楊善峰，李祥，代多珍，李兆梅

(合肥市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽 合肥　230011)

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內(nèi)鏡下處理復雜上消化道異物56例

楊善峰，李祥，代多珍，李兆梅

(合肥市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽 合肥230011)

摘要：目的探討內(nèi)鏡下處理復雜上消化道異物的經(jīng)驗及并發(fā)癥的防治。方法采用Olympus GIF-V70 型電子胃鏡，PENTAX2930和2990i電子胃鏡和輔助器械對56例復雜上消化道異物患者進行治療，復習相關文獻探討并發(fā)癥的防治。結(jié)果53例復雜異物完整取出，其中1例術后出現(xiàn)大出血死亡；3例內(nèi)鏡下取異物失敗。結(jié)論及早診斷、嫻熟內(nèi)鏡操作技術及取異物方法的改進均是減少并發(fā)癥的有效途徑。

關鍵詞：異物；上胃腸道;胃鏡檢查

上消化道異物是急癥，可以發(fā)生于任何年齡，80%以上見于兒童，20%發(fā)生于成人，常見于精神障礙、發(fā)育遲緩、酒精攝入和無牙狀態(tài)。80%～90%異物可以通過胃腸道自然排出體外，10%～20%需要內(nèi)鏡下處理，接近或少于1%接受手術治療[1-2]。復雜上消化異物是指異物形狀復雜，取出時容易并發(fā)消化道出血、穿孔等并發(fā)癥，可分為：(1)邊緣鋒利異物：如扁平骨片、刀片、金屬片；(2)尖銳異物：縫衣針、假牙套、牙簽、鐵釘、尖銳魚刺、破損打火機、果實核?，F(xiàn)將我科診治的56例復雜上消化道異物報道如下，通過復習相關文獻探討并發(fā)癥的防治。

1　資料與方法

1.1一般資料2010年1月至2016年1月合肥市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科診治的56例復雜上消化道異物患者，其中女性35例，男性21例，年齡14～88歲，平均41.5歲，60歲以上21例。

1.2取異物術前準備手術前詳細詢問病史，行胸腹CT檢查或X攝片檢查了解異物形狀和所在位置，胃內(nèi)異物需禁食6h以上，食管內(nèi)異物可即時治療；術前按胃鏡檢查常規(guī)咽部用藥麻醉，術前 3 ～5min口服達克羅寧膠漿10mL或利多卡因膠漿10mL，如咽部出現(xiàn)痙攣則給予肌內(nèi)注射消旋山莨菪堿10mg或地西泮10mg，以達到緩解過度緊張、鎮(zhèn)靜的效果。

1.3取異物方法器械選擇OlympusGIF-V70 型電子胃鏡，PENTAX2930和2990i電子胃鏡，輔助器械選用五抓鉗、鼠齒鉗、活檢鉗、四抓鉗、鱷口鉗、網(wǎng)籃、圈套器、透明帽等。按胃鏡常規(guī)，囑患者左側(cè)臥位，由術者和助手協(xié)作共同操作，插入胃鏡發(fā)現(xiàn)異物后，先注氣并注水沖洗異物表面的殘渣及黏液，充分暴露異物后，仔細觀察異物的形狀大小以及同鄰近臟器的關系，選擇合適的輔助器械，鉗夾住或圈套住異物后將其拖到胃鏡前端，連同胃鏡一起退出。

2　結(jié)果

2.1異物類型魚骨16例，金屬片1例，動物骨頭32例，螺絲釘1例，鑰匙2例，帶有不銹鋼絲假牙套1例，棗核2例，破損打火機1例。

2.2異物位置食道上端35例，中下段17例，胃腔內(nèi)4例，其中3例食道內(nèi)異物內(nèi)鏡取出失??；1例鋒利鵝骨刺入食道黏膜下已1周，在取出鵝骨后24h大出血搶救無效死亡。

2.3內(nèi)鏡下處理異物吞入至內(nèi)鏡下處理的時間間隔最長為1周，最短為1h；內(nèi)鏡下治療最長時間為1h，最短為10min。53例異物被取出，成功率為94.6%(圖1)，3例未取出，均為異物刺入管壁太深，其中1例已完全刺入黏膜下，內(nèi)鏡只看到破損創(chuàng)面，見不到暴露異物，后由外科手術，1例位于食道入口處，異物無法晃動，由五官科手術取出，1例異物已刺入食道上段黏膜下，CT示接近頸動脈(圖2)，在介入科協(xié)助下取出異物。并發(fā)癥：成功病例中，20例出現(xiàn)輕微黏膜損傷如擦傷、小糜爛，8例發(fā)生較深的裂傷并少量出血，4例形成潰瘍，予抑酸、保護胃黏膜的治療后可完全好轉(zhuǎn)，其中1例食道中段異物患者24h后出現(xiàn)大出血死亡。

3　討論

內(nèi)鏡是診斷和治療上消化道異物的理想選擇，成功率可達95%以上，本研究內(nèi)鏡下處理復雜上消化道異物的成功率為94.6%。Hong等[3]使用多因素分析顯示內(nèi)鏡下治療上消化道異物出現(xiàn)并發(fā)癥及失敗的危險因素是異物的銳利度和異物存在時間達12h以上，以往的研究[4]提示原本存在的黏膜損傷也被視為危險因素。復雜上消化異物和一般上消化道異物相比，異物形狀復雜，銳利度高，取出時并發(fā)消化道出血、穿孔的風險大，故術前評估尤為重要，特別要明確異物在消化道內(nèi)的位置以及與之臨近的血管和組織的情況。本研究的56例患者中，食道內(nèi)異物占絕大多數(shù)，為82.8%，其中食道上段占67.3%，Chih-Chien等[5]研究顯示168例上消化道異物中，75.6%位于食管，其中59.1%位于食管上段，26.8%位于食管中段。JinPyeong等[6]報道66例食道內(nèi)魚骨中，食道上段占65例，剩余的1例位于食道中段。由此可以推斷食道為上消化道異物的常見部位，且以食道中上段為主，很可能是因為異物通?？ㄔ诠芮坏纳硇曰虿±硇元M窄部位。CT檢查是評估異物取出風險的有效手段，Chih-Chien等[5]研究表明CT和X片對異物診斷的敏感度分別為89.4%和33.3%，CT不僅能了解異物位置而且能夠了解異物刺入管壁深度，判斷周圍軟組織有無損傷和炎癥，從而積極做好術前預案。

內(nèi)鏡下取上消化道異物并發(fā)癥主要包括黏膜損傷、穿孔、梗阻等，Mohamed等[7]研究顯示內(nèi)鏡下處理上消化道異物的并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%，主要是取硬幣和尖銳異物時導致食管淺表裂傷并少量出血，無死亡病例；Hong等[3]研究中內(nèi)鏡下移出異物的并發(fā)癥發(fā)生率為26.9%(51/189)；在本研究中發(fā)生率為60.4%(32/53)，大部分為黏膜淺表損傷，可不予特殊處理，對于較大的損傷予抑酸、保護黏膜等治療后均可好轉(zhuǎn)。由此可見內(nèi)鏡下取復雜上消化道異物的并發(fā)癥發(fā)生率高，然而，由于研究樣本小，不能代表整體情況，后續(xù)可繼續(xù)補充相關數(shù)據(jù)進一步研究。本組因并發(fā)癥死亡1例，死亡患者為80歲，在食用鵝翅后出現(xiàn)胸骨后疼痛，1周后來我科行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)2端鋒利扁平骨，橫臥食道中段狹窄部，CT檢查顯示異物位于主動脈弓旁，動脈管壁未侵犯，在胸外科會診后，行內(nèi)鏡下治療，治療時先注氣擴張食管腔，在食道管腔內(nèi)先用異物鉗將其一端取出黏膜，將異物調(diào)整為縱向位置后，使其緊隨內(nèi)鏡頭端隨內(nèi)鏡一道取出，在取出異物時見有大量膿性物流出，再次進胃鏡觀察發(fā)現(xiàn)食道破損部位有膿性分泌物流出，予禁食抗炎治療24h后，患者出現(xiàn)嘔吐鮮血，最終搶救無效死亡。另1例38歲患者，因骨片刺入食道上段黏膜下5d，CT顯示異物刺入深度接近頸動脈，后由介入科置導絲到頸動脈內(nèi)，做好置入血管支架術前準備，在內(nèi)鏡下取出食道骨片，觀察3d無出血時，才拔出頸動脈內(nèi)導絲。由此可見異物在消化道內(nèi)的時間越長，越容易發(fā)生感染并損傷臨近血管和組織，從而增加出血和穿孔風險，符合Hong等的研究結(jié)論。此外，死亡患者為高齡，機體代償修復能力及對藥物的反應均不及年輕者，可能增大致死風險，若早期診斷治療，可能降低死亡。

操作者的經(jīng)驗和內(nèi)鏡操作技術是減少并發(fā)癥發(fā)生的關鍵，對于橫臥于管腔內(nèi)異物，要先將其刺入深度淺的一端暴露于管腔內(nèi)，調(diào)整異物方向，盡可能做到異物縱軸和管腔縱軸方向一致，用異物鉗取異物或圈套器取異物時，力量要適中，不可力度過大，以免增加對管壁損傷；對于鋒利異物，要將異物一端盡可能拉到內(nèi)鏡頭端，直視下緩慢隨內(nèi)鏡一道取出，在取異物退鏡時一定要有助手協(xié)助讓患者頭呈后仰姿勢，使得口腔和食道保持直線，便于取出異物；對于刺入黏膜下過深的異物，如本研究的3例未成功病例，判斷內(nèi)鏡下處理成功率低以及并發(fā)癥發(fā)生風險大，及時選擇其他方式治療可避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)合國內(nèi)外的研究及筆者經(jīng)驗，使用透明帽取出食道異物對食道黏膜有明顯保護作用，特別是鋒利異物，且對于食道入口處異物暴露較好，但會增加患者痛苦，要求操作者須具備嫻熟的內(nèi)鏡操作技術；對于胃腔內(nèi)較多異物，為了避免因反復進鏡對食道黏膜損傷，用外套管輔助內(nèi)鏡取異物具有明顯優(yōu)勢；在胃鏡插入部捆綁一根塑料管，相當于雙鉗道內(nèi)鏡，從塑料管中插入異物鉗協(xié)助活檢孔道異物鉗，可調(diào)整異物位置，便于其取出。Changxiong等[8]研究提出雙通道內(nèi)鏡對于食道內(nèi)異物尤其是尖銳或大異物有著明顯優(yōu)勢，Jin-Soo等[9]提出對無腹膜炎癥狀體征的胃穿孔患者，內(nèi)鏡下移除異物的同時夾閉穿孔部位可成為有效的方法。因此不斷改進方法和發(fā)明更多內(nèi)鏡下治療附件也可大大提高內(nèi)鏡下取出消化道異物成功率，同時我們有例患者，因骨片刺入食道上段黏膜下，CT顯示異物刺入深度接近頸動脈，后由介入科置導絲到頸動脈內(nèi)，做好置入血管支架術前準備，在內(nèi)鏡下取出食道骨片后，觀察3d無出血時，才拔出頸動脈內(nèi)導絲，減少了并發(fā)癥的發(fā)生(圖2)。因此，食管異物嚴重并發(fā)癥的發(fā)生與異物類型及發(fā)病時間關系密切，盡早診斷與積極治療至關重要，多學科協(xié)作與綜合治療是挽救危重患者生命的重要手段[10]。

綜上所述，內(nèi)鏡是處理復雜上消化道異物的有效方法，對復雜上消化道異物的早期治療、嫻熟內(nèi)鏡操作技術及取異物方法的改進均是減少并發(fā)癥的有效途徑。

參考文獻

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doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.07.035

(收稿日期：2016-02-17，修回日期：2016-04-20)

Experienceofendoscopicmanagementofthecomplexforeignbodiesintheuppergastrointestinaltractof56patients

YANGShanfeng,LIXiang,DAIDuozhen,etal

(The Second People’s Hospital of Hefei,Hefei,Anhui230011,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the endoscopic management of the complex foreign bodies in the upper gastrointestinal tract and the control of the associated complications.MethodsThe complex foreign bodies in the upper gastrointestinal tract of 56 patients were removed by using electron gastroscope called Olympus GIF-V70,PENTAX2930 and 2990i together with various accessory devices.Then the control of complications were discussed through reviewing pertinent articles.ResultsFifty-three foreign bodies were removed successfully while one of the cases died due to bleeding eventually.The other 3 cases were failed.ConclusionThe complications could be effectively reduced by early diagnosis,skilled endoscopic operation techniques and improved removal methods.

Key words:Foreign Bodies;Upper Gastrointestinal Tract;Gastroscopy