于沈敏 蔡兵 姚龔 李敏 林文桂 璟周穎

論著·經(jīng)驗(yàn)交流

髖部骨折手術(shù)中自體血回輸對(duì)患者凝血功能的影響

于沈敏 蔡兵 姚龔 李敏 林文桂 璟周穎

目的觀察髖部骨折手術(shù)中自體血回輸對(duì)患者術(shù)后凝血功能的影響。方法 2012年1月～2013年6月，髖部骨折手術(shù)患者41例，隨機(jī)分為兩組：自體血回輸組20例，異體血輸血組21例。其中包括股骨轉(zhuǎn)子間骨折行PFNA內(nèi)固定25例，股骨頸骨折行人工股骨頭置換16例。術(shù)前查凝血指標(biāo)，術(shù)中使用自體血回輸裝置回收、洗滌術(shù)野出血，于手術(shù)主要步驟結(jié)束后回輸?shù)交颊唧w內(nèi)。輸血后2小時(shí)后再次采集血液樣本檢查凝血指標(biāo)，并比較術(shù)前及術(shù)后的凝血指標(biāo)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果術(shù)后的PT、APTT、TT、INR值與術(shù)前相比，差異無(wú)顯著性，＞0.05。結(jié)論 髖部骨折手術(shù)中給予自體血回輸對(duì)患者是安全的，并不會(huì)導(dǎo)致凝血功能失常。

髖部骨折；手術(shù)；自體血回輸；肝素；凝血功能

髖部骨折多發(fā)生于老年人，目前手術(shù)是主要趨勢(shì)，但圍手術(shù)期出血量多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大[1]。由于臨床用血供給的匱乏，節(jié)約用血和輸血安全越來(lái)越受重視。異體輸血存在傳播艾滋病、丙型肝炎等傳染病的風(fēng)險(xiǎn)，且病毒抗體的檢測(cè)存在"窗口期"，因此自體輸血已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的熱點(diǎn)，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。在血液回收再輸入過(guò)程中需加入一定劑量的肝素抗凝，作者監(jiān)測(cè)手術(shù)前后患者凝血功能的變化，觀察自體輸血對(duì)凝血功能的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

41例患者，其中股骨轉(zhuǎn)子間骨折行PFNA內(nèi)固定25例，股骨頸骨折行人工股骨頭置換16例，年齡54～89（69±8）歲，41例患者有高血壓病28例，糖尿病17例，冠心病21例，平素長(zhǎng)期服用拜阿司匹林等抗凝藥物共27例，27例服用拜阿司匹林的患者術(shù)前2周停用藥物，術(shù)前一天監(jiān)測(cè)PT全套指標(biāo)與未服用抗凝藥物的病人無(wú)明顯差異。術(shù)中進(jìn)行自體血回輸20例，其中髖關(guān)節(jié)置換術(shù)9例，骨折內(nèi)固定11例；異體血輸血21例，其中髖關(guān)節(jié)置換術(shù)7例，骨折內(nèi)固定14例。所有患者均無(wú)惡性腫瘤、再生障礙性貧血等疾病。

1.2 方法

使用2000型血液回輸機(jī)（北京京精醫(yī)療設(shè)備有限公司），術(shù)前安裝連接好一次性管路、儲(chǔ)血過(guò)濾器、血液回收罐。將手術(shù)室內(nèi)負(fù)壓吸引裝置與儲(chǔ)血過(guò)濾器連接，經(jīng)吸引器將手術(shù)區(qū)域出血吸入到儲(chǔ)血罐內(nèi)。肝素鈉25000u加入500m L生理鹽水中制成抗凝液，手術(shù)開(kāi)始時(shí)先吸入100m L抗凝液在儲(chǔ)血罐內(nèi)?？鼓号c回收血量以1:5比例混合回收，回收血量達(dá)到800m L時(shí)，進(jìn)行離心、清洗、凈化等處理，將細(xì)胞碎片、抗凝劑、清洗液等分流到廢液袋，濃縮的紅細(xì)胞回收到儲(chǔ)血袋，于手術(shù)主要步驟結(jié)束后回輸?shù)交颊唧w內(nèi)。41例患者術(shù)前及輸血后2小時(shí)均查PT全套，對(duì)比術(shù)前及術(shù)后的指標(biāo)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,正態(tài)分布計(jì)量資料以（s）表示，組間進(jìn)行兩獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)，以＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

41例患者術(shù)中出血量為200～1100m L，（540±25）m L，18例自體血回輸量120～680m L，（322±26）m L，23例異體血回輸量 200～600m L，（310±42）m L。兩組患者均術(shù)前及輸血后2小時(shí)的凝血指標(biāo)（PT、APTT、TT、INR），對(duì)比，均無(wú)顯著性差異，＞0.05。見(jiàn)表1、2。

表1 自體輸血組術(shù)前及輸血后2小時(shí)凝血指標(biāo)比較

表2 異體輸血組術(shù)前及輸血后2小時(shí)凝血指標(biāo)比較

3 討論

3.1 自體血液回輸?shù)膬?yōu)點(diǎn)

髖部骨折患者圍手術(shù)期出血量較多，容易導(dǎo)致貧血甚至失血性休克。運(yùn)用血液回收技術(shù)回收手術(shù)中的創(chuàng)面出血，然后回輸，其主要優(yōu)點(diǎn)有：血溫較高，紅細(xì)胞新鮮，攜氧能力強(qiáng)，對(duì)自身凝血、免疫功能影響小。而庫(kù)血溫度低，可直接抑制心肌收縮，大量輸入可引發(fā)或加重休克，并使體溫下降引起寒顫，甚至引發(fā)室顫[2]；緩解了庫(kù)血不足所致的血源緊張，減少異體輸血量，節(jié)約患者費(fèi)用；提高了大量輸血的安全性，維持了血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，還可以杜絕血液傳播性疾病[3]；解決稀有血型和有免疫抗體的患者圍手術(shù)期用血需要，有利于消除患者輸異體血的恐懼心理。

3.2 血液回收機(jī)的工作原理

2000型自體血液回收機(jī)是一種用于術(shù)后采集、過(guò)濾和自體血回輸、全封閉的血液回輸系統(tǒng)，是通過(guò)負(fù)壓吸引，將手術(shù)野失血及浸血紗布血回收，再經(jīng)過(guò)離心洗滌處理，將激活的血漿蛋白成分、血小板、失活的血紅蛋白、肝素、組織碎屑等去除，制成紅細(xì)胞的生理鹽水懸浮液。經(jīng)過(guò)處理后的血液已清除了組織碎片、脂肪細(xì)胞、破壞的細(xì)胞基質(zhì)、游離血紅蛋白和脂肪酸以及抗凝劑等，含較高濃度的紅細(xì)胞[4]。血液回收機(jī)的回收率可達(dá)65%～80%，濃縮紅細(xì)胞的 HCT可達(dá)50%左右。及時(shí)回輸給患者，為病人提供新鮮的濃縮紅細(xì)胞，有效維持血容量，改善血液中氧的運(yùn)輸能力。但經(jīng)過(guò)洗滌處理后的自體血液是否殘余肝素，洗滌回輸過(guò)程中大量使用生理鹽水，是否會(huì)造成高氯性酸中毒，是否影響機(jī)體自身凝血功能等問(wèn)題一直為臨床所關(guān)注[5]。

3.3 肝素凝血功能的影響

在血液回收過(guò)程中給予一定量的肝素，目的在于延緩和阻止纖維蛋白的形成。當(dāng)血漿中肝素含量達(dá)5～10u/L時(shí)，可使凝血酶滅活，從而喪失其使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白單體的作用。肝素注入人體后，被肝臟內(nèi)合成的肝素酶破壞，還可被血管內(nèi)皮所攝?。總€(gè)內(nèi)皮細(xì)胞約有107個(gè)結(jié)合部位），并被血小板PF4所中和[4]。大劑量注射時(shí)，肝素在單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)中被清除或儲(chǔ)存，20%可轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N僅有弱抗凝作用的復(fù)合物"尿素肝"隨尿排出[6]。評(píng)定肝素抗凝效果的指標(biāo)常用激活的APTT，APTT對(duì)血漿中低濃度肝素抗凝作用較為敏感[7]。2組病例比較結(jié)果，經(jīng)過(guò) 檢驗(yàn)，＞0.05、無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明肝素對(duì)患者APTT等指標(biāo)無(wú)明顯影響，自體血回輸是安全可靠的。但是由于本研究自體血回輸量平均值僅為（322±26）m L，對(duì)超過(guò)600 m L以上大量血液回輸是否會(huì)對(duì)凝血功能產(chǎn)生影響，需進(jìn)一步臨床應(yīng)用和觀察。

總之，回收的自體血經(jīng)充分離心、洗滌后，肝素已基本被清除。只要嚴(yán)格控制肝素的量，將不會(huì)對(duì)患者的凝血功能造成重大影響。

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Effect of autogenous blood transfusion concentration on coagulation function in surgicalpatient of proximal femoral fracture

Yu Shenm in,CaiBin,YaoGong,etal.DepartmentofOrthopaedics,theCentralHospitalofHuangpu District,Shanghai 200002,China

Objective To observe theeffectofautogenousblood transfusion concentration on coagulation function in surgicalpatien ofproximal femoral fracture.M ethods41 patientsscheduled foroperationwere random ly divided into autogeneic group(n=20)and allogeneic transfusion(n=21)from January 2012 to June 2013.Of these patients,25 were diagnosedw ith intertrochanter fracturew ith proximal femoralnailanti-rotation(PFNA),16werediagnosedw ith femoral neck fracturew ith Artificial femoralhead replacement.A llpatientsweremeasured agulation function preoperative and 2h after transfusion.Results There was no significant difference in PT,APTT,TT and INR measurements before operation comparedw ith thoseat two hoursafter transfusion(＞0.05).Conclusion Properdoseofheparin doesn'texert significant impacton blood coagulation function during autotransfusion.

Proximal femoral fracture;Ooperation;Autogenousblood transfusion;Heparin;Coagulation function

R638

B

于沈敏（1960-）男，本科，主任醫(yī)師。研究方向：關(guān)節(jié)外科。

2014-12-15）

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.01.013

swgk2014-12-0238

上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院骨科，上海200002