唐 安, 李泰平, 楊 冬, 陳小平

作者單位：210029 江蘇 南京，南京醫(yī)科大學(xué)附屬友誼整形外科醫(yī)院 (麻醉科：唐 安；藥劑科：李泰平;整形外科：陳小平)；中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院 麻醉科(楊 冬)

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臨床總結(jié)

右美托咪啶在面部輪廓改形手術(shù)控制性降壓中的應(yīng)用

唐 安, 李泰平, 楊 冬, 陳小平

控制性降壓； 面部輪廓改型手術(shù)； 右美托咪啶; 硝酸甘油

面部輪廓改型手術(shù)創(chuàng)傷大，而且顱面部血管豐富[1]，術(shù)中出血較多,通常需行控制性降壓以保持手術(shù)野清晰,減少出血量。南京醫(yī)科大學(xué)附屬友誼整形外科醫(yī)院麻醉科研究觀察面部輪廓改型手術(shù)中右美托咪啶與硝酸甘油聯(lián)合應(yīng)用控制性降壓效果、對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響以及安全性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 經(jīng)本院倫理委員會(huì)同意，并簽署患者或家屬知情同意書。選擇2015年1～12月因先天性雙側(cè)下頜角肥大，需在我院行擇期口內(nèi)入路下頜角全層截骨加下頜外板劈除的面部輪廓改形手術(shù)患者60例，男性10例，女性50例；年齡18～35歲。體質(zhì)量45～78 kg，ASAⅠ、Ⅱ級(jí)，術(shù)前無(wú)明顯心、肝、腎功能異常及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，無(wú)凝血功能障礙病史。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前禁食12 h，禁飲4 h。麻醉前30 min，肌肉注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥那0.1 g。入手術(shù)室后開放靜脈，快速輸入晶體6.0 ml/kg。局部麻醉下橈動(dòng)脈穿刺置管，有創(chuàng)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(MAP)。持續(xù)監(jiān)測(cè)P、HR、ECG、SpO2、PETCO2和BIS(A-2000腦電監(jiān)測(cè)儀，美國(guó)ASPECT公司)。所有患者均采用氣管內(nèi)插管全憑靜脈復(fù)合全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼，血漿濃度分別為3.0 mg/L和4.0 ng/ml。待BIS降至60以下，給予順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg后氣管插管并行機(jī)械通氣。調(diào)整潮氣量8～10 ml/kg和呼吸頻率12～14次/min，呼吸比1∶2，維持PETCO235～45 mmHg。術(shù)中調(diào)節(jié)丙泊酚血漿靶控濃度維持BIS 40～50，瑞芬太尼的靶濃度不變，間斷追加順式阿曲庫(kù)銨維持肌松。手術(shù)結(jié)束時(shí)停注丙泊酚和瑞芬太尼。術(shù)中視出血量補(bǔ)充注乳酸林格鈉注射液，必要時(shí)輸注膠體或紅細(xì)胞。

1.3 控制性降壓方法 患者隨機(jī)分為右美托咪啶+硝酸甘油組(Ⅰ組)和硝酸甘油組(Ⅱ組)。右美托咪啶(200 μg/2 ml，江蘇恒瑞藥業(yè)股份有限公司)和硝酸甘油(5.0 mg/1 ml，廣州白云山明興制藥有限公司)分別以0.9%氯化鈉注射溶液稀釋為4.0 mg/L和100 mg/L。采用Graseby3500微量注射泵(英國(guó)GRASEBY醫(yī)療設(shè)備公司)給藥。氣管插管后，Ⅰ組給予負(fù)荷劑量右美托咪啶(1.0 μg/kg，10 min泵完)后，繼以0.5 μg/kg·h泵至控制性降壓結(jié)束停藥。Ⅱ組泵入等量的0.9%氯化鈉注射溶液。兩組患者均在手術(shù)步驟進(jìn)行到準(zhǔn)備下頜角截骨前10 min開始泵注硝酸甘油(1.0 μg/kg·min) 控制性降壓，調(diào)節(jié)泵注速度，維持MAP 55～65 mmHg水平后開始截骨手術(shù)，截骨手術(shù)結(jié)束止血后沖洗切口準(zhǔn)備縫合時(shí)，停止泵注右美托咪啶和硝酸甘油。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄麻醉誘導(dǎo)前(T0)和控制性降壓15 min(T1)、30 min(T2)、45 min(T3)以及拔管后15 min(T4)HR、MAP值。由同一臺(tái)上主刀的整形外科醫(yī)師于T1～T3按Fromme評(píng)分法(GA Fromme，1986年)，對(duì)所有患者進(jìn)行術(shù)野質(zhì)量評(píng)分(評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1級(jí)為術(shù)野輕微出血，不需要吸引；2級(jí)為術(shù)野輕微出血，偶爾吸引，不妨礙術(shù)野；3級(jí)為術(shù)野輕微出血，需經(jīng)常吸引，停止吸引后幾秒中出血，妨礙術(shù)野；4級(jí)為術(shù)野中度出血，需經(jīng)常吸引，停止吸引后則妨礙術(shù)野；5級(jí)為術(shù)野嚴(yán)重出血，需持續(xù)吸引，出血妨礙術(shù)野)。記錄從用藥開始至達(dá)到降壓目標(biāo)的時(shí)間、硝酸甘油的用量、停藥后血壓恢復(fù)至術(shù)前水平的時(shí)間、術(shù)后拔管的時(shí)間以及尿量。

2 結(jié)果

兩組患者年齡、體質(zhì)量、性別、ASA分級(jí)及手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。Ⅰ組在控制性降壓用藥開始至達(dá)到目標(biāo)血壓時(shí)間較短，NTG用量也明顯減少(P<0.05)。Ⅰ組尿量較Ⅱ組多(P<0.05)。停藥后至血壓回復(fù)到術(shù)前水平的時(shí)間以及術(shù)后拔管時(shí)間組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。與T0比較，T1～T3時(shí)點(diǎn)兩組MAP顯著降低(P<0.05)，Ⅱ組心率明顯增快(P<0.05)，與Ⅱ組比較，T1～T3時(shí)點(diǎn)Ⅰ組HR較慢(P<0.05，表3)。Fromme評(píng)分T1～T3時(shí)點(diǎn)，Ⅰ組明顯低于Ⅱ組(P<0.05，表4),Ⅰ組術(shù)野質(zhì)量明顯優(yōu)于Ⅱ組；所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中未使用其他心血管活性藥物，術(shù)后72 h隨訪，無(wú)術(shù)中知曉、呼吸抑制等麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

面部輪廓改形術(shù)是通過手術(shù)方法對(duì)面部硬組織支架進(jìn)行美容改造和重塑。因頭面部血運(yùn)豐富，故手術(shù)中出血較多。而麻醉方法對(duì)降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)起著關(guān)鍵的作用[2]。圍術(shù)期應(yīng)用右美托咪啶可以明顯降低手術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，提高血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，節(jié)省麻醉用藥，減輕術(shù)后疼痛，且具有防治術(shù)后惡心嘔吐和器官保護(hù)等作用[3]。李民等[4]認(rèn)為，快速給予負(fù)荷劑量1.0 μg/kg右美托咪啶可引起血壓一過性升高，但在本研究中給予同樣的負(fù)荷量右美托咪啶并未觀察到血壓增高現(xiàn)象，考慮是因?yàn)榻o藥過程緩慢，同時(shí)麻醉誘導(dǎo)藥物的擴(kuò)血管效應(yīng)抵消了右美托咪啶的縮血管作用。由于右美托咪啶的抗交感作用顯著地抑制了硝酸甘油降壓而引起兒茶酚胺釋放，故術(shù)中控制性降壓過程更加平穩(wěn)，硝酸甘油用量亦明顯減少。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后拔管時(shí)間均無(wú)明顯差異，這可能與采用BIS監(jiān)測(cè)麻醉深度并保持相對(duì)恒定的數(shù)值，且Ⅰ組右美托咪啶在下頜角截骨后止血完成后即停藥，與右美托咪啶停藥相對(duì)較早有一定關(guān)系。此外，本研究對(duì)象均為青壯年患者，在老年患者中的應(yīng)用則有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，右美托咪啶復(fù)合硝酸甘油復(fù)合用于面部輪廓改型手術(shù)控制性降壓，硝酸甘油用量少，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，能提供很好的術(shù)野質(zhì)量，對(duì)停藥后血壓恢復(fù)至術(shù)前水平的時(shí)間和術(shù)后拔管時(shí)間無(wú)明顯影響，值得臨床推廣。

表1 2組患者一般資料比較 ±s

表2 2組患者術(shù)中尿量、硝酸甘油用藥量、拔管時(shí)間、達(dá)目標(biāo)血壓時(shí)間、停藥后血壓恢復(fù)時(shí)間及控制性降壓時(shí)間比較 ±s

注：*與Ⅱ組比較,P<0.05

表3 2組病例術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR的變化

注：*與T0比較，P<0.05；△與Ⅱ組比較，P<0.05

表4 2組病例術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)Fromme評(píng)分比較±s,分

注：*與Ⅱ組比較，P<0.05

[1] 王 昕, 陳小平. 超聲截骨刀在面部輪廓改型中的應(yīng)用[J]. 中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志, 2015,21(1):59-61.

[2] Gerlach AT, Dasta JF. Dexmedetomidine：An updated review[J]. Ann Pharmacotherapy, 2007,41(2):245-254.

[3] 唐 安, 劉 玉, 陳小平. 異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼用于面部輪廓改型術(shù)的麻醉效果分析[J]. 中國(guó)美容整形外科雜志, 2011,22(1):102-104.

[4] 李 民, 張利萍, 吳新民. 右美托咪啶在臨床麻醉中應(yīng)用的研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志, 2007,23(6):466-470.

南京醫(yī)科大學(xué)科技發(fā)展基金項(xiàng)目(2015NJMU176)

作者單位：210029 江蘇 南京，南京醫(yī)科大學(xué)附屬友誼整形外科醫(yī)院 (麻醉科：唐 安；藥劑科：李泰平;整形外科：陳小平)；中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院 麻醉科(楊 冬)

唐 安(1972-)，男，江蘇建湖人，主治醫(yī)師，碩士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.08.010

2016-05-28)