畢　娟，唐麗梅，王　娟

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,河北 石家莊 050000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院東院區(qū)神經(jīng)內(nèi)科一科，河北 石家莊 050035；3.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院東院區(qū)神經(jīng)內(nèi)科二科,河北 石家莊 050035)

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預(yù)見性護(hù)理在預(yù)防神經(jīng)內(nèi)科ICU非計(jì)劃性拔管中的效果評(píng)價(jià)

畢娟1，唐麗梅2，王娟3

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,河北 石家莊 050000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院東院區(qū)神經(jīng)內(nèi)科一科，河北 石家莊 050035；3.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院東院區(qū)神經(jīng)內(nèi)科二科,河北 石家莊 050035)

[摘要]目的評(píng)價(jià)預(yù)見性護(hù)理流程在預(yù)防神經(jīng)內(nèi)科非計(jì)劃性拔管中的效果。方法便利抽樣選取神經(jīng)內(nèi)科ICU患者200例，用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，對(duì)照組和干預(yù)組各100例，設(shè)計(jì)實(shí)施非計(jì)劃性拔管預(yù)見性護(hù)理流程，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組實(shí)施預(yù)見性護(hù)理，評(píng)價(jià)2組非計(jì)劃性拔管率及患者滿意度。結(jié)果觀察組非計(jì)劃性拔管率為3%，對(duì)照組為15%，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者滿意度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論通過(guò)設(shè)計(jì)實(shí)施預(yù)見性護(hù)理流程，可以降低神經(jīng)內(nèi)科ICU非計(jì)劃性拔管率，提高患者滿意度。

[關(guān)鍵詞]氣管插管拔除;護(hù)理;治療結(jié)果

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.05.008

非計(jì)劃性拔管又稱意外拔管，是指導(dǎo)管意外滑脫或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意將導(dǎo)管拔出體外，其中包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致管道脫出。目前，患者安全已經(jīng)占據(jù)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的重要地位，2006年患者安全管理已經(jīng)列入世界衛(wèi)生組織的全球性工作，非計(jì)劃性拔管的再插管率為14%～65%[1]，患者掙脫約束的非計(jì)劃性拔管發(fā)生率為10%[2]。非計(jì)劃拔管是留置人工氣道的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致通氣不足、缺氧、呼吸困難、氣道損傷、出血窒息等嚴(yán)重后果，甚至增加病死率[3]。我院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)收治患者多為腦血管病，此病致殘率高，住院期間患者多有昏迷、肢體癱瘓、頭暈、頭痛、呼吸不規(guī)則等癥狀，多急性起病，預(yù)后差，患者心理難以接受，容易導(dǎo)致抑郁、煩躁，易發(fā)生非計(jì)劃性拔管，為了控制患者非計(jì)劃性拔管的發(fā)生，我科組建團(tuán)隊(duì)，確定主題，建立并實(shí)施了非計(jì)劃性拔管管理流程[4-5]，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年12月—2014年5月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院收治的氣管插管患者200例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組與對(duì)照組各100例[5]。干預(yù)組男性59例，女性41例，年齡47～70歲，平均(62.3±4.5)歲;入住ICU原因:急性腦出血48例，急性腦梗死50例，重型顱腦損傷1例，其他1例;合并呼吸衰竭15例。對(duì)照組男性61例，女性39例，年齡50～71歲，平均(63.2±3.0)歲;入住ICU原因:急性腦出血59例，急性腦梗死41例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2護(hù)理方法預(yù)見性護(hù)理流程已經(jīng)廣泛應(yīng)用[6]，本研究應(yīng)用預(yù)防非計(jì)劃性拔管管理流程進(jìn)行臨床實(shí)踐(圖1)。

圖1預(yù)防非計(jì)劃性拔管管理流程

Figure 1Management process for preventing unscheduled tube drawing

1.2.1導(dǎo)管危險(xiǎn)因素評(píng)估根據(jù)“管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”內(nèi)容，認(rèn)真詳細(xì)評(píng)估導(dǎo)管情況，評(píng)估項(xiàng)目包括導(dǎo)管類型、固定方法、患者意識(shí)及配合程度、預(yù)防措施。評(píng)分<5分為正常，停止評(píng)估；評(píng)分5～8分為危險(xiǎn)，需每周評(píng)估。評(píng)分≥9分為高度危險(xiǎn)，每天評(píng)估?；颊呷朐?、轉(zhuǎn)入、置管及發(fā)生病情變化時(shí)由當(dāng)班護(hù)士進(jìn)行評(píng)估。

1.2.2分類管理對(duì)存在危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行重點(diǎn)管理，內(nèi)容包括：對(duì)于評(píng)分在5分以上的患者需讓家屬簽署預(yù)防非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)告知書，評(píng)分≥9分懸掛高危警示標(biāo)識(shí)，針對(duì)高危因素采取有效預(yù)防措施，強(qiáng)化患者及家屬的健康教育及不良條件改善[7]。實(shí)施優(yōu)質(zhì)化整體護(hù)理，高?；颊哌M(jìn)行分組管理，床位固定在單數(shù)床，醫(yī)師協(xié)助管理，ICU?？漆t(yī)師及全體護(hù)理人員對(duì)重點(diǎn)床位的高危拔管患者知曉率為100%，彈性調(diào)班，合理分配各組護(hù)理人員，按層級(jí)采用4名N3級(jí)護(hù)士管理高危患者，每組重點(diǎn)患者超過(guò)2例，則增加1名N2級(jí)護(hù)士共同管理。搶救患者超過(guò)2例或白班收治患者總數(shù)超過(guò)6例，啟用備班人員。安全意識(shí)的提高，對(duì)患者護(hù)理質(zhì)量及效果的改善有指導(dǎo)性意義。為提高臨床護(hù)理人員的安全意識(shí)，在培訓(xùn)、考核、不良事件分析、小組查房等方面積極采取措施。

1.2.3環(huán)境管理要為患者提供一個(gè)舒適休息環(huán)境，病房光線充足、整潔安靜，醫(yī)護(hù)人員集中護(hù)理操作，做到操作輕，關(guān)門輕，走路輕，說(shuō)話輕，與患者溝通注意語(yǔ)言和藹、溫柔，重視溝通技巧、方法，避免談及患者隱私及疾病嚴(yán)重程度[8]，消除患者緊張焦慮的情緒。宜將煩躁患者安排在安靜的靠邊床位，保證獨(dú)立的空間設(shè)置，調(diào)節(jié)合適的報(bào)警音量，護(hù)理人員穿防滑軟底的護(hù)理鞋，避免聲音、光線、治療等不良刺激影響患者，積極預(yù)防咬傷、碰傷、墜床、壓瘡、凍傷、燙傷的不良事件發(fā)生，作為重點(diǎn)查房?jī)?nèi)容，采用軟枕、R型護(hù)理墊、醫(yī)用氣墊床、醫(yī)用翻身單進(jìn)行護(hù)理操作，保證患者的皮膚清潔干燥，應(yīng)用柔軟的護(hù)理床品，增加患者舒適感。在培訓(xùn)、質(zhì)控等方面加強(qiáng)護(hù)理人員服務(wù)禮儀的教育，在聲音、語(yǔ)言、動(dòng)作等方面進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化練習(xí)及操作，提高優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

1.2.4考核評(píng)價(jià)實(shí)施非計(jì)劃性拔管非懲罰性上報(bào)制度，消除了上報(bào)護(hù)理不良事件的顧慮，科室能夠?qū)嵤虑笫堑厣蠄?bào)不良事件，填寫不良事件登記表，護(hù)理部協(xié)助給予原因分析，持續(xù)改進(jìn)。不良事件分析會(huì)內(nèi)容在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)匯報(bào)，杜絕其他科室類似事件的發(fā)生。對(duì)不良事件上報(bào)者進(jìn)行經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)，保證上報(bào)工作正?；?、流程化。

科室護(hù)士長(zhǎng)定期檢查預(yù)防非計(jì)劃性拔管告知制度落實(shí)情況[9]及導(dǎo)管危險(xiǎn)評(píng)估情況，幫助護(hù)士及時(shí)準(zhǔn)確應(yīng)用各種量表，落實(shí)安全護(hù)理措施。運(yùn)用PDCA進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，質(zhì)量控制，科質(zhì)控小組對(duì)結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，每月底及季度初進(jìn)行總結(jié)匯報(bào)。

每周有現(xiàn)場(chǎng)考核：規(guī)范護(hù)理操作，制定操作標(biāo)準(zhǔn)[10]，實(shí)行分層管理考核制度，科室專項(xiàng)培訓(xùn)，護(hù)士按分層實(shí)行帶教考核骨干，骨干考核N1～N2層級(jí)護(hù)士，層層把關(guān)，落實(shí)各種操作技術(shù)。每天對(duì)導(dǎo)管固定，評(píng)估情況重點(diǎn)查房，護(hù)理部不定期檢查病區(qū)環(huán)境、健康教育落實(shí)情況，進(jìn)行患者滿意度調(diào)查，高危標(biāo)識(shí)懸掛情況。醫(yī)院采用第三方的護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查工具進(jìn)行滿意度的調(diào)查。

1.3觀察指標(biāo)觀察記錄2組患者入住ICU期間非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率及家屬對(duì)護(hù)理的滿意度，滿意度調(diào)查內(nèi)容包括物品準(zhǔn)備、環(huán)境介紹、夜晚安靜程度、飲食指導(dǎo)、巡視、保護(hù)隱私、護(hù)士操作、解答疑問、提供幫助、患者感受10個(gè)方面，每個(gè)方面按照非常滿意、基本滿意、一般、不滿意、很不滿意5個(gè)選項(xiàng)，分別以5、4、3、2、1分值計(jì)分，最后統(tǒng)計(jì)問卷總得分情況，按照分值區(qū)間評(píng)價(jià)為非常滿意(>95分)、基本滿意(85～95分)、一般(70～84分)、不滿意(60～69分)、很不滿意(<60分)5個(gè)等級(jí)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

對(duì)照組發(fā)生導(dǎo)管固定不良2例，患者躁動(dòng)不安5例，約束不當(dāng)8例，非計(jì)劃性拔管發(fā)生率為15%(15/100)；干預(yù)組躁動(dòng)不安3例，非計(jì)劃性拔管發(fā)生率為3%(3/100)；干預(yù)組非計(jì)劃性拔管發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(χ2=8.791，P=0.003)。干預(yù)組患者入住ICU滿意度優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表2。

表2　2組患者入住ICU滿意度比較

3　討　　論

預(yù)防非計(jì)劃性拔管管理流程的建立與應(yīng)用作為護(hù)理安全管理一項(xiàng)對(duì)策，是提高患者滿意度的關(guān)鍵。郭存蘭等[11]研究表明通過(guò)培訓(xùn)考核及規(guī)范管理、實(shí)施扁平化護(hù)理工作模式等措施,能夠提高患者對(duì)護(hù)理工作滿意度。趙永梅[12]研究表明預(yù)見性護(hù)理干預(yù)能夠預(yù)防并發(fā)癥，提高患者滿意度。筆者認(rèn)為，患者滿意度分為幾個(gè)維度，包括物品準(zhǔn)備、環(huán)境介紹、夜晚安靜程度、飲食指導(dǎo)、巡視、保護(hù)隱私、護(hù)士操作、解答疑問、提供幫助、患者感受等；從這幾方面進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，建立預(yù)見性護(hù)理流程，能夠改變護(hù)士的護(hù)理理念，變被動(dòng)服務(wù)為主動(dòng)服務(wù)，使護(hù)理操作及健康教育有章可循，從而使患者及家屬住院感受有所改善，提高其滿意度。本研究結(jié)果顯示，建立和實(shí)施預(yù)防非計(jì)劃性拔管管理流程，明顯提高了患者的滿意度。

實(shí)施預(yù)見性非計(jì)劃性拔管管理流程降低了患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管發(fā)生率。任曉慧[13]研究表明按照護(hù)理規(guī)范操作，可以最大限度地降低非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者加強(qiáng)治療過(guò)程中護(hù)理問題的前瞻性全面評(píng)估,找出患者現(xiàn)存的和潛在的護(hù)理問題,有針對(duì)性制定相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施,能有效改善護(hù)理質(zhì)量，降低并發(fā)癥。

實(shí)施預(yù)見性非計(jì)劃性拔管管理流程增強(qiáng)了護(hù)理人員與患者或家屬的溝通，增進(jìn)了護(hù)患關(guān)系，促進(jìn)了

安全管理。劉桂花等[14]研究表明患者家屬的心理需求具有多樣化的特點(diǎn)，有效的護(hù)患溝通能夠降低患者及家屬的抑郁及焦慮程度。熊安琳[15]研究表明護(hù)患溝通能力的增加能有效提高患者滿意度。在目前醫(yī)療競(jìng)爭(zhēng)的背景下，努力提升神經(jīng)內(nèi)科ICU護(hù)理質(zhì)量是確?；颊甙踩闹匾疤?，安全是患者及家屬的殷切要求，同時(shí)也是護(hù)理工作的根本要求。因此，護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握預(yù)防非計(jì)劃性拔管的流程，以便更好地服務(wù)于臨床工作。

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(本文編輯：趙麗潔)

[收稿日期]2015-11-02；[修回日期]2016-01-19

[基金項(xiàng)目]河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(20130481)

[作者簡(jiǎn)介]畢娟(1979-)，女，河北保定人，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院主管護(hù)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床護(hù)理學(xué)研究。

[中圖分類號(hào)]R473.5

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1007-3205(2016)05-0528-04

Evaluation of predictive nursing care in the prevention of unplanned extubation in the ICU

BI Juan1， TANG Li-mei2， WANG Juan3

(1.Department of Neurology, the Second Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050000, China;2.Department of Neurology Ⅰ, the East Branch of Second Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050035, China; 3.Department of Neurology Ⅱ, the East Branch of Second Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050035, China)

【Abstract】ObjectiveTo explore the clinical practice effect of predictive nursing procedure on prevention of the neurology unscheduled tube drawing. MethodsBased on the method of convenience sampling, 200 ICU patients from nerve internal medicine were randomly divided into control group and intervention group with random nunber table, each of 100. Intervention group patients were applied predictive unscheduled extubation nursing process. Control group patients were given routine health care. The nuscheduled decannulation rate and satisfaction of the patients were assessed. ResultsThe unscheduled decannulation rate was 3% and 15% in observation group and in the control group, respectively. The difference between two groups was statistically significant(P<0.05). The difference of satisfaction of the patients between two groups was statistically significant(P<0.05). ConclusionThe implemention of predictive nursing procedure can reduce the unscheduled decannulation rate in neurology ICU and improve satisfaction of patients.

[Key words]airway extubation; nursing care; treatment outcome