石成明　陳興林　王冠博　李　智

四川省資陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院耳鼻咽喉—頭頸外科 (資陽(yáng) 641300)

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喉返神經(jīng)定位及毗鄰的應(yīng)用解剖研究

石成明陳興林王冠博李智

四川省資陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院耳鼻咽喉—頭頸外科 (資陽(yáng) 641300)

【摘要】目的為避免和減少頸部手術(shù)對(duì)喉返神經(jīng)損傷，本文利用尸體解剖探討喉返神經(jīng)走向與分布以及與周?chē)M織的相關(guān)性。方法將20具用甲醛固定的成年尸體標(biāo)本喉返神經(jīng)(40側(cè))及其分支解剖；肉眼觀察其與甲狀腺、甲狀腺下動(dòng)脈和Berry's韌帶相關(guān)性；測(cè)量喉返神經(jīng)入喉點(diǎn)與甲狀軟骨下角的距離，以及甲狀軟骨下角至鎖骨中點(diǎn)與胸骨柄上端的距離。結(jié)果喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈交叉比例為96%，交叉點(diǎn)在甲狀腺下極平面之上占88%，喉返神經(jīng)位于甲狀腺下動(dòng)脈及其分支的前方與后方分別為22%與50%，經(jīng)過(guò)Berry’s韌帶后方占95%，喉返神經(jīng)入喉點(diǎn)至甲狀軟骨下角的距離(8.2±2.5)mm。結(jié)論喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈和甲狀腺韌帶關(guān)系復(fù)雜，甲狀軟骨下角可作為喉返神經(jīng)定位標(biāo)志。

【關(guān)鍵詞】喉返神經(jīng)應(yīng)用解剖甲狀腺

甲狀腺為人體最大的內(nèi)分泌腺，與食道、喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)、甲狀旁腺和頸部血管等重要結(jié)構(gòu)均密切相關(guān)。了解這些周邊結(jié)構(gòu)的精確解剖關(guān)系對(duì)于甲狀腺手術(shù)極為重要。在一些前瞻性或回顧性的臨床研究調(diào)查中，甲狀腺術(shù)后時(shí)有發(fā)生喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)麻痹，有的為暫時(shí)性，而有的則為永久性。在這些重要結(jié)構(gòu)中，喉返神經(jīng)與甲狀腺關(guān)系最為密切，因其與甲狀腺關(guān)系密切，且受損術(shù)后會(huì)立即出聲嘶(暫時(shí)性和永久性)、吞咽困難、呼吸困難、甚至窒息死亡等明顯且嚴(yán)重的后遺癥，因此喉返神經(jīng)的損傷受到更大的關(guān)注。國(guó)外文獻(xiàn)顯示，術(shù)后喉返神經(jīng)暫時(shí)性損傷率為3.0%～8.0%，而永久性損傷率為0.3%～3.0%[1]。Jeannon等報(bào)道喉返神經(jīng)的損傷率更高[2]。而在國(guó)內(nèi)，對(duì)于損傷喉返神經(jīng)的損傷率報(bào)道不一，一般為0.3%～17%左右[3]。 而在國(guó)內(nèi)報(bào)道資料中，甲狀腺腫瘤對(duì)喉返神經(jīng)的損傷率報(bào)道不一，導(dǎo)致喉返神經(jīng)麻痹的原因很多，大致有以下幾個(gè)方面[4-5]：甲狀腺手術(shù)醫(yī)生的文化水平和手術(shù)技能；在甲狀腺切除手術(shù)中是否解離喉返神經(jīng)；甲狀腺腫瘤的性質(zhì)以及術(shù)中是否監(jiān)測(cè)喉返神經(jīng)；對(duì)于喉返神經(jīng)的解剖學(xué)特征沒(méi)有深刻的了解，抑或認(rèn)識(shí)不到喉返神經(jīng)的變異較多等是造成喉返神經(jīng)損傷的重要原因。因此，通過(guò)解剖尸體，了解喉返神經(jīng)的分布形態(tài)，探討其與甲狀腺、甲狀腺下動(dòng)脈及甲狀腺下角的關(guān)系，以便更好地指導(dǎo)臨床，為甲狀腺手術(shù)提供詳實(shí)的解剖資料。

1材料與方法

1.1材料隨機(jī)選取中山醫(yī)科大學(xué)解剖實(shí)驗(yàn)室20具(40側(cè))經(jīng)10%甲醛防腐固定的成年尸體標(biāo)本，不分性別，無(wú)籍貫和年齡記錄。拉鉤、普通大圓刀、彎蚊式鉗、直蚊式鉗、長(zhǎng)彎血管鉗、中彎血管鉗、剝離子鉗、有牙血管鉗，愛(ài)立斯鉗等模擬相關(guān)手術(shù)，采用游離標(biāo)卡尺(精確度0.02 mm)進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量結(jié)果用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.2方法平放尸體，用普通大圓刀切開(kāi)皮膚、皮下組織和頸闊肌，用組織鉗牽拉開(kāi)頸闊肌，游離皮瓣，上至甲狀軟骨切跡，下至胸骨切跡，兩側(cè)越過(guò)胸鎖乳突肌前緣。沿胸鎖乳突肌前緣切開(kāi)筋膜，分離兩側(cè)胸鎖乳突肌與深面的頸前肌群的疏松間隙。用止血鉗提起頸白線兩側(cè)組織，切開(kāi)頸白線直達(dá)甲狀腺固有被膜，探測(cè)甲狀腺。暴露氣管食管溝和甲狀腺下動(dòng)脈，直視下在氣管食管溝內(nèi)，解剖喉返神經(jīng)，若有困難，可以甲狀腺下動(dòng)脈為標(biāo)志，在其上下解剖縱行行走的喉返神經(jīng)，也可以甲狀軟骨下角為標(biāo)志，解剖出喉返神經(jīng)及其分支，肉眼觀測(cè)喉返神經(jīng)及其分支與甲狀腺下動(dòng)脈、甲狀軟骨下角及周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系。采用游離標(biāo)卡尺測(cè)量喉返神經(jīng)入喉點(diǎn)與甲狀軟骨下角的距離，以及甲狀軟骨下角至鎖骨中點(diǎn)與胸骨柄上端的距離。

2結(jié)果

2.1喉返神經(jīng)、甲狀腺下動(dòng)脈的交叉點(diǎn)與甲狀腺下極的關(guān)系40條中有38條喉返神經(jīng)中喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈相交，其所占比例為 95%。其交叉點(diǎn)和甲狀腺下極有三種關(guān)系：分布在甲狀腺下極平面之上(87%)，距下極的距離(15.2±4.6) mm；位于下極平面(3%)；位于下極平面以下(5%)，與之距離8～12 mm。

2.2喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈及Berry's韌帶的解剖關(guān)系本次解剖標(biāo)本中，喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系類型歸納為以下5種：①喉返神經(jīng)位于甲狀腺下動(dòng)脈及其分支的前方22%(左2，右10)；②喉返神經(jīng)在甲狀腺下動(dòng)脈及其分支的后方50%(左15，右5)；③喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈不交叉4%(左右各1)；④喉返神經(jīng)穿行于甲狀腺下動(dòng)脈兩分支之間14%(左3，右4)；⑤喉返神經(jīng)夾持動(dòng)脈0%。見(jiàn)圖1～4。

圖1　(Ⅰ型)

圖2　(Ⅱ型)

圖3　(Ⅲ型)

圖4　(Ⅳ型)

喉返神經(jīng)與Berry's韌帶的關(guān)系有兩種：神經(jīng)經(jīng)過(guò)韌帶后方的占 95%(38例); 神經(jīng)穿過(guò)韌帶的占5%( 2例)。

2.3喉返神經(jīng)入喉點(diǎn)到甲狀軟骨下角的距離在40側(cè)標(biāo)本中，38側(cè)喉返神經(jīng)入喉前分為前支和后支。前、后支發(fā)出部位距甲狀軟骨下角平面為(16.9±7.6)mm。喉外支則多在甲狀軟骨下角平面以10.4～40.0 mm范圍內(nèi)發(fā)出。喉返神經(jīng)入喉點(diǎn)至甲狀軟骨下角的距離(8.2±2.5)mm。前支與后支可在其前下、后下入喉，前支多在前下，后支多在前下。(見(jiàn)圖5、6)

圖5

圖6

2.4甲狀軟骨下角至鎖骨中點(diǎn)和胸骨柄至鎖骨中點(diǎn)的距離甲狀軟骨下角和胸骨柄至鎖骨中點(diǎn)的距離分別：(80.0±5.4)mm和(68.0 ±4.0)mm。

3討論

在甲狀腺手術(shù)中，喉返神經(jīng)的損傷作為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，日益引起人們的重視。喉返神經(jīng)與甲狀腺、腫物及其血管間的解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系在甲狀腺手術(shù)中最應(yīng)該受到重視和關(guān)注。臨床保護(hù)喉返神經(jīng)的措施有：①遠(yuǎn)離甲狀腺結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈。②先解剖喉返神經(jīng)，使其暴露，再將甲狀腺下動(dòng)脈結(jié)扎，在直視下繼續(xù)操作。③采用囊內(nèi)技術(shù)進(jìn)行手術(shù)。④術(shù)中對(duì)喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)。盡管采取這些措施，喉返神經(jīng)的損傷仍時(shí)有發(fā)生。分析其原因，手術(shù)操作技術(shù)不夠精細(xì)只是其一，解剖喉返神經(jīng)的知識(shí)欠缺是主要原因。

眾多的文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為喉返神經(jīng)通過(guò)甲狀腺下動(dòng)脈分支處是甲狀腺手術(shù)中最易損傷喉返神經(jīng)的部位。因在甲狀腺側(cè)葉下端后方，喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的交叉關(guān)系復(fù)雜，甲狀腺側(cè)葉下端被有的學(xué)者稱為“危險(xiǎn)區(qū)”。左右兩側(cè)喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈有不同的關(guān)系。本組解剖試驗(yàn)中，喉返神經(jīng)跨過(guò)動(dòng)脈前方者22 %(左側(cè)3，右側(cè)10)；動(dòng)脈后方交叉上行者50 %(左側(cè)14，右側(cè)6)；甲狀腺下動(dòng)脈分支間穿過(guò)者14 %(左側(cè)4，右側(cè)3)；不與動(dòng)脈交叉而與之平行者4%。與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道一致[6-8]。根據(jù)文獻(xiàn)，將喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系分為“安全型”和“危險(xiǎn)型”兩類，分型為五種[9]。本文中“安全型”為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，注意手術(shù)中保護(hù)，神經(jīng)一般不會(huì)被損傷；“危險(xiǎn)型”為Ⅳ、Ⅴ型，神經(jīng)受損的原因?yàn)橄蚯盃坷袤w側(cè)葉時(shí)，神經(jīng)隨之向前移位?，F(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道，甲狀腺下動(dòng)脈與喉返神經(jīng)的關(guān)系并不恒定，且復(fù)雜多變[10-11]。大多數(shù)甲狀腺下動(dòng)脈位于喉返神經(jīng)的后方，少數(shù)位于其前方，極少數(shù)與其平行。因喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈關(guān)系復(fù)雜，結(jié)扎動(dòng)脈時(shí)難以將動(dòng)脈和神經(jīng)徹底分開(kāi)，易造成神經(jīng)損傷，因此盡量避免結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈各分支，應(yīng)采用總干結(jié)扎法或囊內(nèi)結(jié)扎各終末分支法。

除了甲狀腺下動(dòng)脈，甲狀腺韌帶也與喉返神經(jīng)有著極為密切的關(guān)系，Sasou等對(duì)486例和24具尸體的解剖研究發(fā)現(xiàn)左側(cè)喉返神經(jīng)均位于Berry’s韌帶背側(cè)，主張沿著甲狀腺和貼著被膜分離周?chē)M織，以避免喉返神經(jīng)損傷[12]。國(guó)內(nèi)研究認(rèn)為，貼該韌帶后面上升的喉返神經(jīng)占91.5%～95%，穿過(guò)此韌帶的神經(jīng)占5%～8.7%。本組實(shí)驗(yàn)結(jié)果與許多文獻(xiàn)報(bào)道大致相同，因此，防止神經(jīng)損傷的有效措施是在手術(shù)中避免游離腺體側(cè)葉過(guò)深和保留甲狀腺Berry’s韌帶。

一些學(xué)者認(rèn)為，由于甲狀軟骨下角與喉返神經(jīng)的解剖關(guān)系恒定，因此其定位標(biāo)志在術(shù)中尋找喉返神經(jīng)比甲狀腺下動(dòng)脈更可靠、有效。有文獻(xiàn)報(bào)道，喉返神經(jīng)入喉處距下角尖10 mm左右[13]，可以此來(lái)尋找神經(jīng)。內(nèi)鏡下在解剖分離腺體側(cè)葉和上極之前，可借助鎖骨中點(diǎn)和胸骨柄至甲狀軟骨下角的距離以及下角與神經(jīng)入喉點(diǎn)的關(guān)系來(lái)初步判定，對(duì)防止神經(jīng)損傷有意義。

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DOI：10.3969/j.issn.1000-8535.2016.02.024

(收稿日期：2016- 01- 04)

Applied anatomy of recurrent laryngeal nerve

ShiChengming,ChenXinglin,WanGuagbo,etal.

DeparmentofOtolaryngology,ChineseMedicineHospitalofZiyang,Ziyang641300,China

【Abstract】ObjectiveIn an attempt to reduce the risk of intraoperative recurrent laryngeal nerve (RLN) damage, human autopsy was conducted to determine the distribution of RLN and its relationship with surroundings.MethodsWith the naked eye observation, 20 formalin-fixed adult cadavers were examined. The relationships between RLN and inferior thyroid artery and inferior horn of thyroid cartilage were defined. Both the distance between entering point and inferior horn of thyroid cartilage and the distance between inferior horn of thyroid cartilage and middle point of clavicle bone or upper margin of stern were measured.ResultsThe proportion of cases for recurrent laryngeal nerves intercrossed with inferior thyroid artery and for the crossing above the plane of inferior pole was respectively 88% and 96%. The recurrent laryngeal never in front and rear of the inferi of thyroid artery and its branches were 22% and 50%,respectivdly. Most cases of RLN were behind Berry s suspensory ligament (95%). The distance between entering point of recurrent laryngeal nerve and inferior horn of thyroid cartilage was 8.2±2.5mm.ConclusionThe results suggested that the correlation between RLN and its surrounding tissues is very complicated. The inferior horn of thyroid cartilage may be a useful marker for RLN.

【Key words】Recurrent laryngeal nerve; Applied anatomy; Thyroid gland