李彬，閆寶鋒，木依提·阿不里米提，欒新平，木塔力甫·努熱合買提，買爾阿芭

(新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，烏魯木齊830063)

?

頸動(dòng)脈交感神經(jīng)網(wǎng)切除術(shù)對(duì)腦性癱瘓患兒吞咽障礙及流涎的改善作用

李彬，閆寶鋒，木依提·阿不里米提，欒新平，木塔力甫·努熱合買提，買爾阿芭

(新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，烏魯木齊830063)

目的 探討頸動(dòng)脈交感神經(jīng)網(wǎng)切除術(shù)對(duì)腦性癱瘓患兒吞咽障礙及流涎的改善作用。方法 腦性癱瘓患兒42例，隨機(jī)分為手術(shù)組及對(duì)照組各21例。對(duì)照組僅行康復(fù)治療，手術(shù)組行頸動(dòng)脈交感神經(jīng)網(wǎng)切除術(shù)+康復(fù)治療，分別采用洼田飲水試驗(yàn)(洼田評(píng)分)及Teacher流涎分級(jí)法(TDS)對(duì)手術(shù)組術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后6個(gè)月及同期對(duì)照組的吞咽功能、流涎情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果 手術(shù)組術(shù)后2周及6個(gè)月時(shí)洼田評(píng)分、TDS低于治療前及對(duì)照組(P均<0.05)。兩組治療后6個(gè)月與治療后2周各指標(biāo)比較，P均﹥0.05。結(jié)論 頸動(dòng)脈交感神經(jīng)網(wǎng)切除術(shù)可改善腦性癱瘓患兒吞咽功能，減少其流涎。

腦性癱瘓；頸動(dòng)脈交感神經(jīng)網(wǎng)切除術(shù)；吞咽障礙；流涎；兒童

腦性癱瘓是指由于發(fā)育中的胎兒或嬰兒腦部受到非進(jìn)行性損傷而引起的一組持續(xù)存在的導(dǎo)致活動(dòng)受限的運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙癥候群[1]，常伴有聽力障礙、吞咽障礙、流涎、言語不利、智力低下以及手足徐動(dòng)和肢體肌張力增高等。其中，吞咽障礙占腦性癱瘓患兒的19%～99%[2]，是較常見的并發(fā)癥。吞咽障礙常伴隨飲水嗆咳、口咽部活動(dòng)不協(xié)調(diào)、構(gòu)音障礙、流涎等癥狀，嚴(yán)重影響腦性癱瘓患兒的生存質(zhì)量并加重家庭負(fù)擔(dān)。本研究采用頸動(dòng)脈交感神經(jīng)網(wǎng)切除術(shù)對(duì)伴有吞咽困難及流涎癥狀的腦性癱瘓患兒進(jìn)行治療，取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年10月～2015年9月就診于新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科腦性癱瘓患兒42例，均符合2007年中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)兒童康復(fù)專業(yè)委員會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。均具有進(jìn)食緩慢、吞咽困難的主癥，且伴有不同程度的流涎癥狀。排除行為異常、嚴(yán)重智力低下及合并癲癇的患兒，真菌感染、口腔疾病等其他病因?qū)е峦萄世щy及流涎的患兒。將患兒隨機(jī)分為手術(shù)組與對(duì)照組各21例。手術(shù)組中男25例、女17例，年齡4～9(6.1±1.9)歲，腦性癱瘓分型為痙攣型6例、混合型8例、手足徐動(dòng)型7例，洼田評(píng)分(3.52±0.68)分、Teacher流涎分級(jí)法評(píng)分(TDS)(3.40±0.68)分。對(duì)照組男13例、女8例，年齡4～10(6.2±1.5)歲，洼田評(píng)分(3.62±0.59)分、TDS(3.50±0.59)分。兩組年齡、性別、病情等有可比性。

1.2 方法 手術(shù)組行頸動(dòng)脈交感神經(jīng)網(wǎng)切除術(shù)+康復(fù)治療，對(duì)照組僅行康復(fù)治療。手術(shù)方法：手術(shù)操作均由一名醫(yī)師主刀。全身麻醉，患兒取仰臥位，肩部墊高，頭略后仰，在甲狀軟骨水平下1 cm作橫向切口，長(zhǎng)約3 cm，沿胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣依次縱向切開頸闊肌、封套筋膜，銳性切開頸動(dòng)脈鞘，避免損傷頸內(nèi)靜脈及與之相鄰的迷走神經(jīng)，環(huán)形剝離頸總動(dòng)脈周圍膜性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)4～6 cm，在剝離過程中注意保護(hù)頸總動(dòng)脈外彈力層，檢查無出血后逐層縫合。術(shù)后患兒均在本院康復(fù)科接受2周的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)鼓勵(lì)患兒于出院后繼續(xù)自行按照院內(nèi)的康復(fù)方法進(jìn)行康復(fù)鍛煉，包括肢體運(yùn)動(dòng)及吞咽功能訓(xùn)練。康復(fù)治療：①吞咽功能基礎(chǔ)訓(xùn)練：下頜運(yùn)動(dòng)：康復(fù)師協(xié)助患兒盡可能張口，在不損傷的情況下讓患兒下頜關(guān)節(jié)放松并向左右兩側(cè)來回運(yùn)動(dòng)。舌運(yùn)動(dòng)：盡量讓患兒自主伸舌，若患兒伸舌動(dòng)作困難，可由康復(fù)師用薄片紗布輕輕將患兒舌尖包裹并稍用力牽拉，力量不可過強(qiáng)以免損傷，當(dāng)達(dá)到一定長(zhǎng)度后讓患兒最大力量縮舌。冷刺激訓(xùn)練：準(zhǔn)備部分冰水及棉簽，讓患兒張嘴并盡量持續(xù)一段時(shí)間，使用被冰水蘸濕的棉簽依次放于患兒的軟腭弓、舌根及咽后壁，完成后讓被訓(xùn)練者做吞咽動(dòng)作。以上訓(xùn)練每日一次。②攝食訓(xùn)練：患兒頭部抬高30°，頸部前傾；盡量喂食患兒柔軟、咀嚼簡(jiǎn)單并易于通過咽部和食管食物；稍較正常同齡兒童緩慢的速度進(jìn)行，每餐時(shí)間盡量控制在45 min左右。此訓(xùn)練由患兒監(jiān)護(hù)人在患兒三餐時(shí)進(jìn)行。③吞咽治療儀治療：讓患兒平躺并盡量保持安靜，康復(fù)師將平板式電極板的正極放于治療者頸部后方，與正極相對(duì)的頸前環(huán)狀軟骨處放上負(fù)極，外加固定帶固定，使正負(fù)極與皮膚接觸緊密，啟動(dòng)儀器預(yù)熱正負(fù)極，然后選擇中頻電流治療，持續(xù)30 min左右，上、下午各治療一次。

1.3 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 記錄手術(shù)組術(shù)前、術(shù)后康復(fù)2周、術(shù)后6個(gè)月及同期對(duì)照組吞咽功能及流涎情況。由同一名康復(fù)師對(duì)患兒吞咽功能及流涎情況進(jìn)行評(píng)估。吞咽功能：評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)參考洼田飲水試驗(yàn)[3]，具體方法為：準(zhǔn)備30 mL溫度適宜的飲用水，讓患兒盡快咽下，用秒表記錄耗時(shí)及有無嗆咳。據(jù)此可將吞咽功能分為5級(jí)：1級(jí)：5 s內(nèi)1次飲完，并無嗆咳；2級(jí)：將水于5 s內(nèi)1次飲完，但有嗆咳，或5 s以上將水分2次飲完，無嗆咳；3級(jí)：將水5 s以上1次飲完，但有嗆咳；4級(jí)：將水分2次以上飲完，所花時(shí)間在5 s以上，并有嗆咳；5級(jí)：屢屢嗆咳，在10 s內(nèi)飲完困難。對(duì)患兒每次評(píng)級(jí)后采用1級(jí)為1分、2級(jí)計(jì)2分的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計(jì)分。流涎情況：參考TDS[4]：Ⅰ級(jí)不流涎，Ⅱ級(jí)少量流涎，Ⅲ級(jí)不時(shí)地流涎，Ⅳ級(jí)經(jīng)常流涎但不成線，V級(jí)流涎成線，頸部及胸前常被唾液打濕。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：患兒評(píng)級(jí)后采用Ⅰ級(jí)為1分、Ⅱ級(jí)計(jì)2分的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計(jì)分。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間洼田評(píng)分比較 手術(shù)組治療前、治療后2周、治療后6個(gè)月洼田評(píng)分分別為(3.52±0.68)、(3.05±0.97)、(3.00±1.00)分，對(duì)照組分別為(3.62±0.59)、(3.29±1.01)、(3.24±0.99)分。手術(shù)組治療后2周及6個(gè)月時(shí)吞咽功能評(píng)分低于治療前及對(duì)照組(P均<0.05)。兩組治療后6個(gè)月與治療后2周比較，P均>0.05。

2.2 兩組不同時(shí)間TDS比較 手術(shù)組治療前、治療后2周、治療后6個(gè)月TDS分別為(3.48±0.68)、(3.00±1.00)、(2.95±1.02)分，對(duì)照組分別為(3.57±0.59)、(3.24±1.04)、(3.19±0.93)分。手術(shù)組治療后2周及6個(gè)月時(shí)TDS低于治療前及對(duì)照組(P均<0.05)。兩組治療后6個(gè)月與治療后2周比較，P均>0.05。

3 討論

頸動(dòng)脈交感神經(jīng)網(wǎng)切除術(shù)可改善腦性癱瘓患兒同側(cè)或?qū)?cè)肢體肌張力、定向力及精細(xì)動(dòng)作[5]。經(jīng)過國(guó)內(nèi)外專家學(xué)者的不斷研究和探索，發(fā)現(xiàn)該術(shù)式在改善上述癥狀的同時(shí)還能使吞咽障礙及流涎等癥狀得到不同程度的好轉(zhuǎn)[6]。多數(shù)研究主要統(tǒng)計(jì)癥狀好轉(zhuǎn)患兒占所有患兒的比例，缺乏對(duì)吞咽障礙及流涎改善的療效量化評(píng)價(jià)。吞咽障礙評(píng)估方法中，洼田飲水試驗(yàn)應(yīng)用較多[7]。

本研究中，采用洼田飲水試驗(yàn)及TDS分別對(duì)腦性癱瘓患兒的吞咽功能和流涎情況進(jìn)行評(píng)估，并將評(píng)估結(jié)果量化為數(shù)值進(jìn)行比較，結(jié)果顯示手術(shù)組此兩項(xiàng)評(píng)分在治療后的不同時(shí)間均低于對(duì)照組。術(shù)后明顯改善腦性癱瘓患兒的吞咽功能及流涎癥狀，與僅行康復(fù)鍛煉的對(duì)照組相比評(píng)分均低，并能在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)保持不變(術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后2周相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)，提示頸動(dòng)脈交感神經(jīng)網(wǎng)切除術(shù)能改善腦性癱瘓患兒吞咽障礙和流涎。

頸動(dòng)脈交感神經(jīng)網(wǎng)切除術(shù)可明顯改善腦性癱瘓患兒的吞咽功能及流涎的機(jī)制目前尚無統(tǒng)一定論。有學(xué)者[8]提出，腦性癱瘓患兒的吞咽障礙是由于某些理化因素作用，使得尚未發(fā)育完全的腦組織受到損傷，導(dǎo)致控制患兒吞咽功能的神經(jīng)出現(xiàn)異常，不能正常完成反射活動(dòng)，表現(xiàn)為口面部感覺運(yùn)動(dòng)障礙、吞咽-呼吸協(xié)調(diào)不良和食管運(yùn)動(dòng)障礙；而上述癥狀進(jìn)一步導(dǎo)致口腔分泌物的下咽困難，唾液在口腔聚集或直接經(jīng)口流出，主要表現(xiàn)為部分或全部口輪匝肌閉合無力，未被吞咽的唾液不能集聚于口腔，直接流出口外；舌肌和頰肌活動(dòng)不良，分泌的唾液不能被有效地推送至咽部，不能引發(fā)患兒的吞咽行為，隨著唾液的增多，患兒口腔活動(dòng)時(shí)唾液自然流出；咽部感覺運(yùn)動(dòng)失常，在大量唾液刺激的情況下，仍無吞咽反射，導(dǎo)致患兒無吞咽動(dòng)作。因此認(rèn)為，通過增強(qiáng)口腔肌肉鍛煉同時(shí)刺激咽部提高感覺運(yùn)動(dòng)，腦性癱瘓患兒的癥狀就可得到改善。Galli等[9]提出，腦性癱瘓患兒吞咽困難是由于控制吞咽功能的皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)損傷或皮質(zhì)及皮質(zhì)下投射的聯(lián)系中斷所致；腦部供血在切除頸動(dòng)脈周圍的交感神經(jīng)網(wǎng)后得到增強(qiáng)，促使腦神經(jīng)功能得到改善，進(jìn)而影響神經(jīng)內(nèi)分泌及中樞神經(jīng)系統(tǒng)某些遞質(zhì)的改變，口腔肌肉的運(yùn)動(dòng)及感覺功能得到進(jìn)一步提高，最終使得吞咽功能及流涎癥狀得到好轉(zhuǎn)。另有學(xué)者[10]認(rèn)為，頸上神經(jīng)節(jié)支配著頸動(dòng)脈以及頜下腺，交感神經(jīng)通過控制頜下腺?gòu)亩鴮?duì)唾液腺中蛋白分泌的多少起著調(diào)節(jié)作用。當(dāng)頸動(dòng)脈的交感神經(jīng)網(wǎng)被切除后，某些節(jié)后纖維被徹底切除，從而使得促進(jìn)唾液分泌的交感神經(jīng)能力下降，以至于流涎等癥狀好轉(zhuǎn)；并且提出大腦有自我調(diào)節(jié)功能，通過這一作用機(jī)制，可以將進(jìn)入大腦的血液量在一定范圍內(nèi)保持恒定，所以該手術(shù)并不是通過改善大腦的血液供應(yīng)來改善大腦功能從而促使吞咽功能及流涎好轉(zhuǎn)。綜上認(rèn)為，該手術(shù)治療腦性癱瘓患兒吞咽困難及流涎的療效可能是多種機(jī)制共同作用的結(jié)果，一方面，頸動(dòng)脈的交感神經(jīng)網(wǎng)被切除，使得頜下腺等唾液腺分泌的唾液減少；另一方面，由于減少了外周到中樞的反饋，使得中樞對(duì)口腔周圍肌肉的控制強(qiáng)度減弱，以至于口腔肌肉可以更加協(xié)調(diào)地運(yùn)動(dòng)，更利于吞咽，從而使得癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

本研究由于研究后隨訪時(shí)間較短，對(duì)后期吞咽功能及流涎情況缺乏長(zhǎng)時(shí)間了解；另外，本研究所納入的病例較少，在后續(xù)的研究中將納入更多的病例，并將其與其他手術(shù)方法進(jìn)行比較。

[1]TaeGK,SookHY,TaeWK,etal.Relationshipbetweengrossmotorfunctionanddailyfunctionalskillinchildrenwithcerebralpalsy[J].NeurosurgPediatr, 2013,37(1):41-49.

[2]BenferKA,WeirKA,BellKL,etal.Longitudinalcohortprotocolstudyoforopharyngealdysphagia:relationshipstogrossmotorattainment,growthandnutritionalstatusinpreschoolchildrenwithcerebralpalsy[J].BMJOpen, 2012,2(4):1460-1473.

[3]TasSA,CankayaT.Aninvestigationoftherelationshipofdroolingwithnutritionandheadcontrolinindividualswithquadripareticcerebralpalsy[J].PhysTherSci, 2015,27(11):3487-3492.

[4]DuanY,GaoX,LuoX,etal.Evaluationoftheefficacyofcervicalperivascularsympathectomyondroolinginchildrenwithathetoidcerebralpalsy[J].EurJPaediatrNeurol, 2015,19(3):280-285.

[5]BecmeurF,SchneiderA,FlaumV,etal.Whichsurgeryfordroolinginpatientswithcerebralpalsy[J].JPediatrSurg, 2013,48(10):2171-2174.

[6] 侯梅,姜艷平,楊會(huì)娟.腦性癱瘓患兒吞咽障礙和口運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)及其臨床評(píng)定[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2011,33(12):902-905.

[7] 王劍,李五一,張竹花,等.吞咽障礙的臨床評(píng)估[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2012,47(11):889-893.

[8]SiganSN,UzunhanTA,AydinliN,etal.Effectsoforalmotortherapyinchildrenwithcerebralpalsy[J].AnnIndianAcadNeurol, 2013,16(3):342-346.

[9]GalliJ，ValenzaV，D′AlatiL，etal．Postoperativedysphagiaversusneurogenicdysphagia：scintigraphicassessment[J].AnnOtolRhinolLaryngol, 2003,12(1):20-28．

[10]ErasmusCE,vanHulstK,RotteveelJJ,etal.ClinicalpracticeSwallowingproblemsincerebralpalsy[J].EurJPediatr, 2012,171(3):409-414.

新疆維吾爾自治區(qū)科技支疆項(xiàng)目(2016E02057)。

欒新平(E-mail：luanxinping4324177@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.45.023

R651.4

B

1002-266X(2016)45-0070-03

2016-06-18)