0.29 0.72±0.11 28.9±10.1 0.58±0.06治療組治療前1.52±0.24 0.58±0.13 27.8±11.5 0.52±0.10治療后1.53±0.271）0.75±0.091）33.5±9.61）0.59±0.081）

治療后治療組肺功能的各項指標均較治療前明顯提高（P＜0.05），而對照組治療前后差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示治療組對改善氣流阻塞作用優(yōu)于對照組。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病早期是因機體感染后先引起氣道上皮的防御反應，導致許多炎癥細胞如巨噬細胞、中性粒細胞、CD8+T細胞等多種細胞參與，最終釋放炎癥因子并活化為腫瘤壞死因子-α、IL-8等［5］，這些炎癥因子又對中性粒細胞有更加明顯的趨化作用，反復的炎癥刺激使得細胞自噬、防御能力下降，繼發(fā)肺組織損傷、機化和異常修復，炎癥因子激活纖維母細胞，引起成纖維細胞增殖，纖維連接蛋白和膠原等細胞外基質(zhì)成分合成增加，造成小氣道及終末氣道首先重塑，隨后肺實質(zhì)及肺血管不可逆的病理變化，最終導致氣流受限。氣道炎癥導致炎性黏液高泌和纖毛清除功能失調(diào)，平滑肌肥厚增生，氣流受限及氣體交換等一系列異常，主要原因為炎性細胞浸潤，而炎性細胞以中性粒細胞為主［6］，國外學者利用支氣管肺泡灌洗術(shù)或其他痰液誘導方法中搜集，發(fā)現(xiàn)COPD患者氣道腔內(nèi)存在著中性粒細胞的聚集，且中性粒細胞活化后產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)刺激細胞釋放活性氧，如過氧化氫、超氧陰離子、羥自由基，最終導致呼吸重疊綜合征，以上都說明中性粒細胞數(shù)與患者氣道阻塞程度、發(fā)作期癥狀的嚴重程度及痰液量密切相關(guān)［7-8］。CRP是一種由肝臟生成的急性時相蛋白，也有報道說由單核細胞產(chǎn)生，如確為單核細胞產(chǎn)生，則作為體內(nèi)感染發(fā)生后一個敏感性指標更具說服力，CRP發(fā)生感染后可釋放白細胞介素，是反應炎癥及病情變化的良好指標。臨床發(fā)現(xiàn)老年病人因免疫力較低，受多種藥物影響，有可能白細胞計數(shù)及PLT均變化不大，且CRP對肺炎鏈球菌的C多糖體有反應，雖肺炎鏈球菌檢出陽性率較低，但確為肺部感染最為常見菌，因此作為肺部炎癥標志物，對于急性加重期的COPD患者，隨著肺功能分級的增加，血清CRP水平也逐漸升高［9］，可見CRP與肺功能的損害又有密切相關(guān)性，對整體病情評估與療效判斷都有重要的價值。PLT也是急性時相蛋白，AECOPD患者痰液中的PLT水平明顯高于緩解期患者及健康組，差異具有統(tǒng)計學意義，一方面說明其升高程度與感染存在正相關(guān)，另一方面因其在痰液中濃度偏高，研究有效的祛痰方法便成為控制感染的有效途徑［10］，且PLT及CRP聯(lián)合對指導患者抗生素使用療程具有重要指導意義，避免長期應用抗生素帶來的副作用。由于COPD遷延的氣道慢性炎癥，初期由于小氣道的數(shù)量多，接觸面積大，肺功能處于代償階段，后期由于肺組織的乏氧，氣道的高反應性，及體內(nèi)的氧化-抗氧化系統(tǒng)失調(diào)，氣道壁充血、水腫、滲出均可致氣道重塑，肺功能的檢查則是診斷氣流受限不可逆的金指標，對治療效果等有重要指導意義。且肺功能進行性下降是患者造成緩解期臨床癥狀及對肺組織產(chǎn)生慢性病理變化的主要原因。

定喘湯出自《攝生眾妙方》，具有宣降平喘、清熱化痰作用，適用于素有痰熱，復感風寒，風寒日久，加以化熱，使其病情急性加重者。肺為嬌臟，不耐寒熱，肺朝百脈，外邪襲肺，肺失宣降，痰濁內(nèi)陷，氣機失調(diào)，肺氣上逆則咳嗽喘促，加重了肺臟虛弱，本研究針對痰熱郁肺證型，“痰”和“郁”為兩大病理特征，“咳、痰、喘、脹”四大臨床癥狀，可見“痰”既是致病因素，也是病理產(chǎn)物，治療重用化痰藥物，方中麻黃辛溫，既可疏散風寒以解表，又可開宣肺氣而平喘，還有利水消腫之效，為治喘之要藥，現(xiàn)代藥理研究證實，麻黃體外對肺炎鏈球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌培養(yǎng)時間的逐漸延長呈現(xiàn)緩慢生長趨勢；白果味甘苦性平，功效為斂肺氣、定咳喘。其主要成分白果內(nèi)酯擴張氣道平滑肌、抗氧化、降低氣道高反應性、提高血管通透性，提高藥物生物利用度。麻黃與白果相伍，一散一收，既增強宣肺平喘功效，又防止麻黃辛散肺氣而使肺臟更虛，兩藥合用，驅(qū)邪不傷正，共為君藥。重用甘寒之桑白皮，苦寒之黃芩，清肺泄熱，解決了痰熱征象，共為臣藥。杏仁、蘇子、半夏、款冬花共為佐藥，助君臣藥物以達降氣平喘，止咳化痰之效，甘草生用，調(diào)藥和中，綜上本方一宣一降，一收一散，以達到扶正祛邪的療效。本研究在定喘湯基礎上加入瓜蔞以增強寬胸豁痰之效，并加入桃仁及紅花輔以活血化瘀，使得痰瘀清，外寒解，肺氣充，急性期癥狀完全緩解?，F(xiàn)代藥理研究證實，上述中藥經(jīng)煎制后所形成的復合成分還對多種耐藥病菌有良好的抑菌作用，減少內(nèi)毒素釋放，提高血管通透性，改善氧合，減輕全身炎癥反應綜合征，同抗生素一并使用有良好的協(xié)同作用，順利解決了COPD急性加重的感染征象。

本研究的創(chuàng)新點在于將中藥霧化吸入，通過高流量氧氣驅(qū)動藥液，利用高速的氧流量造成的負壓直接將中藥液分解成2μm左右的顆粒，通過患者呼吸可將氣霧微粒吸入至較小終末氣道，能夠直達病所，藥物可沉積到終末氣道，達到抗炎、減輕氣道的高敏感性，促進纖毛運動，使大量細菌所聚集的痰液迅速排出，解決了痰少而黏不易咳出的問題，舒張氣道平滑肌，并可起到清潔氣道，減少定植菌演變成致病菌的潛在危險，而且解決了部分患者因煎制中藥味苦服藥依從性差的問題。

研究結(jié)果顯示，定喘活血湯霧化明顯改善AECOPD患者的咳嗽、咯痰、喘促，胸滿而脹等癥，改善舌質(zhì)紅膩的痰熱征象，減輕發(fā)熱等感染癥狀，明顯減輕肺部干濕啰音等體征，有效降低白細胞總數(shù)水平，降低炎癥急性相CRP及PLT水平，治療后患者的肺功能也有部分提高，恢復了患者的生活質(zhì)量。

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（編輯：張世霞）

Clinical effect of Dingchuan Huoxue decoction inhalation in treating chronic obstructive pulmonary disease in acute period

Liu Qie
（Tianjin Academy of TCM，Tianjin 300120）

Objective：To investigate clinicaleffectof Dingchuan Huoxue decoction inhalation in treating chronic obstructive pulmonary disease（COPD）in acute period.Methods：60 patientswere random ly divided into treatment group and control group（30 cases each group）.The patients in control group were treated with generalmethod，the patients in treatment group were treated with generalmethod and Dingchuan Huoxue decoction inhalation.The clinical effects of two groups were compared.C-reaction protein（CRP），white blood cell（WBC）count，neutrophil granulocyte ratio（NEUT%）and platelet（PLT）were examined，forced vital capacity（FVC），forced expiratory volume in 1 second，forced expiratory volume in 1 second expressed as percent predicted were determined to compare pulmonary function of two groups.Result：After treatment，clinical total effective ratio of treatment group（90.0%）was higher than thatof control group（83.3%，P＜0.05）.WBC count，NEUT%，RP，PLT were improved significantly in two groups and the effect of treatment was better than that of control group（P＜0.01）.The above indices of pulmonary function were improved in treatment.Conclusion：The routine western medicine combined with Dingchuan Huoxue decoction inhalation can improve clinical symptoms of patientswith COPD in acute period.

COPD in acute exacerbation；inhalation；Dingchuan Huoxue decoction

R473.5

A

1671-0258（2016）06-0046-04

劉茜，碩士研究生，E-mail：liuxiaohuohuo@163.com