凌　恩　方偉杰　廖東山　陳小梅

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系統(tǒng)評(píng)價(jià)針刺改善腦癱患者肌肉痙攣的作用

凌恩方偉杰廖東山陳小梅

目的評(píng)價(jià)針刺干預(yù)對(duì)腦癱患兒肌肉痙攣改善的作用。方法納入以改良Ashworth量表(MAS)評(píng)定肌肉痙攣程度的研究文獻(xiàn)，采用ReMan5.1對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行治療前、后統(tǒng)計(jì)量合并分析。結(jié)果總共納入7篇文獻(xiàn)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)文獻(xiàn)具有同質(zhì)性，采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)的固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析治療前、后兩組肌肉痙攣程度評(píng)定比較結(jié)果顯示如下，治療前：MD合并=-0.02，95%CI：(-0.15，0.10)，P=0.73，說(shuō)明合并效應(yīng)量顯示治療前兩組之間不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；治療后：MD合并= -0.70，95%CI：(-0.84，-0.56)，99%CI：(-0.88，-0.52)，P<0.00001，說(shuō)明治療后采用不同治療的兩組之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，即針刺治療組治療效果優(yōu)于非針刺治療組。結(jié)論針刺在改善腦癱患者肌肉痙攣的癥狀方面具有確切作用，對(duì)臨床具有指導(dǎo)意義。

系統(tǒng)評(píng)價(jià)；針刺；腦癱；肌肉痙攣

腦性癱瘓是出生前到生后一個(gè)月以內(nèi)各種原因所致的非進(jìn)行性腦損傷，主要表現(xiàn)為中樞性運(yùn)動(dòng)障礙。腦性癱瘓小兒有時(shí)可伴有智力低下、癲癇、行為異常、感知覺(jué)障礙等[1]。臨床上可分為：痙攣型、手足徐動(dòng)型、共濟(jì)失調(diào)型、強(qiáng)直型、震顫型、肌張力低下型、混合型等[1]。據(jù)報(bào)道，我國(guó)腦癱發(fā)病率達(dá)1.8‰～4‰，其中痙攣型發(fā)病率最高，約占所有患者的60%～70%[2]。目前尚無(wú)特效的治療手段，主要采取針灸、康復(fù)、推拿、藥物等綜合治療。進(jìn)行循證研究對(duì)指導(dǎo)、促進(jìn)腦癱患兒的治療和康復(fù)是大有裨益的。但是，筆者發(fā)現(xiàn)已有的相關(guān)文獻(xiàn)中，針對(duì)腦癱患兒的幾篇文獻(xiàn)分析多數(shù)只對(duì)治療是否有效進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，對(duì)于具體功能的改善，如患兒肌肉痙攣改善程度、粗大運(yùn)動(dòng)改善程度、獨(dú)立功能改善程度等，則比較少提及，比如其中肌肉痙攣改善程度只有兩篇文獻(xiàn)[3,4]進(jìn)行評(píng)價(jià)，而其中所納入資料則是限于2010年之前。循證醫(yī)學(xué)講究循證證據(jù)的不斷積累，其特點(diǎn)之一就是“動(dòng)態(tài)和更新”，其認(rèn)為綜合性高質(zhì)量證據(jù)應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，盡量及時(shí)反映研究的歷史、現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì)，需要隨時(shí)間不斷發(fā)展更新[5]。因此，筆者對(duì)截至2014年12月的研究腦癱的文獻(xiàn)進(jìn)行學(xué)習(xí)，納入以改良Asthworh量表(MAS)進(jìn)行治療前、后患兒痙攣程度評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)針刺治療在改善腦癱患兒肌肉痙攣方面的作用。具體如下。

1　資料與評(píng)價(jià)方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①原始研究是對(duì)照研究，包括隨機(jī)和半隨機(jī)，是否采用盲法不限；②治療組和對(duì)照組都接受相同康復(fù)治療或(和)其他治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上施加針刺療法，兩組患者一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；③研究中明確診斷為腦癱，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合全國(guó)腦癱會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)；④療效評(píng)定中運(yùn)用改良Ashworth量表(MAS)進(jìn)行痙攣程度評(píng)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，或采用相同病例來(lái)源的文獻(xiàn)；②原始文獻(xiàn)報(bào)道不清楚，如未交待具體的樣本數(shù)，或基線是否一致未描述；③合并其他疾病患者。

1.2檢索策略以“腦癱”“腦性癱瘓”“針刺”“針灸”為檢索主題詞，檢索CNKI、CBM、VIP、WF等國(guó)內(nèi)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間均截至2014年12月。

1.3資料提取對(duì)所收集文獻(xiàn)進(jìn)行瀏覽題目和摘要，篩選相關(guān)文獻(xiàn)，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究，對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究進(jìn)行全文閱讀，進(jìn)一步篩選，用表格提取符合標(biāo)準(zhǔn)研究的相關(guān)數(shù)據(jù)，包括：研究者、研究時(shí)間、兩組試驗(yàn)對(duì)象的基線情況、試驗(yàn)設(shè)計(jì)、干預(yù)措施、樣本量等。

1.4質(zhì)量評(píng)價(jià)及資料提取按照J(rèn)adad評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行研究質(zhì)量評(píng)價(jià)，采取不同研究人員根據(jù)確定的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)原始研究?jī)?nèi)容進(jìn)行3項(xiàng)5分制的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)：①是否隨機(jī)：完全隨機(jī)化得2分，僅提及隨機(jī)字樣得1分，描述具體隨機(jī)分配方法得2分；②是否盲法：采用雙盲法得2分，僅提及雙盲字樣得1分，描述具體雙盲方法得2分；③是否脫落：具體說(shuō)明試驗(yàn)過(guò)程有無(wú)脫落情況得1分。3分以上即為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

2　篩選結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)根據(jù)擬定的檢索策略進(jìn)行文獻(xiàn)收集后，進(jìn)行文獻(xiàn)閱讀，按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，排除不合格文獻(xiàn)，最終確定納入研究7項(xiàng)，基本資料如下。所有研究在療效評(píng)價(jià)上，都有采用改良Ashworth量表對(duì)患者肌肉痙攣程度進(jìn)行評(píng)分評(píng)定；治療方法上，治療組均在對(duì)照組康復(fù)治療的基礎(chǔ)上加針刺治療。見(jiàn)表1。

注：干預(yù)措施：Ⅰ=針刺治療，Ⅱ=其他治療

2.2質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果對(duì)所納入研究按照J(rèn)adad評(píng)分進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，得出有2篇文獻(xiàn)基本達(dá)到高質(zhì)量文獻(xiàn)要求，所有研究均采用隨機(jī)方法，只有1項(xiàng)研究采用單盲法，其他未描述是否采用盲法進(jìn)行研究。有1項(xiàng)研究隨訪1年。所有納入研究觀察組與對(duì)照組基線情況均具有可比性。見(jiàn)表2。

表2　納入研究文獻(xiàn)質(zhì)量情況　±s)

3　Meta分析方法與結(jié)果

3.1統(tǒng)計(jì)方法采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)RevMan5.1軟件對(duì)納入研究進(jìn)行Meta分析：首先，對(duì)研究之間進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，如果P≤0.10，則認(rèn)為各研究之間具有異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)量合并，如果P>0.10，則認(rèn)為研究具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)量合并分析。所納入研究資料為計(jì)量資料，故采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)表示，采用效應(yīng)量95%可信區(qū)間表示。采用漏斗圖對(duì)文獻(xiàn)發(fā)表性偏倚進(jìn)行分析。

3.2合并結(jié)果對(duì)7個(gè)研究進(jìn)行治療前的統(tǒng)計(jì)量合并分析，由圖1可見(jiàn)7個(gè)獨(dú)立研究的森林圖，無(wú)效豎線為MD=0，由圖可見(jiàn)每個(gè)獨(dú)立研究以及合并結(jié)果的置信區(qū)間(95%CI)均橫跨無(wú)效豎線，說(shuō)明不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即治療前治療組以及對(duì)照之間不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。合并分析結(jié)果顯示：異質(zhì)性檢驗(yàn)卡方值(Chi2)=5.92，P=0.43，故具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)量合并分析顯示：MD合并= -0.02，95%CI：(-0.15，0.10)，z=0.35，P=0.73，說(shuō)明治療前治療組與對(duì)照組患者之間痙攣程度不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

圖1　治療前森林圖

對(duì)7個(gè)獨(dú)立研究進(jìn)行治療后的合并效應(yīng)量分析，分別考察95%CI和99%CI，由圖2及圖3可見(jiàn)治療后合并效應(yīng)量森林圖：無(wú)效豎線為MD=0，7個(gè)獨(dú)立研究95%CI均在無(wú)效豎線的左側(cè)，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而99%CI則有4個(gè)獨(dú)立研究[8,10～12]橫跨無(wú)效豎線。Meta分析結(jié)果顯示：異質(zhì)性檢驗(yàn)卡方值(Chi2)和P值分別是Chi2=7.17，P=0.31，即研究具有同質(zhì)性。因此，采用WMD固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并效應(yīng)量，MD合并= -0.70，95%CI：(-0.84，-0.56)，99%CI：(-0.88，-0.52)，z=9.89，P<0.00001，說(shuō)明觀察組在肌肉痙攣改善方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。該研究的漏斗圖如圖4所示，其圖形基本上對(duì)稱，可認(rèn)為該研究偏倚較小，可能主要由研究數(shù)量較少導(dǎo)致。

圖2　治療后森林圖a

圖3　治療后森林圖b

圖4　治療后漏斗圖

3.3敏感性分析為了對(duì)分析結(jié)果的穩(wěn)定性和可靠性進(jìn)行驗(yàn)證，采用改變統(tǒng)計(jì)方法重新分析數(shù)據(jù)進(jìn)行敏感性分析，即是采用隨機(jī)效應(yīng)模型代替原來(lái)的固定效應(yīng)模型重新進(jìn)行合并效應(yīng)量分析。7個(gè)獨(dú)立研究置信區(qū)間95%CI均在無(wú)效豎線的左側(cè)，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。WMD隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并效應(yīng)量分析結(jié)果顯示：MD合并=-0.69，95%CI：(-0.85，-0.54)，z=8.70，P<0.00001，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，同樣說(shuō)明觀察組在肌肉痙攣改善方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。分析結(jié)果見(jiàn)圖5。

圖5　治療后森林圖c

4討論

由以上分析可得出觀察組患兒在痙攣程度改善方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，所以說(shuō)，針刺在治療腦癱患兒四肢肌肉痙攣方面具有明顯作用。中醫(yī)學(xué)上，小兒腦癱的病因包括先天髓海不充、氣血不足，后天瘀血阻絡(luò)、血行不暢。屬于“五遲”“五軟”“五硬”的范疇。手足痙攣是腦癱患兒最常見(jiàn)的癥狀之一。腦癱對(duì)患兒和其家庭成員的身心健康、經(jīng)濟(jì)均造成一定的負(fù)擔(dān)。針灸具有疏經(jīng)通絡(luò)、平衡陰陽(yáng)、益氣活血的作用，是目前治療腦癱的主要手段之一，本文通過(guò)對(duì)7項(xiàng)是否采用針刺治療進(jìn)行對(duì)比的腦癱臨床研究，進(jìn)行合并分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)參與治療的腦癱患兒在手足肌肉痙攣程度的改善方面觀察組優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明針刺對(duì)改善腦癱患兒的相關(guān)癥狀具有良好的療效。

但是由于研究設(shè)計(jì)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效評(píng)價(jià)等不完全統(tǒng)一，雖然相關(guān)研究甚多，然而部分研究卻因缺乏嚴(yán)格的設(shè)計(jì)等原因?qū)е挛茨芗{入進(jìn)一步合并分析、研究。期待更多高質(zhì)量的研究用以指導(dǎo)臨床治療。

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廣東省湛江市第二中醫(yī)院針灸康復(fù)科(湛江 524013)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.07.043

1003-8914(2016)-07-0990-04

(本文校對(duì)：陳績(jī)銳2015-03-12)