滑國田 袁志剛 賴茂文

論著·經(jīng)驗交流

椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的近期臨床療效分析

滑國田 袁志剛 賴茂文

目的評估分析脊柱全內(nèi)鏡微創(chuàng)系統(tǒng)（Transforaminal endoscopic spine system,TESSYS）下側(cè)方經(jīng)椎間孔入路治療單節(jié)段腰椎間盤突出的近期臨床效果。方法 選擇單節(jié)段椎問盤突出癥患者23例，行側(cè)路經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)椎間盤髓核摘除術(shù)（Percutaneoustransforam inalendoscopic discectomy,PTED），疼痛視覺模擬評分（VAS評分）、Oswestry功能障礙（ODI）指數(shù)及改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評價其臨床療效。結(jié)果術(shù)后1天及術(shù)后1個月、半年的VAS評分分別為（3.7±0.7）、（3.1±0.5）、（2.2±0.8）分，均顯著低于術(shù)前的（8.8±1.2）分，（＜0.01）。術(shù)后1天及術(shù)后1個月、半年的ODI指數(shù)分別為（34.2±8.2）%、（20.8±4.2）%及（15.8±6.3）%，均顯著低于術(shù)前的（56.3±12.1）%，（＜0.01）。根據(jù)改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評價療效：優(yōu)8例，良11例，可4例，差0例。僅1例患者于術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)一過性神經(jīng)麻痹，保守治療3天后癥狀消失。結(jié)論應(yīng)用PTED技術(shù)治療腰椎問盤突出癥的近期療效可靠，并且作為一種新型的脊柱微創(chuàng)手術(shù)具有明顯的優(yōu)越性。

脊柱全內(nèi)鏡系統(tǒng)；經(jīng)皮椎間孔鏡；腰椎間盤突出癥；微創(chuàng)治療

腰椎間盤突出癥（Lumbar disc herniation,LDH）是臨床常見的腰椎疾病之一，其治療方法及療效的關(guān)注一直是脊柱外科的熱點。常見的治療方法中后路椎間盤鏡下椎間盤髓核摘除手術(shù)是目前治療LDH廣為應(yīng)用的手術(shù)方式。隨著技術(shù)的進(jìn)步和手術(shù)器械的更新，應(yīng)用全內(nèi)鏡脊柱系統(tǒng)采用側(cè)后經(jīng)椎間孔入路是目前新型的微創(chuàng)脊柱技術(shù)，并逐步廣泛應(yīng)用于臨床中。

1 資料與方法

1.1 研究對象

東莞市東城區(qū)人民醫(yī)院于2012年4月～2015年4月間應(yīng)用 PTED治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者23例，男15例，女8例；年齡25～55歲，平均年齡為（33.1±12.6）歲。所有患者均經(jīng)過至少3個月的保守治療無效，病程12～25個月，平均病程為（20.2±5.2）個月。其中 L3/4節(jié)段椎間盤突出2例，L4/5節(jié)段椎間盤突出15例，L5/S1椎間盤突出6例。臨床癥狀均有腰痛和一側(cè)下肢放射痛。體格檢查均有腰椎旁深壓痛，小腿外側(cè)或足背外側(cè)痛覺減退17例，第一趾背伸肌力減弱10例，直腿抬高試驗陽性（20～60°）16例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：一側(cè)下肢放射性疼痛，伴或不伴有腰痛；CT或MRI檢查顯示單節(jié)段腰椎間盤突出；經(jīng)正規(guī)保守治療12周無效；確診前未曾行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：未伴有側(cè)隱窩狹窄或者椎間孔狹窄；術(shù)前實驗室、常規(guī)胸片心電圖等檢查未見明顯異常；伴有明顯的腰椎管狹窄癥，病人的癥狀以間歇性跛行為主，腰椎間隙高度減少20%以上；腰椎感染、腫瘤和先天性畸形，腰椎不穩(wěn)或者滑脫。

1.2 手術(shù)器械

THESSYS脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)（德國Zeppelin公司）及低溫消融射頻機(jī)（美國Ellman公司）。

1.3 手術(shù)方法

患者健側(cè)臥位，腰部墊枕，C臂透視定位，標(biāo)記目標(biāo)椎間隙和椎體棘突正中線、髂嵴，在髂嵴上一橫指水平處作垂直正中面的直線，標(biāo)記距離目前節(jié)段棘突正中線旁開約12～14cm，作為手術(shù)的穿刺點，常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)前靜脈滴注氟比洛芬酯100mg輔助鎮(zhèn)痛，必要時靜脈注射咪達(dá)唑侖1～2 mg適度鎮(zhèn)靜。

皮膚與筋膜層局部浸潤麻醉后，通過經(jīng)皮靶向技術(shù)，向相應(yīng)患者的上關(guān)節(jié)突插入穿刺針，并經(jīng)關(guān)節(jié)突前下緣進(jìn)入椎管，確認(rèn)位置后植入弧形的穿刺針進(jìn)入椎間盤，注入歐乃派克/美藍(lán)造影劑進(jìn)行椎間盤造影，插入導(dǎo)絲，退出穿刺針。

沿導(dǎo)絲作約1cm的皮膚切口，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下常規(guī)逐步植入1～4級的擴(kuò)張管至關(guān)節(jié)突的肩部，關(guān)節(jié)突周圍利多卡因浸潤麻醉后置入保護(hù)套管建立工作通道，再次透視確定工作套管位置無誤。在鏡下再次確認(rèn)其位置透過安全三角區(qū)進(jìn)入側(cè)隱窩并正對受累的節(jié)段。

在椎間孔鏡下常規(guī)持續(xù)生理鹽水沖洗術(shù)野，自椎管內(nèi)取出大塊突出并藍(lán)染的髓核組織，獲得更寬視野后，探查相應(yīng)的神經(jīng)根，急需摘取剩余的髓核組織，并確認(rèn)神經(jīng)根無受壓，射頻消融止血后拔除器械，患者自訴下肢痛消失后，縫合1針，術(shù)畢。術(shù)中平穩(wěn)，安返病房，體查可見直腿抬高試驗陰性。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后即囑患者行直腿抬高練習(xí)以防神經(jīng)根粘連，術(shù)后第1天可佩戴腰圍下地行走，予消炎、脫水治療幾天后出院。出院后7～10天內(nèi)患者仍以臥床休息為主，適當(dāng)進(jìn)行功能鍛煉，囑避免坐立過久，少彎腰活動，并于行走時佩戴腰圍。術(shù)后6周內(nèi)可適度行背伸肌鍛煉。3月內(nèi)避免重體力勞動或劇烈體育運(yùn)動。

1.5 療效評估

所有患者均獲隨訪。術(shù)后隨訪由參加手術(shù)的?？浦髦吾t(yī)師完成?；颊咝g(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后1月、半年進(jìn)行視覺疼痛視覺模擬評分（VAS評分）和Oswestry功能障礙（ODI）指數(shù)評定。末次隨訪時采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)[1]評價臨床療效。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。對患者術(shù)前、術(shù)后各隨訪時間點的腰痛、腿痛VAS評分和ODI行配對 檢驗以進(jìn)行兩兩比較，以＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者的手術(shù)時間為60～100分鐘，平均手術(shù)時間為（70.2±2.1）分鐘；術(shù)中出血量為5～15m L；平均住院時間為（4.4±2.8）天?；颊咝g(shù)后下肢放射痛明顯緩解。未發(fā)生硬脊膜破裂、血管損傷、神經(jīng)損傷、腸管損傷及椎間盤炎等并發(fā)癥。僅1例患者術(shù)后出現(xiàn)下肢短暫性神經(jīng)感覺障礙,給予患者甲強(qiáng)龍等消炎脫水治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后1天、1個月及半年后的VAS評分分別為（3.7±0.7）、（3.1±0.5）、（2.2±0.8）分，均顯著低于術(shù)前的（8.8±1.2）分（＜0.01）。術(shù)后1天及術(shù)后1個月、半年的ODI指數(shù)分別為（34.2±8.2）%、（20.8±4.2）%及（15.8±6.3）%，均顯著低于術(shù)前的（56.3±12.1）%（＜0.01）。根據(jù)改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)[1]評價療效，優(yōu)8例、良11例、可4例、差0例，優(yōu)良率為82.6%。

圖示術(shù)中椎間孔通道的定位，建立工作通道并行椎間盤染色正側(cè)位片

3 討論

3.1 TESSYS/PETD技術(shù)

由M ixter[2]首次報道了椎間盤摘除術(shù)治療椎間盤突出癥后，后路腰椎椎板切開減壓髓核摘除術(shù)逐漸地成為治療椎間盤突出的金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。然而，因為術(shù)中對組織過多的剝脫、神經(jīng)損傷時患者處于腰麻或者全麻狀態(tài)，術(shù)中往往難以避免并發(fā)癥的發(fā)生從而導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)率的升高[3]。同時，據(jù)統(tǒng)計傳統(tǒng)的手術(shù)療效雖然肯定，但是其平均仍有百分之十幾的患者存在有復(fù)發(fā)情況的發(fā)生，而其主要原因在于術(shù)中過多的剝奪椎間盤組織而造成[3,4]?；谏鲜鲈?，國內(nèi)外研究者一直致力研究利用微創(chuàng)手術(shù)的方法治療腰椎間盤突出癥。近年來，經(jīng)皮椎間孔技術(shù)（PTED）能夠在局麻的情況下進(jìn)行對突出髓核組織的切除從而達(dá)到解除神經(jīng)壓迫的效果，并且可在患者知情的情況下進(jìn)行，避免神經(jīng)的損傷及對周圍組織的過多創(chuàng)傷，使得患者能早期康復(fù)達(dá)到治療的最終目的。

傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)有膠原酶溶解、經(jīng)皮切吸、激光氣化（PLDD）、等離子成型、臭氧、射頻消融等方法，這些治療屬間接減壓。往往采用髓核中心減壓，致突出物回縮，最終受壓部位間接減壓，從而使癥狀得以緩解。然而，術(shù)后影像學(xué)檢查常顯示突出物仍存在。因此這些技術(shù)難以防止病情復(fù)發(fā)，也難以維持較好的遠(yuǎn)期療效。PTED采用的是解剖工作通道，實現(xiàn)了真正意義上的微創(chuàng)理念，不僅可徹底摘除退變的髓核，且能夠直接切除椎間盤突出部位，達(dá)到脊髓和神經(jīng)根的直接減壓；患者術(shù)畢腰腿痛癥狀即可消失[5,6]。

3.2 TESSYS技術(shù)特點

1998年美國Anthony Yeung醫(yī)生首創(chuàng)YESS技術(shù)，2002年德國Hoogland教授在YESS技術(shù)基礎(chǔ)上提出THESSYS技術(shù)。PTED采用TESSYS技術(shù)優(yōu)勢在于：（1）目的直接。經(jīng)安全三角穿刺進(jìn)入直達(dá)椎間盤突出部位，鏡下準(zhǔn)確摘除突出椎間盤，解除神經(jīng)根壓迫；（2）微創(chuàng)。手術(shù)切口僅7mm，通過側(cè)方入路達(dá)到目標(biāo)區(qū)域，不破壞椎旁肌肉和韌帶，不咬除椎板對脊柱穩(wěn)定性無影響；（3）術(shù)后康復(fù)快。術(shù)后次日即可下地活動，6周基本恢復(fù)正常工作?？s短了住院時間，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。（4）風(fēng)險低。手術(shù)全程在局麻下完成患者全程清醒既避免了麻醉風(fēng)險，又減少了神經(jīng)根損傷的幾率；（5）術(shù)中如結(jié)合Ellman射頻消融技術(shù)，不僅可以直視下止血、修復(fù)破裂的纖維環(huán)，同時可以消融椎間盤表面敏感的神經(jīng)終末感受器，緩解患者癥狀[7,8]。

TESSYS技術(shù)操作手術(shù)成功率的高低與適應(yīng)證的選擇有較大的關(guān)系。早期認(rèn)為非包含型和中央型椎間盤突出不適合經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下手術(shù)[9]。伴隨技術(shù)進(jìn)步應(yīng)用TESSYS技術(shù)可以在監(jiān)視下直接取出脫出或游離的腰椎間盤組織，也取得了良好的臨床療效。目前認(rèn)為幾乎所有LDH都適合該技術(shù)，但是這都是建立在積累一定手術(shù)經(jīng)驗的基礎(chǔ)之上[9-11]。早期應(yīng)用該技術(shù)時，筆者認(rèn)為其主要適應(yīng)證是無鈣化的包含型腰椎間盤突出，當(dāng)操作熟練之后，后縱韌帶下脫出型、游離型甚至巨大型腰椎間盤突出患者也可適用該技術(shù)。值得注意的是椎間盤突出的大小并不是影響手術(shù)的決定因素，椎間盤突出鈣化是否屬于手術(shù)禁忌證目前仍有爭議[12]。

椎間孔鏡技術(shù)能通過對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的逐步擴(kuò)大，直接將突出的目標(biāo)地方直接進(jìn)行減壓，其操作在椎管內(nèi)進(jìn)行，因此需要注意避免損傷其對應(yīng)的脊髓及神經(jīng)。術(shù)前對影像學(xué)的把握，從中確定神經(jīng)根與突出髓核組織間的位置關(guān)系顯得尤為重要，最安全的區(qū)域是在下位椎體上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的側(cè)面進(jìn)行穿刺，偏向下一椎體的椎弓根上緣側(cè)（如圖示）?；颊咝g(shù)中保持清醒，應(yīng)避免穿刺針或者通道套筒對神經(jīng)的擠壓損傷，若術(shù)中患者出現(xiàn)神經(jīng)麻木、無力等情況的發(fā)生，應(yīng)及時調(diào)整通道的方向，并且書中應(yīng)防止麻藥的過量使用而出現(xiàn)神經(jīng)阻滯情況的發(fā)生。

PTED技術(shù)除了對于腰椎間盤突出起到治療的作用外，也有研究表明該技術(shù)可以用于椎間孔和側(cè)隱窩狹窄的患者。同時我們也該認(rèn)識到該技術(shù)的局限性，如腰椎不穩(wěn)定、腰椎間隙明顯狹窄的患者或者在術(shù)前發(fā)現(xiàn) L5/S1椎間盤突出其髂脊過高者，并且該技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線較為陡峭，作為脊柱外科工作者應(yīng)該通過長時間地鍛煉才能很好地把握該技術(shù)[13]。

本研究通過對該技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的近期臨床療效做了分析，可知道該技術(shù)具有創(chuàng)傷少、術(shù)中出血少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，因此，PTED技術(shù)可作為一種腰椎間盤突出的新型手術(shù)技術(shù)造福廣大患者。

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Short-term outcomesof dercutaneousendoscopic spine system in percutaneous transforam inalendoscopic discectom y for lum bar disc herm istion

HuaGuotian,Yuan Zhigang,LaiMaowen.DepartmentofOrthopedics,theDongcheng DistrictPeoplesHospitalofDongguan City,Dongguan Guangdong,523007,China

Objective To evaluate the preliminary clinical outcomes of PTED in treating lumbar disc herniation after conservative treatment.M ethods Totally 23 patientsw ith single lumbar disc herniation failed in conservative treatment and then received posterolateralPTED Clinicaloutcomeswere evaluated by visualanalogue scale(VAS),Oswestry disability index(ODI)andmodified Macnab criteriabeforeand after theoperation.Resu Its The postoperative VASscores (3.7±0.7,3.1±0.5,2.2±0.8 at1 day,1month and 6months)were significantly lower than preoperative one(8.8±1.2,＜0.01).ThepostoperativeODI(34.2±8.2%,20.8±4.2%,15.8±6.3%at1 day,1month,6months)werealso significantly lower than preoperative one(56.3±12.1,＜0.01).According to themodified Macnab criteria,the therapeutic outcome wasexcellent in 8 cases,good in 11,fair in 4 and poor in 0.Transientnerve palsy occurred in one patienton day 1 after operation and disappeared after3 daysw ithoutspecial treatment.Conclusion The prelim inary study shows thatPTED is safeand effective in treating lumbar discherniation.

Transforam inal;Endoscope;M inimally invasive treatment;Lumbar disc herniation

R681

B

滑國田（1969-）男，本科，主治醫(yī)師。研究方向：骨外科。

2015-07-01）

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.01.017

swgk2015-07-00128

東莞市東城區(qū)人民醫(yī)院，廣東東莞523007