李曉旭，劉西花，畢鴻雁

(山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟南250000)

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心臟康復(fù)運動處方及其在心臟疾病中應(yīng)用的研究進展

李曉旭，劉西花，畢鴻雁

(山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟南250000)

心臟康復(fù)近年迅速發(fā)展，逐步形成了多種心臟康復(fù)模式。運動處方作為心臟康復(fù)的重要組成部分，在改善心血管疾病患者的心肺功能及提高生活質(zhì)量方面發(fā)揮了積極作用。通過對心臟康復(fù)運動處方的最新進展進行總結(jié)，以期為臨床工作提供新的依據(jù)。

心臟康復(fù)；運動處方；心臟疾病

我國老年人因心血管疾病而死亡的人數(shù)已逾千萬，以心血管疾病為主的慢性非傳染性疾病嚴重影響著我國居民的健康狀況。心臟康復(fù)作為心血管疾病防控體系中的重要環(huán)節(jié)，有助于維持患者現(xiàn)有的治療效果、減少醫(yī)療費用支出、提高生活質(zhì)量、降低疾病的復(fù)發(fā)率和住院率、改善患者心理狀態(tài)。

1 運動處方的制定

一個科學(xué)合理的運動處方應(yīng)該從患者的興趣愛好出發(fā)，根據(jù)其體能狀況和基礎(chǔ)疾病的情況加以制定，實現(xiàn)真正意義上的“個體化”。

1.1 運動頻率 美國運動醫(yī)學(xué)會推薦正常人的運動頻率應(yīng)該保持在2～5次/周。Kemmler等[1]將162例65歲以上的老年女性分為低頻率運動組(1～2次/周)和高頻率運動組(2～4次/周)，兩組均進行同樣強度的有氧、抗阻和平衡能力訓(xùn)練，18個月后高頻率運動組成員的骨密度、瘦體質(zhì)量和骨骼肌肉均高于低頻率運動組，但兩組在降低冠心病風(fēng)險方面無差異。So等[2]對9 558例11～18歲的青少年進行觀察，發(fā)現(xiàn)血壓與體質(zhì)量指數(shù)呈正相關(guān)，每周2次及2次以上的體育鍛煉可顯著降低舒張壓及收縮壓。

1.2 運動時間 運動時間應(yīng)遵循循序漸進的原則，逐步延長。起初可進行15～20 min運動，根據(jù)自身情況中途適當休息。一般認為每次應(yīng)保證20～60 min的有氧運動(除去熱身及放松訓(xùn)練)，也有數(shù)據(jù)顯示運動超過45 min有損傷骨關(guān)節(jié)的可能。Fairbrother等[3]研究發(fā)現(xiàn)，早晨進行30 min的有氧訓(xùn)練較下午、晚上進行同等強度的有氧訓(xùn)練更能顯著降低夜間收縮壓和改善睡眠質(zhì)量。

1.3 運動強度 臨床最為常用的是心率儲備法，即目標心率=(最大心率-靜息心率)×運動強度%+靜息心率。瑞典心理學(xué)家Gunnar Borg發(fā)明的感覺盡力程度評級表也較為常用，通常建議患者在12～16 min內(nèi)運動最為適宜。Aamot等對76例平均年齡59歲的受試者進行12周的高強度間歇訓(xùn)練，觀察發(fā)現(xiàn)受試者的最大攝氧量較基線值顯著升高。Fiqueiredo等研究發(fā)現(xiàn)，進行運動強度為最大負荷量的70%的力量訓(xùn)練者較運動強度為最大負荷量60%和80%的訓(xùn)練者更能獲得運動后較長時間的低水平血壓。

2 運動處方的內(nèi)容

2.1 有氧訓(xùn)練 有氧訓(xùn)練是心臟康復(fù)運動處方的主要組成部分。Schjerve Inga等[4]發(fā)現(xiàn)高強度有氧訓(xùn)練較低強度有氧訓(xùn)練在改善血管內(nèi)皮功能，降低肥胖人群發(fā)生心血管事件的發(fā)生率方面更有優(yōu)勢。張寧等[5]將60例穩(wěn)定期冠心病患者隨機分為高強度有氧訓(xùn)練組、低強度有氧訓(xùn)練組和對照組，有氧訓(xùn)練3次/周，共8周。對比發(fā)現(xiàn)，高強度間歇有氧訓(xùn)練可以明顯提高穩(wěn)定期冠心病患者的運動耐力，且花費時間較短，更容易提高患者的依從性。曹明英等將200例心肌梗死患者分為對照組和大、中、小強度有氧運動組，運動組進行3次/周有氧運動，共12周。試驗發(fā)現(xiàn)，中強度運動組患者左室射血分數(shù)(LVEF)改善程度和N末端B型腦鈉肽前體下降幅度最明顯。Mohammadi等[6]將24例久坐工作的中年男性隨機分為有氧訓(xùn)練組和對照組，前組進行3次/周, 每次20～60 min(60%～75%最大心率)的跑步機訓(xùn)練，12周后發(fā)現(xiàn)有氧訓(xùn)練組的同型半胱氨酸(P=0.002)、脂蛋白A(P=0.003)、甘油三酯(P=0.008)、膽固醇(P=0.024)、LDL(P=0.019)顯著低于12周前的水平，同時HDL(P=0.017)較12周前明顯升高。Hayes等[7]認為有氧運動在延緩神經(jīng)功能衰弱和減少心血管疾病方面發(fā)揮了積極作用。

2.2 抗阻訓(xùn)練 抗阻訓(xùn)練較有氧訓(xùn)練引起的心率反應(yīng)較低，通過增加心內(nèi)膜下的血流灌注使心肌氧的供需達到平衡。王靜等[8]通過對1 003例受試者進行抗阻訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)抗阻訓(xùn)練安全且可降低成年人(包括老年人)靜息狀態(tài)下的收縮壓和舒張壓。Caruso等將20例男性冠心病患者分為運動組和對照組，運動組進行高頻/低負荷抗阻訓(xùn)練,2次/周,8周后發(fā)現(xiàn)運動組患者的心電圖中相鄰RR間期的均方根和短軸的均方根值顯著升高，肌力和耐力得到改善。Toth等[9]通過對心力衰竭患者進行18周的高強度抗阻訓(xùn)練后發(fā)現(xiàn)患者的峰氧值攝取能力和外周血管功能明顯提高。Kim等[10]通過對PCI術(shù)后的患者進行抗阻訓(xùn)練，6周后發(fā)現(xiàn)患者LVEF提高到59.58%±9.24%(P<0.05)，6個月后LVEF提高到61.58%±9.63%(P<0.05)。Alley等研究發(fā)現(xiàn)，試驗者于一天當中任何時段進行一定強度的抗阻訓(xùn)練較沒有抗阻訓(xùn)練者的睡眠質(zhì)量得到改善，但在降低夜間血壓方面沒有顯著區(qū)別。

2.3 柔韌性訓(xùn)練 老年人柔韌性普遍較差，雖然鮮有報道柔韌性訓(xùn)練可以直接作用于心血管系統(tǒng)，但適量的柔韌性訓(xùn)練可以保持關(guān)節(jié)活動的靈活度，提高日常生活能力，減少心血管疾病發(fā)生的危險因素。Battaqlia等[11]將37例老年女性分為訓(xùn)練組和對照組，訓(xùn)練組進行2次/周，共8周的柔韌性訓(xùn)練(包括10 min熱身，50 min核心訓(xùn)練，10 min放松)，訓(xùn)練結(jié)束后發(fā)現(xiàn)訓(xùn)練組的脊柱活動范圍較對照組明顯改善。Cihlar[12]將53例年齡在61～88歲之間的老年人分為干預(yù)組和對照組，干預(yù)組進行輕柔的體操鍛煉，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)組的四肢柔韌性和力量、協(xié)調(diào)能力較對照組明顯提高。

3 運動處方在心臟疾病方面的應(yīng)用現(xiàn)狀

3.1 穩(wěn)定型心絞痛 Stewart等[13]通過對來自39個國家15 486例慢性穩(wěn)定型冠心病患者進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)46%的患者在診斷出冠心病之后不僅沒增加反而減少了運動量，缺乏運動不利于心臟康復(fù)。Nakayama等[14]通過對41例59～83歲的輕型高血壓患者和(或)穩(wěn)定型心絞痛患者觀察，發(fā)現(xiàn)低強度的日?；顒釉诟纳菩穆首儺惵屎图膊〉念A(yù)后方面起重要作用。陳美娟等[15]將139例穩(wěn)定型心絞痛患者分為心臟康復(fù)組和對照組，前組進行踏車運動和常規(guī)藥物治療4個月，對照組予以常規(guī)藥物治療，實驗后發(fā)現(xiàn)兩組治療后較治療前血漿CRP、IL-6、血栓素A2、LDL-C均有下降，心臟康復(fù)組血漿CRP、IL-6較常規(guī)治療組下降更明顯(P均<0.05)，因此，減輕炎癥反應(yīng)可能是改善穩(wěn)定型心絞痛患者預(yù)后的機制之一。

3.2 慢性心力衰竭 我國慢性心力衰竭患者運動康復(fù)處于發(fā)展階段，僅在少數(shù)地區(qū)開展，還未得到大多數(shù)醫(yī)院的重視[16]。2013年，美國心臟病學(xué)會基金會(ACCF/AHA)心力衰竭管理指南就把運動康復(fù)列為慢性穩(wěn)定型心力衰竭患者ⅠA推薦。Adsett等的薈萃分析結(jié)果提示水上運動可以提高慢性心力衰竭患者的運動能力、肌肉力量和生活質(zhì)量，并且為無法參與傳統(tǒng)運動項目的患者提供了另一個安全有效的選擇。Dieberg等發(fā)現(xiàn)慢性心力衰竭患者運動訓(xùn)練后較訓(xùn)練前峰值攝氧量提高了近17%，且在3 744個訓(xùn)練小時內(nèi)無死亡等不良事件發(fā)生。

3.3 心臟病變相關(guān)的心理疾患 心血管疾病患者常合并焦慮、抑郁，既包括器質(zhì)性病變者，也包括心血管神經(jīng)癥。心血管疾病可使患者焦慮、抑郁，反過來，患者的焦慮、抑郁等負面情緒可以加重心血管疾病的程度，二者互為因果[17]。Meyer等[18]發(fā)現(xiàn)心血管疾病患者的焦慮、抑郁癥狀是其再入院的危險因素，且影響疾病的預(yù)后。良好的心理狀態(tài)可以使治療效果事半功倍，因此，患者的心理干預(yù)不容忽視。陳士芳等[19]發(fā)現(xiàn)，行急診PCI術(shù)后的患者進行院外恢復(fù)初期康復(fù)運動可顯著改善抑郁狀態(tài)。Sin等[20]對960例平均年齡67歲的冠心病患者進行了長達5年的隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)抑郁狀態(tài)可導(dǎo)致機體功能衰退，改善抑郁程度應(yīng)該放在與傳統(tǒng)治療心血管疾病的方法同等重要的地位。

心臟康復(fù)近些年來逐漸在全國推廣開來，越來越多的心血管疾病患者從中受益。運動是心臟康復(fù)的重要組成部分，應(yīng)該貫穿康復(fù)過程始終，其作為一種“天然綠色良藥”對心血管疾病患者的益處毋庸置疑，然其有效的前提是安全。因此制定運動處方前對患者的心肺功能及整體的機能水平進行科學(xué)細致的評估非常重要，根據(jù)評估情況制定科學(xué)的運動量才能保證運動的安全有效，從而最終達到心臟康復(fù)的目的。

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山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計劃項目(2014WSB23015)。

畢鴻雁(E-mail:hongyan_bi@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.45.035

R473.5

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1002-266X(2016)45-0102-03

2016-08-09)