包燁華，楚佳梅，李麗萍，曾友華，王延武，陳順喜，丁璇（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V興醫(yī)院，杭州 310007）

·臨床研究·

熱敏灸治療腦卒中后尿失禁的臨床研究

包燁華，楚佳梅，李麗萍，曾友華，王延武，陳順喜，丁璇
（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V興醫(yī)院，杭州 310007）

目的 觀察熱敏灸治療腦卒中后尿失禁的臨床療效。方法 將90例腦卒中后尿失禁患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組45例。治療組采用熱敏灸灸氣海、關(guān)元、三陰交治療，對(duì)照組采用灸盒艾灸治療。治療4星期后，比較兩組治療前后尿失禁治療分級(jí)和日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）評(píng)分。結(jié)果 兩組治療后尿失禁治療分級(jí)和ADL評(píng)分與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組治療后尿失禁治療分級(jí)和ADL評(píng)分與對(duì)照組比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 熱敏灸能降低腦卒中患者尿失禁治療分級(jí)，改善日常生活活動(dòng)能力。

針灸療法；尿失禁；熱敏灸；艾條灸；中風(fēng)后遺癥

腦卒中后尿失禁是臨床常見(jiàn)的中風(fēng)后遺癥之一，發(fā)生率為37%～58%［1］。急性期尿失禁的部分患者，在后遺癥期大多可以恢復(fù)排尿控制，但仍有部分患者不能恢復(fù)，嚴(yán)重影響疾病康復(fù)和生存質(zhì)量［2］。筆者采用熱敏灸治療腦卒中后尿失禁患者45例，并與常規(guī)灸盒艾灸治療45例相比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

90例腦卒中后尿失禁患者均為2012年10月至2014年10月杭州市中醫(yī)院針灸科住院患者，按就診先后順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組45例。治療期間，治療組脫落2例，對(duì)照組脫落3例，最終完成試驗(yàn)85例。治療組43例中男25例，女 18例；平均年齡為（66±9）歲；平均病程為（35.14±25.56） d；腦出血7例，腦梗死36例；首次發(fā)病18例，復(fù)發(fā)25例；病變部位在皮質(zhì)、皮質(zhì)下23例，在內(nèi)囊、基底節(jié)20例。對(duì)照組42例中男23例，女19例；平均年齡為（65±9）歲；平均病程為（35.49±23.82）d；腦出血8例，腦梗死34例；首次發(fā)病20例，復(fù)發(fā)22例；病變部位在皮質(zhì)、皮質(zhì)下 21例，在內(nèi)囊、基底節(jié)22例。兩組患者性別、年齡、病程、腦卒中類型、發(fā)病次數(shù)及病變部位比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①參照1995年第4屆全國(guó)腦血管病會(huì)議通過(guò)的各類腦血管病的診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)［3］，診斷為腦卒中的首次或再次發(fā)病者；②頭顱CT或MR證實(shí)；③腦卒中后出現(xiàn)不能由意志控制的尿液不自主排出，伴或不伴尿急。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病程在6個(gè)月內(nèi)；③年齡在40歲以上；④意識(shí)清楚，認(rèn)知接受能力正常，穴位存在熱敏化，且能正確表達(dá)灸感；⑤此次發(fā)病前未發(fā)生過(guò)尿失禁；⑥尿失禁程度評(píng)估Ⅲ度以上（包括Ⅲ度）；⑦自愿參加并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡在40歲以下者；②病程在6個(gè)月以上者；③有意識(shí)障礙者；④非腦血管疾病引發(fā)的尿失禁；⑤合并有泌尿系結(jié)石、腫瘤、感染、手術(shù)損傷等其他能引發(fā)排尿障礙的疾??；⑥發(fā)病前應(yīng)用影響排尿功能的藥物，如三環(huán)類抗抑郁藥、抗膽堿能藥、脫水利尿藥；⑦血壓＞180/120 mmHg者；⑧合并嚴(yán)重的心、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；⑨耳聾、嚴(yán)重認(rèn)知障礙以致無(wú)法進(jìn)行正常交流者；⑩未簽署知情同意書者。

1.5 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)

①凡不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被納入的病例；②治療中出現(xiàn)肺部感染、泌尿系感染、腸炎等發(fā)熱38℃以上達(dá)3 d者；③治療中再次出現(xiàn)腦血管意外，病情加重者；④治療過(guò)程中從試驗(yàn)外接受到影響試驗(yàn)因素藥物或措施者；⑤未按醫(yī)囑執(zhí)行或資料不全而影響療效或安全性判定者；⑥試驗(yàn)過(guò)程中發(fā)生不良反應(yīng)而不宜繼續(xù)進(jìn)行試驗(yàn)者；⑦患者本人不愿意繼續(xù)觀察治療者；⑧發(fā)生不良反應(yīng)者應(yīng)計(jì)入不良反應(yīng)的統(tǒng)計(jì)，超過(guò) 1/2療程因無(wú)效而自行退出者，應(yīng)計(jì)入療效分析。

2 治療方法

所有患者均采用神經(jīng)科常規(guī)對(duì)癥支吳治療以改善腦循環(huán)，并應(yīng)用腦代謝活化劑及卒中二級(jí)預(yù)防等，同時(shí)還采用針刺治療以改善患者肢體功能。

2.1 治療組

取氣海、關(guān)元、三陰交。按照陳日新等著寫的《熱敏灸實(shí)用讀本》中熱敏腧穴的查找方法，采用清艾條（蘇州市東方艾絨廠生產(chǎn)，直徑1.9 cm、長(zhǎng)度20 cm，2條艾條用膠紙捆綁成 1條）在距離穴位周圍皮膚約 3 cm行溫和灸，先行回旋灸2 min以溫?zé)峋植繗庋?，繼以雀啄灸2 min加強(qiáng)敏化，循經(jīng)往返灸2 min以激發(fā)經(jīng)氣，當(dāng)患者感受到擴(kuò)熱、透熱、傳熱局部不（微）熱遠(yuǎn)部熱、表面不（微）熱深部熱、非熱感覺(jué)等熱敏現(xiàn)象時(shí)，此穴即為熱敏穴［4］。再施以溫和灸灸至熱感消失。施灸時(shí)間因人而宜，一般為20～100 min。每日1次，每星期治療5 d，共治療4星期。

2.2 對(duì)照組

取氣海、關(guān)元連線的中點(diǎn)為中心放置灸盒，每次灸20 min。每日1次，每星期治療5 d，共治療4星期。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

①根據(jù)《神經(jīng)泌尿?qū)W》進(jìn)行尿失禁治療分級(jí)評(píng)定，1級(jí)表現(xiàn)為經(jīng)常節(jié)制排尿，失禁次數(shù)每星期≤1次；2級(jí)表現(xiàn)為偶爾失禁，失禁次數(shù)每星期≥2次；3級(jí)表現(xiàn)為經(jīng)常失禁，每日都發(fā)生，但還有節(jié)制排尿；4級(jí)表現(xiàn)為排尿完全失去控制。②日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）評(píng)定。兩組患者治療前后分別進(jìn)行評(píng)定。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 t檢驗(yàn)；等級(jí)資料用Ridit檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后尿失禁治療分級(jí)比較

由表1可見(jiàn)，兩組治療前尿失禁治療分級(jí)經(jīng)Ridit檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U= 2.495，P＞0.05）。治療組和對(duì)照組治療后尿失禁治療分級(jí)與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U=8.159，P＜0.01；U=8.076，P＜0.01）。治療組治療后尿失禁治療分級(jí)與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U=2.883，P＜0.01）。

表1 兩組治療前后尿失禁治療分級(jí)比較 （例）

3.3.2 兩組治療前后ADL評(píng)分比較

由表2可見(jiàn)，兩組患者治療前ADL評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。兩組治療后ADL評(píng)分與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組治療后 ADL評(píng)分與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后ADL評(píng)分比較 （±s，分）

表2 兩組治療前后ADL評(píng)分比較 （±s，分）

注:與同組治療前比較1）P＜0.05；與對(duì)照組比較2）P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 43 38.60±15.40 51.40±11.321）2）對(duì)照組 42 38.57±15.90 43.65±15.681）

3.4 安全性評(píng)價(jià)

治療期間所有患者均無(wú)明顯心律失常、血壓升高、氣急等影響治療的情況及燙傷情況發(fā)生。

4 討論

尿失禁屬中醫(yī)學(xué)“遺溺”范疇，腦卒中后尿失禁乃下元虧虛氣化失司而約束膀胱功能不足所致。西醫(yī)認(rèn)為腦卒中后尿失禁是由于中風(fēng)使大腦失去對(duì)脊髓排尿中樞的隨意抑制從而對(duì)尿道括約肌、逼尿肌等失去控制而引起的［5-8］。目前治療存在副反應(yīng)大、遠(yuǎn)期療效差、難以長(zhǎng)期堅(jiān)吳等諸多問(wèn)題［9-12］。

有學(xué)者［13］指出，在文獻(xiàn)報(bào)道的7850例卒中患者中，尿失禁是惟一的A級(jí)預(yù)測(cè)因素，能夠預(yù)測(cè)亞急性期ADL和行走能力減退。Dam M等［14］從Barthel指數(shù)、步態(tài)、李動(dòng)總分等方面比較卒中偏癱患者長(zhǎng)期康復(fù)治療效果，發(fā)現(xiàn)24個(gè)月時(shí)90%以上的排尿控制者Barthel指數(shù)＞70，而尿失禁者中僅45%Barthel指數(shù)＞70。而且有報(bào)道顯示，卒中后尿失禁患者部分行走、轉(zhuǎn)移、穿脫衣服等障礙也歸咎于尿失禁［15］。本研究結(jié)果顯示，兩組均能顯著改善尿失禁治療分級(jí)和ADL評(píng)分（P＜ 0.05），且治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），這與文獻(xiàn)報(bào)道相符合。

熱敏灸是指將點(diǎn)燃的艾條懸灸于熱敏態(tài)穴位皮膚之上 3 cm處，以激發(fā)透熱、擴(kuò)熱、傳熱等熱敏灸感，針對(duì)個(gè)體化所需要的最大灸量來(lái)進(jìn)行治療，即從敏化點(diǎn)出現(xiàn)到完全消失為1次治療的1種新灸法［16-19］。每穴的施灸時(shí)間不是固定不變的，而是因人因病因穴而不同，這是患病機(jī)體自身表達(dá)出來(lái)的需求灸量，所以是最適的個(gè)體化充足灸量，即飽和消敏灸量。本研究中治療組每次操作時(shí)間為20～100 min。

灸盒灸是以經(jīng)穴為灸位，局部與表面的溫?zé)釣榫母校?0-23］，一般沒(méi)有規(guī)定的灸量，不針對(duì)患者個(gè)體化的需要。傳統(tǒng)懸灸的灸量每次每穴一般為 10～30 min，或者以局部皮膚潮紅為度，往往達(dá)不到治療個(gè)體化的最佳灸量。本研究中對(duì)照組每次施灸操作時(shí)間為20 min。

熱敏灸療法與灸盒灸療法看似都是在穴位上進(jìn)行懸灸療法，除了以上所述的患者對(duì)于 2種灸法的灸感不一以及施量不同之外，還有以下相異之處。首先為施灸部位的不相同，熱敏灸是在熱敏穴位上施灸，敏化態(tài)腧穴對(duì)外界適宜的針灸刺激產(chǎn)生“小刺激大反應(yīng)”，是腧穴反映疾病的具體體現(xiàn)，更是指導(dǎo)針灸臨床選穴和提高針灸療效的關(guān)鍵；而灸盒灸僅是在根據(jù)疾病選擇的相應(yīng)穴位或者部位進(jìn)行艾灸。其次是療效差別，熱敏灸的療效除了傳統(tǒng)艾灸所具有的能治療一切虛證的效果外，由于其能夠真正實(shí)現(xiàn)古代醫(yī)家所推崇的“氣至而有效”，所以療效較灸盒灸有很大提高。

［1］ 蘇雅茹，蔣雨平.尿失禁與腦血管意外［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué)，2003，11（1）:92-94.

［2］ 王震，張玉蓮，樊曉靖，等.腦卒中后尿失禁的臨床研究概況［J］.河北中醫(yī)，2008，30（7）:771-774.

［3］ 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)；中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）:379-380.

［4］ 陳日新，康明非.腧穴熱敏化:艾灸新療法［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:6-7.

［5］ Leandro TA， Araujo TL， Cavalcante TF， et al.Urinary incontinence nursing diagnoses in patients with stroke［J］.Rev Esc Enferm USP，2015，49（6）:923-930.

［6］ John G， Bardini C， Combescure C， et al.Urinary incontinence as a predictor of death: a systematic review and Meta-Analysis［J］.PLoS One， 2016，11（7）:e0158992.

［7］ Park J， Son Hong GR.Association of functional ability and benign prostatic hyperplasia with urinary incontinence in older Korean men［J］.Int Neurourol J， 2016，30（2）:137-142.

［8］ Erekson EA， Cong X， Townsend MK， et al.Ten-Year Prevalence and Incidence of Urinary Incontinence in Older Women: A Longitudinal Analysis of the Health and Retirement Study［J］.J Am Geriatr Soc，2016，64（6）:1274-1280.

［9］ Zecca C， Riccitelli GC， Disanto G， et a l.Urinary incontinence in multiple sclerosis: prevalence， severity and impact on patients' quality of life［J］.Eur J Neurol， 2016，23（7）:1228-1234.

［10］ Balik G， Güven ES， Tekin YB， et al.Lower urinary tract symptoms and urinary incontinence during pregnancy［J］.Low U rin T ract Symptoms， 2016，8（2）:120-124.

［11］ Kim SJ， Park JS， Lim KT， et a l.Efficacy of transurethral vesical deafferentation with mid-urethral sling operation for female mixed urinary incontinence: preliminary results［J］.Low Urin T ract Symptoms， 2016，8（2）:86-90.

［12］ Penna FJ， B?gli DJ.Commentary to 'Continence and quality of life with the modified Heitz-Boyer-Hovelaque rectal bladder for children with urinary incontinence following bladder exstrophy'［J］.J Pediatr Urol， 2016，12（3）:175-176.

［13］ Meijer R， Ihnenfeldt DS， de Groot IJ， et al.Prognostie factors for ambulation and activities of daily living in the subacute phase after stroke.a systemic review of the literature［J］.Clin R ehabil， 2003，17（2）:119-129.

［14］ Dam M， Tonin P， Casson S， Ermani M， et al.The effeets of 1ong-term rehabilitation therapy on poststroke hemiplegic patients［J］.Stroke，1993，24（8）:1186-1191.

［15］ Khan Z， Starer P， Yang WC， et al.Analysis of voiding disorders in patients with cerebrovascular accidents［J］.Urology， 1990，35（3）: 265-270.

［16］ 鐘敘春，賴衛(wèi)國(guó)，肖詩(shī)梁，等.腰椎間盤突出癥患者穴位熱敏的部位和強(qiáng)度與病程關(guān)系的研究［J］.中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2015，13 （22）:9-11.

［17］ 盛有根.熱敏藥灸治療腰椎間盤突出癥臨床觀察［J］.上海針灸雜志，2015，34（12）:1219-1220.

［18］ 遲振海，熊俊，焦琳，等.熱敏灸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的灸位熱敏規(guī)律:一項(xiàng)探索性RCT研究［J］.中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2016，14 （4）:104-106.

［19］ 邱艷婷.熱敏灸及面肌手法功能康復(fù)鍛煉對(duì)周圍性面癱的療效觀察［J］.光明中醫(yī)，2016，31（7）:984-985.

［20］ 吳炳玉，王芳，趙丹，等.穴位盒灸結(jié)合中藥熏蒸對(duì)中風(fēng)恢復(fù)期患者的影響［J］.四川中醫(yī)，2015，33（6）:152-154.

［21］ 郭珍，陳海燕，林秀貞，等.熱敏化艾盒灸對(duì)PPH術(shù)后尿潴留的療效觀察［J］.光明中醫(yī)，2014，29（12）:2644-2645.

［22］ 周艷麗，李璟，侯文光，等.艾灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床觀察［J］.上海針灸雜志，2014，33（12）:1086-1088.

［23］ 胡仁紅.艾盒灸聯(lián)合耳穴壓豆緩解頸肩腰腿痛的療效觀察及護(hù)理［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014，33（14）:48-49.

Clinical Study on Heat-sensitive Moxibustion in Treating Post-stroke Urinary Incontinence

BAO Ye-hua， CHU Jia-mei， LI Li-ping， ZENG You-hua， WANG Yan-wu， CHEN Shun-xi， DING Xuan. Guangxing Hospital Affiliated to Zhejiang Chinese Medical University，Hangzhou 310007，China

Objective To observe the clinical efficacy of heat-sensitive moxibustion in treating post-stroke urinary incontinence.Method Ninety patients with post-stroke urinary incontinence were randomized into a treatment group and a control group， 45 cases in each group.The treatment group was intervened by heat-sensitive moxibustion at Qihai （CV 6）， Guanyuan （CV 4）， and Sanyinjiao （SP 6）， while the control group was by moxa-box moxibustion.After 4-week treatment， the two groups were compared with each in the incontinence grading and Activities of Daily Living （ADL）.Result After treatment， the incontinence grading and ADL scores were significantly changed in both groups （P＜0.05）.The incontinence grading and ADL scores of the treatment group were significantly different from that of the control group after treatment （P＜0.05）.Conclusion Heat-sensitive moxibustion can improve the post-stroke urinary incontinence and ADL.

Acupuncture-moxibustion； Urinary incontinence； Heat-sensitive moxibustion； Moxa stick moxibustion； Post-stroke sequelae

2016-01-24

R 246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.07.0786

1005-0957（2016）07-0786-03

浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃（2012ZB113）

包燁華（1972- ），女，主任醫(yī)師