余穎鋒 謝文偉 姚漢剛 余占洪

論著·經(jīng)驗交流

三踝骨折的手術(shù)治療33 例體會

余穎鋒 謝文偉 姚漢剛 余占洪

目的探討三踝骨折骨折的手術(shù)方法，評估手術(shù)療效。方法自2009年11月～2013年11月對33例三踝骨折采用手術(shù)治療，男15例，女18例；年齡22～71歲，平均42歲；右側(cè)17例，左側(cè)16例。直視下行骨折復(fù)位內(nèi)固定。術(shù)后隨訪觀察，骨折愈合及踝關(guān)節(jié)功能情況。結(jié)果所有病例得到隨訪，隨訪時間6～48個月，平均15個月。患肢均無畸形愈合，無骨不連。2例出現(xiàn)傷口感染。采用Baird-Jackson評分系統(tǒng)進(jìn)行評定，優(yōu)13例，良16例，可3例，差1例，優(yōu)良率為87.8%。結(jié)論三踝骨折是一種嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)損傷，應(yīng)行手術(shù)治療，術(shù)中體位設(shè)置合理，內(nèi)固定方法得當(dāng)，骨折解剖復(fù)位，恢復(fù)踝穴的解剖關(guān)系及穩(wěn)定性，早期功能鍛煉，避免后期發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

踝關(guān)節(jié)；骨折固定；骨折

三踝骨折（Cotton骨折）作為臨床上常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，累及關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)穩(wěn)定。治療不當(dāng)易產(chǎn)生較多的關(guān)節(jié)功能障礙，可致關(guān)節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)強直和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。治療的關(guān)鍵是恢復(fù)踝穴的完整性和距骨的正常位置以及負(fù)重關(guān)節(jié)面光滑，同時也要注意韌帶的修復(fù)和下脛腓韌帶的穩(wěn)定重建，整復(fù)時要求骨折解剖對位，對關(guān)節(jié)功能恢復(fù)極其重要。通常保守治療無法達(dá)到良好的效果，手術(shù)是比較常用的手段。我院2009年11月～2013年11月共手術(shù)治療三踝骨折33例，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共33例，男15例，女18例；年齡22～71歲，平均42歲；右側(cè)17例，左側(cè)16例。根據(jù)Lauge-Hansen分型

2 結(jié)果

本組33例均獲隨訪，手術(shù)時間在40～80分鐘，隨訪時間6～48個月，平均15個月。骨折愈合時間為12～16周。隨訪時療效評定根據(jù)Baird-Jackson評分系統(tǒng)[3]進(jìn)行評定，包括疼痛、踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、行走能力、跑步能力、踝關(guān)節(jié)活動范圍、踝關(guān)節(jié)X線測量等評價指標(biāo)。優(yōu)13例，良16例，可3例，差1例，優(yōu)良率為87.8%。本組病例2例皮緣缺血壞死，術(shù)后未發(fā)生深部感染、骨不連、內(nèi)固定失效、骨折畸形愈合等并發(fā)癥。

圖1 三踝骨折術(shù)前正側(cè)位X線平片

圖2 術(shù)后正側(cè)位X線平片

3 討論

3.1 三踝骨折特點

常見損傷機制為跟踝關(guān)節(jié)外展或外旋。在雙踝骨折的基礎(chǔ)上脛骨關(guān)節(jié)面后唇骨折并有關(guān)節(jié)面不平整，造成踝關(guān)節(jié)后外側(cè)移位和伴隨足部旋后的外旋畸形。當(dāng)三角韌帶的撕裂時內(nèi)踝可以不發(fā)生骨折；而當(dāng)下脛腓前聯(lián)合韌帶附著骨塊（Chaput結(jié)節(jié)）及脛腓后聯(lián)合韌帶附著骨塊（Volkmann三角骨塊）撕脫骨折，外踝可能因為暴力釋放而未發(fā)生骨折。后踝骨折大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為涉及關(guān)節(jié)面超過25%則有手術(shù)指征，在X線片上往往不能估計關(guān)節(jié)面受累多少，而且無法了解骨折線的實際形態(tài)，三維CT成像及斷層掃描對于治療有重要的指導(dǎo)意義。踝關(guān)節(jié)是全身負(fù)重最大的大關(guān)節(jié)，而三踝骨折不單對關(guān)節(jié)面負(fù)重區(qū)有影響，而且對關(guān)節(jié)穩(wěn)定性也有影響，治療的方向是恢復(fù)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及負(fù)重區(qū)的平整。在功能恢復(fù)上，手術(shù)治療對比保守治療有較大的優(yōu)勢，可達(dá)到解剖復(fù)位和牢固的內(nèi)固定，便于行早期功能鍛煉，能取得滿意的治療效果。

3.2 手術(shù)時機及材料選擇

存在兩個手術(shù)時間窗，傷后腫脹前及傷后腫脹消退后。一般傷后6小時內(nèi)為較好的手術(shù)時機，一旦腫脹出現(xiàn)水泡或局部軟組織中等以上硬度就失去早期手術(shù)時間窗，只能等待1周后腫脹消退，需跟骨骨牽引臨時固定制動促進(jìn)消腫。踝關(guān)節(jié)局部軟組織少，同一周徑內(nèi)骨組織占大部分，彈性較好的軟組織少，所以腫脹后彈性少。腫脹期切開皮膚往往難以關(guān)閉，勉強關(guān)閉也會導(dǎo)致局部皮膚缺血壞死，甚至內(nèi)固定外露骨感染。早期手術(shù)優(yōu)勢明顯，無機化組織影響復(fù)位，簡單清除血腫可減少術(shù)后局部腫脹。腫脹發(fā)生后積極消腫治療，方法有石膏托制動，抬高肢體，脫水藥物應(yīng)用等。同時在術(shù)中操作注意微創(chuàng)操作，避免切口分層切開，由于踝關(guān)節(jié)前方血運差，分層切開容易產(chǎn)生皮緣缺血壞死；減少骨膜剝離，脛骨下端血運差，骨膜剝離后骨折愈合困難。對于老年骨質(zhì)疏松病人選擇鎖定接骨板，加強內(nèi)固定把持力，增加角穩(wěn)定性。

3.3 手術(shù)體位

選擇與髖臼骨折前后入路一樣的漂浮體位?；颊呦戎糜诮?cè)臥位，應(yīng)用側(cè)臥位斜坡硅膠墊，頭部適當(dāng)墊高，雙手前伸并使用高低手臂托適當(dāng)固定，兩個側(cè)臥位固定架分別固定于恥骨聯(lián)合及胸腰段。固定后術(shù)前檢查是否能順利轉(zhuǎn)換體位。漂浮體位能提高了手術(shù)效率，縮短手術(shù)時間，降低了護(hù)理工作量，減少手術(shù)感染幾率，減少止血帶使用時間及次數(shù)。

3.4 手術(shù)順序

目前三踝骨折切開復(fù)位順序存在兩種不同意見，是先復(fù)位后踝還是外踝，國內(nèi)外觀點不一致。榮國威[4]，吳克儉[5]等建議按照外-后-內(nèi)踝順序進(jìn)行，因為骨折塊最常發(fā)生于后外側(cè)，且通過后脛腓韌帶與腓骨相連。將腓骨復(fù)位且堅強固定后，常使后踝骨折塊獲得滿意的復(fù)位。Harper和 Hardin部分學(xué)者[6]進(jìn)一步認(rèn)為后踝骨折塊復(fù)位后固定與不固定臨床效果無差異。Grenshaw等[7]強調(diào)按后-外-內(nèi)踝為手術(shù)理想方案，機制是后踝骨折是通過下脛腓后韌帶受到較強內(nèi)旋力的牽拉同時受到距骨的撞擊所致，脛骨在距骨表面劇烈運動并發(fā)踝關(guān)節(jié)向后半脫位或脫位。綜合兩方觀點，均認(rèn)為后踝骨折復(fù)位對于關(guān)節(jié)穩(wěn)定性非常重要，如果影響后方穩(wěn)定性導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)后脫位，將會影響距骨與脛骨關(guān)節(jié)面吻合，預(yù)后差活動和負(fù)重導(dǎo)致嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。在腓骨復(fù)位后上內(nèi)固定前，觀察后踝復(fù)位情況非常必要。腓骨內(nèi)固定后，再處理后踝移位骨折是增加不少難度的。在消腫后再行手術(shù)的病例中，發(fā)現(xiàn)后踝被機化軟組織限制，在腓骨復(fù)位后，后踝仍不能自行復(fù)位。而在急診手術(shù)病例，腓骨和后踝復(fù)位通常同時達(dá)到。筆者認(rèn)為，在后踝復(fù)位未能理想，不應(yīng)先外踝內(nèi)固定。

3.5 重視下脛腓聯(lián)合的處理

下脛腓聯(lián)合、內(nèi)踝、外踝是踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的三個重要結(jié)構(gòu)，三者損傷兩個就會造成踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性喪失。三踝骨折損傷下脛腓聯(lián)合造成分離，影響踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，在術(shù)后負(fù)重后導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。下脛腓聯(lián)合分離時，踝穴增寬，導(dǎo)致距骨在踝穴內(nèi)外移、傾斜和不穩(wěn)定。然而，距骨滑車向外移位1mm，負(fù)重時脛距接觸面減少42%[5]，分離的下脛腓聯(lián)合無法達(dá)到踝關(guān)節(jié)復(fù)位的穩(wěn)定，脛距關(guān)節(jié)面接觸面壓強增大，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨過度磨損，產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。AO組織的觀點主張在術(shù)中根據(jù)具體情況決定是否固定下脛腓聯(lián)合，即對內(nèi)外踝骨折進(jìn)行了固定以后判斷下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性，如不穩(wěn)定則需將其固定。術(shù)中根據(jù)拉桿試驗檢查下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性是必要的。有學(xué)者主張固定的螺絲釘在骨折愈合后隨其它內(nèi)固定物同時取出，這特別是在下脛腓聯(lián)合微動時，容易導(dǎo)致螺釘金屬疲勞斷釘。下脛腓韌帶愈合時間參照其他負(fù)重韌帶6～8周，故可行早期取出固定螺釘。發(fā)生螺釘斷裂將造成手術(shù)困難，金屬殘留。因為三皮質(zhì)固定下，斷釘位于脛骨內(nèi)，取出將導(dǎo)致較大損傷。

3.6 早期功能鍛煉

關(guān)節(jié)功能恢復(fù)是骨折治療的目的，提倡早期功能鍛煉，減少關(guān)節(jié)功能丟失。早期功能鍛煉對關(guān)節(jié)面軟骨修復(fù)有利。踝關(guān)節(jié)CPM機（Contionuouspassivemotion）進(jìn)行早期非負(fù)重功能鍛煉，對于關(guān)節(jié)活動度的功能恢復(fù)會有很多良好作用。比如可以加快關(guān)節(jié)內(nèi)的積血和積液清除和消退；能促進(jìn)關(guān)節(jié)恢復(fù)正常的活動范圍；防止關(guān)節(jié)粘連和關(guān)節(jié)僵直；對于愈合中的膠原組織提供適當(dāng)?shù)膽?yīng)力刺激，使膠原在愈合過程中纖維排列得更加序化，質(zhì)量更好更結(jié)實更適應(yīng)之后的運動功能；同時通過關(guān)節(jié)面的摩擦可以刺激軟骨細(xì)胞的代謝，加速細(xì)胞基質(zhì)的形成，增加關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)，避免手術(shù)后關(guān)節(jié)軟骨的退化；同時不會增加關(guān)節(jié)的腫脹和積液。早期功能鍛煉應(yīng)該在牢固的骨折固定情況下進(jìn)行。在充分的非負(fù)重功能鍛煉后，逐步轉(zhuǎn)變到患者主動活動踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

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Surgical treatmentof 33 casesof the cotton fractures

Yu Yingfeng,XieWenwei,Yao Hangang,etal.DepartmentofOrthopedics,the Third People'sHospitalof Dongguan City,Dongguan Guangdong,523320,China

Objective To explore the surgicalmethod of the cotton fracturesand evaluate surgicalcurative effect.M ethods Between November2009 and November2013,33 consecutive patients,including 15malesand 18 femalesw ith an averageageof42 years,were treated by open reduction and internal fixation forcotton fractures.The cases including 16 leftand right17.Postoperative follow-up:healing and function ofankle joint fracture.Results Allcaseswere followed up,and followed up for6 to 48months,an averageof15months.Limb arenomalunion,no bonenonunion.Wound infection in2 cases.TheBaird-Jackson scoring system toassess,13 cases,16 cases,3 cases,1 case,fine ratewas87.8%. Conclusion The cotton fractures isasevereankle injury,should be surgical treatment,intraoperativeposition set reasonable,internal fixationmethod isproper,fractureanatomicalrepositioning,restoreankleanatomicalrelationsand stability of the cave,early functionalexercise,avoid late traumatic arthritis.

Ankle joint;Fracture fixation;Fractures

R683

B

廣東省東莞市第三人民醫(yī)院，廣東東莞 523320[1]，三踝骨折旋后外旋型20例，旋前外旋型13例。均伴有脛骨遠(yuǎn)端前緣骨折和不同程度的踝關(guān)節(jié)脫位。術(shù)前拍攝 X線片檢查判斷骨折分型，CT觀察骨折移位，骨折塊大小及粉碎情況。手術(shù)時間為傷后5小時～11天，平均5天。

1.2 手術(shù)方法

33例病人均選用連續(xù)腰硬聯(lián)合麻醉，采用漂浮體位，先取健側(cè)臥位，作后外側(cè)切口，于外踝后緣與跟腱外緣之間設(shè)計切口，根據(jù)骨折部位向近端和遠(yuǎn)端弧形延伸，近端弧向腓骨，向下繞過外踝頂點，注意避免損傷小隱靜脈及腓腸神經(jīng)。銳性分離軟組織，向后外牽開腓骨長短肌顯露外踝骨折端，直視下復(fù)位外踝，器械臨時固定，C臂透視觀察后踝復(fù)位情況。如復(fù)位良好，于腓骨外側(cè)或后側(cè)行鋼板螺釘內(nèi)固定。轉(zhuǎn)側(cè)半俯臥位，在同一切口，沿后脛腓韌帶分離，達(dá)脛骨后踝骨塊，應(yīng)用4.0mm空心螺釘，先導(dǎo)針定位，再擰入螺釘固定后踝骨折塊；如后踝復(fù)位不良，骨折間隙或臺階超過3mm，轉(zhuǎn)側(cè)半俯臥位，先復(fù)位固定后踝，應(yīng)用原切口，切開粘連組織暴露后踝骨塊，應(yīng)用髕骨鉗復(fù)位后踝骨塊，空心螺釘固定；再固定外踝，固定方法同前述。判定下脛腓韌帶穩(wěn)定性，采用拉鉤試驗檢查，如不穩(wěn)定采取下脛腓聯(lián)合螺釘固定，螺釘穿過腓骨雙側(cè)皮質(zhì)及脛骨外側(cè)皮質(zhì)。去除腰部及恥骨聯(lián)合支撐，轉(zhuǎn)平臥位體位，于內(nèi)踝部做弧形切口，注意避開大隱靜脈及隱神經(jīng)，全層切開皮膚達(dá)骨面，暴露骨折部位或內(nèi)踝韌帶損傷部位，同時適當(dāng)顯露關(guān)節(jié)面，應(yīng)用巾鉗復(fù)位骨折，4.0mm空心螺釘固定。常規(guī)外踝切口放置引流，最后縫合全部切口。敷料包扎，踝關(guān)節(jié)功能位石膏后托固定。

1.3 術(shù)后處理

根據(jù)傷口情況應(yīng)用抗生素，無異常者應(yīng)用2次不超過24小時；術(shù)后石膏托10～14天解除石膏行踝關(guān)節(jié)不負(fù)重功能鍛煉[2]，先CPM再主動功能鍛煉；8～12周先拆除固定下脛腓聯(lián)合的螺釘，開始負(fù)重功能鍛煉，1年后取出其他內(nèi)固定。

余穎鋒（1980-）男，本科，副主任醫(yī)師。研究方向：關(guān)節(jié)及創(chuàng)傷。

2015-02-06）

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.01.010

swgk2015-04-00026