任磊，蔡小軍

(1 遵義醫(yī)學(xué)院，貴州遵義563000；2 遵義醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院)

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椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)并發(fā)癥的防治進(jìn)展

任磊1,2，蔡小軍2

(1 遵義醫(yī)學(xué)院，貴州遵義563000；2 遵義醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院)

椎管內(nèi)腫瘤作為脊柱與神經(jīng)外科比較常見(jiàn)的疾病，手術(shù)切除是其重要的治療手段。而手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥(如出血、神經(jīng)脊髓損傷、腦脊液漏、脊柱失穩(wěn)等)也時(shí)常發(fā)生，其嚴(yán)重降低了手術(shù)療效，甚至導(dǎo)致患者死亡。本文對(duì)手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防、治療方法新進(jìn)展進(jìn)行了綜述，以提高其防治能力及患者的生活質(zhì)量。

椎管內(nèi)腫瘤；手術(shù)；并發(fā)癥；防治

椎管內(nèi)腫瘤是指發(fā)生在椎管內(nèi)各類組織如脊髓、脊膜、神經(jīng)根，以及周圍鄰近組織的腫瘤或轉(zhuǎn)移性瘤。據(jù)統(tǒng)計(jì)，其發(fā)病率為0.97/10萬(wàn)人，占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的4.3%～10.4%[1]。由于椎管空間狹窄，脊髓神經(jīng)相對(duì)集中，椎管內(nèi)腫瘤的發(fā)生常導(dǎo)致神經(jīng)功能損害，嚴(yán)重降低了患者的生命質(zhì)量，也增加了社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。手術(shù)切除作為治療的有效手段，其目的為全切病灶，阻止神經(jīng)功能惡化，為神經(jīng)功能的改善提供條件。目前脊柱外科醫(yī)生在不斷追求腫瘤全切和脊柱穩(wěn)定維持的同時(shí)，已經(jīng)逐漸重視手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的防治。對(duì)任何一個(gè)手術(shù)來(lái)講，并發(fā)癥的避免都是至關(guān)重要的，尤其是椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)。但如何建立一個(gè)完善的椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)并發(fā)癥防治規(guī)范，目前尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道。本文就目前比較受關(guān)注的椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥及其防治措施予以綜述，為臨床醫(yī)師提供一個(gè)椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)并發(fā)癥防治的思路。

1 術(shù)前規(guī)劃

對(duì)椎管內(nèi)腫瘤的手術(shù)治療，術(shù)前規(guī)劃至關(guān)重要。其中，切實(shí)可行的手術(shù)方案、合理的患者手術(shù)期望以及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作是避免術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵[2]。①術(shù)前必須完善脊柱CT或MRI檢查，以明確占位病變的位置和大小，從而指導(dǎo)手術(shù)方案的制定；另外，患者對(duì)整個(gè)手術(shù)的期望，也是影響手術(shù)實(shí)施的重要因素。②麻醉團(tuán)隊(duì)與神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)團(tuán)隊(duì)術(shù)前需行神經(jīng)監(jiān)測(cè)，以確定患者神經(jīng)功能狀態(tài)的基線值，有助于術(shù)中神經(jīng)功能異常的監(jiān)測(cè)與處理，從而更有利于術(shù)者的操作，保證手術(shù)的安全與效果。

2 出血的預(yù)防

由于脊柱具有豐富的血供系統(tǒng)，術(shù)中大量出血往往會(huì)影響術(shù)者操作視野，不易辨認(rèn)組織結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致脊髓神經(jīng)損傷，且影響腫瘤的切除。同時(shí)，術(shù)后血腫的形成常會(huì)對(duì)脊髓神經(jīng)產(chǎn)生壓迫，加重脊髓功能的惡化。因此，出血的防治管理顯得尤為重要。

常見(jiàn)的出血防治措施有：①術(shù)前凝血功能的檢查和糾正。②術(shù)中控制性降壓。可以減少術(shù)中出血量，保證清晰的手術(shù)視野，有利于縮短手術(shù)時(shí)間，降低對(duì)輸血的需求；但需要注意的是控制性降壓可能導(dǎo)致脊髓等重要器官低灌注損傷，故麻醉團(tuán)隊(duì)與神經(jīng)電生理檢測(cè)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該密切監(jiān)測(cè)患者的器官功能狀態(tài)，隨時(shí)調(diào)整麻醉參數(shù)，維持必要的器官血流灌注，以避免不必要的脊髓損傷。③術(shù)中止血。除了傳統(tǒng)的壓迫、結(jié)扎、電凝止血外，骨蠟、明膠海綿、止血凝膠等止血材料必要時(shí)亦可應(yīng)用于術(shù)中止血，且可獲得良好的止血效果[3]。④異體或自體血液輸注。如果術(shù)中惡性出血，自體與異體血液輸注在所難免，但術(shù)中自體血液回輸技術(shù)，有使椎管內(nèi)腫瘤轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)避免自體血液回輸。目前對(duì)于部分脊柱椎體的腫瘤手術(shù)，術(shù)前?？刹扇〗槿胨ㄈ姆绞揭詼p少術(shù)中出血，但對(duì)于其在椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用卻鮮有報(bào)道，值得進(jìn)一步研究。

3 脊髓損傷

脊髓損傷作為椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)并發(fā)癥之一，其主要原因：①術(shù)中復(fù)雜的操作對(duì)脊髓的直接損傷：硬膜下和髓內(nèi)病變時(shí)，脊髓的損傷難以避免；②缺血再灌注損傷(SCII)：脊髓在椎管內(nèi)腫瘤的長(zhǎng)期壓迫下，處于缺血狀態(tài)；當(dāng)手術(shù)解除壓力后，脊髓再灌注30 min～1 d激活免疫應(yīng)答，刺激趨化因子和黏性分子表達(dá)，導(dǎo)致神經(jīng)元毒性損害、細(xì)胞凋亡等[4]。兩種因素最終都可能引起脊髓神經(jīng)功能損害。

常見(jiàn)的處理方法：①椎管內(nèi)腫瘤術(shù)前和術(shù)后給予小劑量地塞米松聯(lián)合氨基胍治療?？山档虸L-1β和TNF-α的釋放，減少細(xì)胞炎性壞死，減輕脊髓水腫和損傷。Kertmen等[5]研究表明，在大鼠壓縮性脊髓損傷中聯(lián)合氨基胍(75 mg/kg)和小劑量地塞米松(0.025 mg/kg)可以顯著減輕脊髓水腫,降低血脊髓屏障的通透性,減少中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、腫瘤壞死因子表達(dá)以及細(xì)胞凋亡。此外，小劑量激素聯(lián)合氨基胍的治療也可顯著促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。②大劑量激素沖擊。甲基強(qiáng)的松龍(MP)起效迅速，作用強(qiáng)，具有減低脊髓脂質(zhì)過(guò)氧化、減輕組織退變、增加脊髓血流的作用。有臨床研究[6]表明，在SCII前30 min使用MP(有效劑量為30 mg /kg)，可以最大程度上調(diào)熱休克蛋白27的表達(dá)，從而減輕SCII。如果術(shù)后出現(xiàn)SCII，在0.5～1 h內(nèi)大劑量的MP沖擊療法可改善脊髓功能狀態(tài)，促進(jìn)脊髓功能損傷后的恢復(fù)。需要注意的是大劑量激素治療有導(dǎo)致一過(guò)性高血糖、高血壓、電解質(zhì)紊亂及傷口感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。有實(shí)驗(yàn)[7]表明，小劑量MP與維生素C聯(lián)合使用對(duì)脊髓損傷有顯著的保護(hù)作用, 且療效和大劑量MP相當(dāng), 還可避免大劑量MP應(yīng)用后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。③單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂(GM1)。實(shí)驗(yàn)[8]表明，外源性GM1可降低興奮性氨基酸的毒性，拮抗脊髓損傷后的脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，進(jìn)而發(fā)揮保護(hù)脊髓的作用。陳永剛等[9]研究也表明，脊髓發(fā)生損傷后，后微管相關(guān)蛋白-2的表達(dá)與神經(jīng)功能的恢復(fù)呈一定的相關(guān)性；GM1可通過(guò)增強(qiáng)脊髓損傷后后微管相關(guān)蛋白-2的表達(dá)來(lái)保護(hù)受損的神經(jīng)元。除了激素和神經(jīng)保護(hù)藥物的應(yīng)用外，活血化瘀藥物、高壓氧等治療也被廣泛應(yīng)用于脊髓損傷的治療。

4 頸5神經(jīng)根麻痹

據(jù)統(tǒng)計(jì)，椎管內(nèi)腫瘤術(shù)后頸5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率為0～30%[10]，其發(fā)生機(jī)制有如下幾種可能：①術(shù)中神經(jīng)根損傷；②減壓術(shù)后脊髓移位合并相應(yīng)椎間孔狹窄所導(dǎo)致的神經(jīng)根拴系現(xiàn)象；③脊髓節(jié)段性病理改變；④SCII。針對(duì)這些原因采取的防治措施：①術(shù)中神經(jīng)電生理檢測(cè)。Fan等[11]將術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)用于頸椎后路椎板切除術(shù)中，監(jiān)測(cè)指標(biāo)為軀體感覺(jué)誘發(fā)電位、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位和肌電圖；發(fā)現(xiàn)肌電圖對(duì)頸5神經(jīng)根過(guò)度牽拉有重要的早期提示作用，而軀體感覺(jué)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)三角肌和肱二頭肌可作為術(shù)中評(píng)估頸5神經(jīng)根功能是否完整的最有效方法。②預(yù)防性頸5神經(jīng)根椎間孔減壓術(shù)。由于椎間孔狹窄可能是其發(fā)病原因，因此有學(xué)者主張預(yù)防性行頸5神經(jīng)根椎間孔減壓術(shù)。Komagata等[12]對(duì)椎板成形術(shù)患者資料的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)頸5神經(jīng)根椎間孔減壓可使術(shù)后頸5神經(jīng)根麻痹癥狀的發(fā)生率降低。但由于椎間孔減壓術(shù)對(duì)技術(shù)要求高，也延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，還可能發(fā)生術(shù)中神經(jīng)根醫(yī)源性損傷。所以，該方法主要用于存在術(shù)后頸5神經(jīng)根麻痹高風(fēng)險(xiǎn)的患者。

5 腦脊液漏

據(jù)統(tǒng)計(jì)，脊柱術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率為2.31%～9.37%[13,14]。若治療不及時(shí)或處理不當(dāng)，可能出現(xiàn)以下情況：①傷口感染、愈合延遲、嚴(yán)重者出現(xiàn)顱內(nèi)感染，甚至危及患者生命；②椎管內(nèi)腫瘤的轉(zhuǎn)移；③長(zhǎng)期腦脊液的泄露導(dǎo)致低顱壓性頭痛和遲發(fā)型顱內(nèi)出血。因此，椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)并發(fā)腦脊液漏應(yīng)引起高度重視，并積極采取防治措施。

在椎管內(nèi)腫瘤治療過(guò)程中，若腫瘤侵犯硬脊膜時(shí)，應(yīng)做好手術(shù)修補(bǔ)硬脊膜的準(zhǔn)備；當(dāng)術(shù)中疏忽而導(dǎo)致硬脊膜損傷，則要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并積極處理，以免腦脊液漏發(fā)生。目前常用的方法是采用自體筋膜結(jié)合明膠海綿予以修補(bǔ)。在頸前路術(shù)中發(fā)現(xiàn)有硬膜破裂時(shí),由于操作空間限制,往往無(wú)法對(duì)其進(jìn)行直接修補(bǔ)，可于硬膜外放置明膠海綿并結(jié)合生物蛋白膠覆蓋。后路手術(shù)中可采用背部筋膜、肌肉組織予以修補(bǔ)，并結(jié)合明膠海綿覆蓋。其中自體組織纖維蛋白膠應(yīng)用于硬脊膜縫合后的密封可以有效地減少腦脊液漏。張長(zhǎng)明等[15]研究表明，封閉式蛛網(wǎng)膜下腔引流技術(shù)用于難治性腦脊液漏的治療，可以有效減少腦脊液漏的發(fā)生。此外，術(shù)后去枕平臥位或頭低腳高位對(duì)減少腦脊液漏也有作用。

值得注意的是，腦脊液的大量排放可能導(dǎo)致遲發(fā)型顱內(nèi)出血。有研究認(rèn)為腦脊液漏在術(shù)后腦出血發(fā)生機(jī)制中扮演重要的角色，但其具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。遲發(fā)型顱內(nèi)出血作為一種少見(jiàn)的脊柱手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥，若不及時(shí)發(fā)現(xiàn)并且積極處理，很可能引起患者死亡。當(dāng)脊柱手術(shù)后患者出現(xiàn)顱內(nèi)癥狀或意外的神經(jīng)精神癥狀時(shí)，必須首先排除遲發(fā)型顱內(nèi)出血發(fā)生的可能。如果有過(guò)量的血清樣液體從引流管引出，則應(yīng)該暫?；蛲Ｖ挂?。而通過(guò)早期的頭顱CT或MRI檢查，往往可以很好地發(fā)現(xiàn)是否有顱內(nèi)出血，從而采取相應(yīng)的措施(如停止腦脊液引流、降壓、減輕腦水腫等)，以避免患者病情惡化。

6 脊柱失穩(wěn)或畸形

在保障腫瘤全切的同時(shí)，脊柱穩(wěn)定性問(wèn)題是近年所有脊柱外科和神經(jīng)外科醫(yī)師極為關(guān)注的話題，采用不同的手術(shù)方式，術(shù)后脊柱失穩(wěn)0～46%[16,17]。針對(duì)不同部位和類型的椎管內(nèi)腫瘤，應(yīng)結(jié)合各種手術(shù)方式的優(yōu)劣予以個(gè)性化選擇，以最大程度地維持脊柱穩(wěn)定性。椎管內(nèi)腫瘤術(shù)后脊柱畸形與生長(zhǎng)中的脊柱關(guān)系密切，尤其是兒童，而且頸椎畸形比胸椎和腰椎畸形更常見(jiàn)，脊柱畸形伴隨時(shí)間的增加而加重，術(shù)后約1/3的脊柱畸形患者最終需要外科干預(yù)[18]。因此，對(duì)于椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)患者，尤其是兒童頸椎管內(nèi)腫瘤，更應(yīng)注意穩(wěn)定性的維持，而對(duì)脊柱失穩(wěn)的預(yù)防比治療更為關(guān)鍵。所以，必須充分了解各種術(shù)式對(duì)脊柱穩(wěn)定性的影響，進(jìn)而選擇恰當(dāng)?shù)男g(shù)式。

目前臨床常用術(shù)式有全椎板切除(釘棒內(nèi)固定)、半椎板切除、椎板成形術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡切除術(shù)。其對(duì)穩(wěn)定性影響各有不同：①全椎板切除術(shù)：暴露充分，操作空間大，利于腫瘤的切除。但由于脊柱后部骨質(zhì)缺損，導(dǎo)致肌肉附著點(diǎn)喪失，同時(shí)打破了脊柱的韌帶-神經(jīng)-肌肉的精細(xì)調(diào)節(jié)反射而影響了脊柱的穩(wěn)定性。Raab等[16]研究報(bào)道，70例脊髓腫瘤患者行全椎板切除術(shù)，術(shù)后隨訪5年，約27%的患者發(fā)生脊柱變形。該方法主要適用于長(zhǎng)節(jié)段椎管內(nèi)腫瘤，若椎間關(guān)節(jié)穩(wěn)定性已破壞，往往需要給予后路椎弓根螺釘內(nèi)固定及植骨融合術(shù)以維持脊柱的穩(wěn)定性。②半椎板切除術(shù)：對(duì)脊柱穩(wěn)定性的影響較全椎板切除小，但暴露視野不充分，需要借助輔助撐開(kāi)裝置。Pompili等[17]研究報(bào)道，在10例行半椎板切除術(shù)治療的胸腰段椎管內(nèi)腫瘤患者，術(shù)后隨訪2年，未發(fā)現(xiàn)脊柱失穩(wěn)現(xiàn)象。該術(shù)式適用于腫瘤偏向單側(cè)生長(zhǎng)的髓外硬膜下或硬膜外腫瘤。③椎板成形術(shù)：目前主要是采用棘突-韌帶復(fù)合體或鈦板覆蓋，最大程度地保留了脊柱原有結(jié)構(gòu)，為脊柱穩(wěn)定性的維持提供了幫助，減少了脊柱失穩(wěn)的發(fā)生。McGirt等[19]報(bào)道，在238例行椎板切除術(shù)和椎板成形術(shù)對(duì)比研究中，發(fā)現(xiàn)椎板成形術(shù)后脊柱畸形率低于椎板切除術(shù)。該方法是目前滿足手術(shù)顯露需求，保證椎管完整及脊柱穩(wěn)定性， 防止術(shù)后瘢痕形成壓迫脊髓最優(yōu)的術(shù)式，適用于大多數(shù)類型的椎管內(nèi)腫瘤。④神經(jīng)內(nèi)鏡切除術(shù)：其在內(nèi)鏡的輔助下以微創(chuàng)方式進(jìn)入病灶，較少干擾正常組織，對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響最小，目前在臨床逐漸應(yīng)用開(kāi)來(lái)。周明衛(wèi)等對(duì)16例神經(jīng)內(nèi)鏡下治療椎管內(nèi)腫瘤分析，腫瘤全切16例，術(shù)后隨訪6～27個(gè)月，未出現(xiàn)異常情況。從理論上講神經(jīng)內(nèi)鏡下治療是椎管內(nèi)腫瘤切除的最好方式，但其有效性與安全性還有待進(jìn)一步研究。

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蔡小軍(E-mail:cxjzy0851@163.com)

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