高　揚(yáng)，崔　琪，邢曉璇，姜德春

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·安全用藥·

某院神經(jīng)內(nèi)科門急診不合理用藥處方的帕累托圖分析

高揚(yáng)，崔琪，邢曉璇，姜德春*

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院藥劑科，北京 100053

[摘要]目的了解我院神經(jīng)內(nèi)科門診用藥情況，分析不合理用藥的因素，為神經(jīng)內(nèi)科的合理用藥提供參考。方法按照不合理用藥類型、藥物類別進(jìn)行帕累托圖分析。不合理用藥類型中累計(jì)構(gòu)成比在0%～80%區(qū)間定義為主要因素；累計(jì)構(gòu)成比在80%～90%區(qū)間定義為次要因素；累計(jì)構(gòu)成比在90%～100%區(qū)間定義為一般因素。結(jié)果不合理用藥類型中用法用量的累計(jì)構(gòu)成比為69.4%。結(jié)論我院神經(jīng)內(nèi)科門診用藥的不合理用藥問題主要集中在用法用量不適宜上。

[關(guān)鍵詞]神經(jīng)內(nèi)科；不合理處方；門急診；帕累托圖

0　引言

我院是一所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，神經(jīng)內(nèi)科是國(guó)家級(jí)重點(diǎn)學(xué)科，收治病種以老年、意識(shí)障礙、精神異常及感覺、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知障礙為特點(diǎn)，病情變化快，具有急、危、重的特點(diǎn)，易發(fā)生意外，任何細(xì)微的疏忽可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，給患者及醫(yī)院帶來損失?；谏窠?jīng)內(nèi)科病種復(fù)雜，不合理用藥時(shí)常發(fā)生，為促進(jìn)提高臨床合理用藥水平，藥師對(duì)門急診西藥房2014年1月至2015年10月的神經(jīng)內(nèi)科處方進(jìn)行篩查，將不合理的處方進(jìn)行審核登記。由于不合理處方的影響因素很多，臨床上很難找到關(guān)鍵因素，難以開展針對(duì)性的防范措施，所以筆者引用帕累托圖的方法進(jìn)行分析，尋找不合理處方的集中趨勢(shì)，以供臨床參考。

1　資料與方法

1.1資料我院2014年1月至2015年10月共254 765張神經(jīng)內(nèi)科處方，門診處方247 514張，急診處方7 251張，其中共收集2 406張神經(jīng)內(nèi)科不合理處方，占總數(shù)的0.94%。根據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》和處方點(diǎn)評(píng)制度等有關(guān)合理用藥原則[1]，依據(jù)《臨床用藥須知》、《新編藥物學(xué)》及藥品說明書等相關(guān)資料對(duì)不合理用藥處方按照類型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。

1.2分析方法數(shù)據(jù)處理采用Excel軟件，根據(jù)不合理用藥處方的構(gòu)成因素，進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。用描述性分析法計(jì)算不合理用藥構(gòu)成比，按照問題產(chǎn)生的原因，將不合理用藥類型分為7類，按各類的處方數(shù)降序排列，并計(jì)算出構(gòu)成比和累計(jì)構(gòu)成比。比較影響處方合格的最高項(xiàng)目及最低項(xiàng)目，并進(jìn)行排列，以區(qū)分影響處方合格率的主要因素、次要因素及一般因素。累計(jì)構(gòu)成比在0%～80%的因素定義為主要因素；累計(jì)構(gòu)成比在80%～90%定義為次要因素；累計(jì)構(gòu)成比在90%～100%定義為一般因素[2]。

1.3帕累托圖的繪制以不合理用藥處方原因?yàn)闄M坐標(biāo)、不合理用藥處方數(shù)為縱坐標(biāo)作直方圖;以不合理用藥處方原因?yàn)闄M坐標(biāo)、累計(jì)構(gòu)成比為縱坐標(biāo)作折線圖;以橫坐標(biāo)為基準(zhǔn)，將直方圖和折線圖拼湊在一起，繪制成帕累托圖。

2　結(jié)果

2.1不合理用藥處方的原因分析將不合理用藥類型分為7類，分別為用法或用量不適宜(1 670張，69.4%)、聯(lián)合用藥不適宜(282張，11.72%)、遴選藥物不適宜(150張，6.23%)、適應(yīng)證不適宜(140張，5.82%)、重復(fù)用藥(100張，4.16%)、給藥途徑或藥品劑型不適宜(39張，1.62%)、配伍禁忌或不良相互作用(25張，1.04%)，具體見表1。

表1　神經(jīng)內(nèi)科用藥不合理處方原因分析

2.2帕累托圖分析依據(jù)帕累托圖分類原則，累計(jì)構(gòu)成比0%～80%的因素為主要因素;累計(jì)構(gòu)成比80%～90%的因素為次要因素;累計(jì)構(gòu)成比90%～100%的因素為一般因素。不合理用藥處方原因的帕累托圖分析結(jié)果，見圖1。

圖1　不合理處方帕累托圖

由圖1可見，用法或用量不適宜的累計(jì)構(gòu)成比在0%～80%，為主要因素。聯(lián)合用藥不適宜、遴選藥物不適宜的累計(jì)構(gòu)成比在80%～90%，為次要因素。適應(yīng)證不適宜、重復(fù)用藥、藥品劑型或給藥途徑不適宜、配伍禁忌或藥物不良相互作用的累計(jì)構(gòu)成比在90%～100%，為一般因素。

2.3七類不合理用藥的舉例與分析

2.3.1用法用量不適宜居第1位，占不合理用藥處方的69.4%。例1：金納多(銀杏葉提取物注射液)30 mL+0.9%氯化鈉250 mL中靜脈滴注。分析不合理用藥原因：金納多最大劑量5支/次，該藥品為中藥注射劑，易發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)[3]。根據(jù)2007年版《處方管理辦法》藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽字。例2：重酒石酸卡巴拉汀膠囊(3 mg*28粒)用法用量為1.5 mg qd。分析不合理原因：說明書要求本品與食物同服，每日2次的用法被證明有效，且耐受良好。不能耐受每日2次用法的患者，在每天服藥總量相同的情況下，應(yīng)該考慮分3次服用。劑量：起始劑量3 mg/d，根據(jù)個(gè)體差異，至少每隔2周增加藥量，以達(dá)到最大可耐受劑量，但每日不應(yīng)超過12 mg。臨床研究證明，每日服用本品≥6 mg療效更佳，所以大多數(shù)患者的目標(biāo)劑量值應(yīng)該定在6～12 mg/d范圍內(nèi)。

2.3.2適應(yīng)證不適宜居第2位，占不合理用藥處方的11.72%。例1：醫(yī)生診斷患者為腦血管病，失眠，神經(jīng)癥。開具處方：丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液80 mL+0.9%氯化鈉250 mL。分析不合理原因：此藥為冠心病、心絞痛、心肌梗死的輔助治療藥。缺少臨床診斷。

2.3.3聯(lián)合用藥不適宜居第3位，占不合理用藥處方的6.23%。例1：對(duì)于癲疒間患者，醫(yī)生開具處方-丙戊酸鈉與拉莫三嗪。拉莫三嗪說明書顯示，對(duì)于合用丙戊酸鈉的患者，不論其是否服用其他抗癲疒間藥，本品的初始劑量為25 mg隔日服用，連服2周，隨后1次/d，25 mg/次，2周，此后應(yīng)每隔1～2周增加劑量，最大增加量為25～50 mg,直至達(dá)到最佳的療效。通常達(dá)到最佳療效的維持量為每日100～200 mg 1次或分2次服用。丙戊酸鈉與拉莫三嗪競(jìng)爭(zhēng)肝藥物代謝酶，可降低拉莫三嗪的代謝，使拉莫三嗪的平均半衰期增加近2倍[4-5]。

2.3.4重復(fù)給藥居第4位，占不合理用藥處方的5.82%。例1：醫(yī)生開具處方-腺苷鈷胺注射液+維生素B12注射液治療患者麻木。分析不合理原因：腺苷鈷胺是氰鈷型維生素B12的同類物，與維生素B12的基本作用相同。故二者使用一種即可。例2：醫(yī)生開具處方-普拉克索+吡貝地爾緩釋片治療帕金森病。分析不合理原因：二者均屬于中樞多巴胺能受體激動(dòng)劑。故二者使用一種即可。

2.3.5遴選藥物不適宜居第5位，占不合理用藥處方的4.16%。例1：對(duì)于腦血管病的患者，醫(yī)生開具處方-醒腦靜+奧扎格雷+依達(dá)拉奉。分析不合理原因：早在2009年，國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布了《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(征求意見稿)》，旨在進(jìn)一步規(guī)范包括中藥注射劑在內(nèi)的中成藥的合理使用，以提高中醫(yī)藥的臨床療效，減少中藥不良反應(yīng)發(fā)生率，確保患者用藥安全。由于目前對(duì)中西藥配伍的研究尚不足，導(dǎo)致有一些中藥注射劑和部分西藥聯(lián)用出現(xiàn)療效降低，甚至產(chǎn)生毒副作用。所以，在沒有明確的研究結(jié)果表明中西藥聯(lián)用可增強(qiáng)療效、減少毒副作用的前提下，應(yīng)盡量避免中西藥聯(lián)用，建議臨床上盡量單獨(dú)使用中藥注射劑[6]。例2：醫(yī)生給癡呆同時(shí)伴有腎功能不全的患者開具處方-石杉?jí)A甲片，分析不合理原因：說明書顯示此藥對(duì)癡呆患者和腦器質(zhì)性病變引起的記憶障礙有改善作用，但腎功能不全者禁用。

2.3.6藥品劑型或給藥途徑不適宜居第6位，占不合理用藥處方的1.62%。例1：醫(yī)生診斷患者為癲疒間，給予地西泮注射液10 mg/2 mL 1支，10 mg/次靜脈滴注。不合理用藥分析：地西泮注射液的給藥途徑錯(cuò)誤。根據(jù)說明書應(yīng)改為靜脈推注。例2：腺苷鈷胺注射液靜滴。不合理用藥分析：腺苷鈷胺注射液性質(zhì)不穩(wěn)定，見光易分解，要求現(xiàn)取現(xiàn)用，且使用過程中避光，不能采用靜脈滴注的給藥方法，只能肌肉注射。

2.3.7有配伍禁忌或者不良相互作用居第7位，占不合理用藥處方的1.04%。例1：醫(yī)生診斷患者為頭痛待查、伴呼吸道感染，開具處方-左氧氟沙星，q12h，靜脈滴注，0.2 g/次；同時(shí)開具甘露醇，靜脈滴注，q12h,125 mL/次。分析不合理原因，左氧氟沙星與甘露醇合用時(shí)會(huì)出現(xiàn)渾濁，應(yīng)分開輸注[7]。例2：醫(yī)生診斷患者為急性腦梗死，開具處方-依達(dá)拉奉30 mg，bid,靜脈輸注，同時(shí)開具5%葡萄糖250 mL，分析不合理原因：依達(dá)拉奉說明書中顯示，本品原則上必須用生理鹽水稀釋，與各種含有糖分的輸液混合時(shí)，可使依達(dá)拉奉的濃度降低，導(dǎo)致藥物損失，故不建議和糖鹽溶液配伍。

3　討論

帕累托圖又叫排列圖、主次圖，是按照發(fā)生頻率大小順序繪制的直方圖。將帕累托圖應(yīng)用于不合理用藥處方分析中，重點(diǎn)突出，直觀易懂，可以較為便捷地找出影響處方合格率的主要因素和次要因素。應(yīng)用帕累托圖分析可以及時(shí)了解不合格處方的集中趨勢(shì)和變動(dòng)趨向，為臨床藥師處方點(diǎn)評(píng)工作的深入開展提供依據(jù)[8]。

本研究采用帕累托圖的分析方法對(duì)我院神經(jīng)內(nèi)科門急診不合理處方的分類進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，用法用量不適宜的累計(jì)構(gòu)成比在0%～80%，是造成不合理處方的主要因素。分析原因：一方面是臨床醫(yī)師對(duì)一些藥物的相關(guān)知識(shí)及臨床應(yīng)用指征掌握不夠全面，甚至可能在利益驅(qū)動(dòng)下違規(guī)濫用藥物。為促進(jìn)合理用藥，我院采取了一系列針對(duì)性措施。如窗口藥師對(duì)問題處方直接干預(yù)，讓患者找醫(yī)生修改處方；同時(shí)每月門診部都會(huì)隨機(jī)抽取上個(gè)月門診處方，并組織臨床藥師和醫(yī)生共同點(diǎn)評(píng)處方，之后將突出問題反饋給臨床科室[9]。此外，醫(yī)院信息化系統(tǒng)在合理用藥中也發(fā)揮著越來越重要的作用，如將四川美康公司制作的PASS嵌入醫(yī)院HIS中，對(duì)醫(yī)囑用藥的合理性進(jìn)行監(jiān)測(cè)；借助用藥差錯(cuò)上報(bào)系統(tǒng)上報(bào)的差錯(cuò)情況，分析醫(yī)生差錯(cuò)原因，并采取針對(duì)性措施，改善和防范用藥錯(cuò)誤的發(fā)生[10]。

此外，不合理處方分類可能會(huì)隨時(shí)變化，故藥師應(yīng)利用帕累托圖，及時(shí)了解神經(jīng)內(nèi)科不合格處方類別的變化趨勢(shì)，根據(jù)帕累托圖中的各種構(gòu)成因素特點(diǎn)，將主要不合理情況匯總分析，為臨床合理用藥提供參考[11-12]。

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收稿日期：2015-11-29

基金項(xiàng)目：北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)計(jì)劃學(xué)科骨干項(xiàng)目(2011-3-096)

*通信作者

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201607029

Analysis of irrational prescriptions in neurological emergency department in a hospital using Pareto diagram

GAO Yang,CUI Qi,XING Xiao-xuan,JIANG De-chun*

(Department of Pharmacy，Xuanwu Hospital of Capital Medical University，Beijing 100053，China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the use of drugs and analyze the factors of irrational drug use in the outpatient prescriptions at neurological department in our hospital so as to provide reference for the rational use of drugs.MethodsThe factors of irrational prescriptions were analyzed with the use of the Pareto diagram according to the type of irrational drug use and drug classification.The factors,whose accumulative constituent ratio of the types of irrational drug use was 0%～80%,80%～90% and 90%～100% were defined as main,secondary and general,respectively.ResultsAccumulative constituent ratio of usage and dosage was 69.4% in the irrational use of drug,respectively.ConclusionThe major problems of irrational outpatient prescriptions of the neurologic medicine is irrational usage and dosage of the drugs.

Key words：Neurological department;Irrational prescription;Outpatient and emergency department;Pareto diagram