圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療用于老年高?；颊叩难芯?/h1>
2016-08-11 02:19郭靜文唐晶晶阮祥才許立新佘守章
廣州醫(yī)藥 2016年2期
鄭 彬 郭靜文 唐晶晶 羅 兵 阮祥才 許立新 佘守章
廣州市第一人民醫(yī)院麻醉科(廣州 510180 )
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圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療用于老年高?；颊叩难芯?/p>
鄭彬郭靜文唐晶晶羅兵阮祥才許立新佘守章
廣州市第一人民醫(yī)院麻醉科(廣州 510180 )
【摘要】目的評(píng)價(jià)圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療用于老年高?；颊叩膬?yōu)越性。方法50例行擇期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者，隨機(jī)分成傳統(tǒng)液體治療組(C組)和目標(biāo)導(dǎo)向治療組(GDT組)，每組25例。C組以MAP和CVP為指導(dǎo)進(jìn)行圍術(shù)期液體管理，GDT組以每搏量(SV)和氧供指數(shù)(DO2I)最大化進(jìn)行圍術(shù)期液體管理。觀察和比較兩組患者圍術(shù)期液體出入量、MAP、HR、SV和CI等參數(shù)。 結(jié)果GDT組總輸液量、晶體液和膠體液的輸注總量均高于C組(P<0.05)；GDT組各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SV和CI高于C組(P<0.05)，與基礎(chǔ)值比較，GDT組無變化，而C組在麻醉后和應(yīng)用骨水泥后，MAP、HR、SV和CI一過性下降(P<0.05)。結(jié)論與傳統(tǒng)圍術(shù)期液體管理方案相比，以SV和DO2I最大化為目標(biāo)的GDT方案用于高危病人全髖置換手術(shù)，能使心臟前負(fù)荷處于更理想的充盈狀態(tài)，血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，并能有效預(yù)防骨水泥引起的循環(huán)抑制作用。
【關(guān)鍵詞】液體治療每搏量氧供指數(shù)優(yōu)化老年高危
老年高?；颊邔?shí)施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有極大的風(fēng)險(xiǎn)，由于患者自身心臟儲(chǔ)備功能差、手術(shù)和麻醉的影響，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)劇烈，術(shù)后并發(fā)癥和死亡率都很高，據(jù)報(bào)道，其死亡率高達(dá)10%[1]。充足的循環(huán)血容量是保證圍術(shù)期血流動(dòng)力穩(wěn)定的有效手段之一。大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明：圍術(shù)期采用基于流量相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的目標(biāo)導(dǎo)向治療(goal-directed therapy，GDT)用于高危手術(shù)患者，不僅改善其近期預(yù)后，而且影響其長期生存率[2-7]。本研究應(yīng)用FloTrac/Vigileo監(jiān)測設(shè)備，以每搏量(SV)和氧供指數(shù)(DO2I)最大化為目標(biāo)指導(dǎo)圍術(shù)期液體管理，評(píng)估GDT用于老年高危患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是否優(yōu)于傳統(tǒng)液體管理策略。
1資料與方法
1.1一般資料本研究方案經(jīng)廣州市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào)：2012穗一院倫審字第50號(hào))。50例擬在連續(xù)腰麻下行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)老年患者，年齡70～87歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)體格狀態(tài)分級(jí)3～4級(jí)，隨機(jī)分成傳統(tǒng)液體管理組(C組)和GDT組，每組25例，兩組患者基本情況見表1。排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕區(qū)域麻醉者、拒絕參加該研究者、凝血功能障礙、全身或局部感染、局麻藥過敏、顱內(nèi)壓增高、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和神經(jīng)精神疾病不能配合者。
1.2研究方法所有患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2 L/min。建立外周靜脈通路，靜脈注射0.02 mg/kg咪唑安定鎮(zhèn)靜，腰麻注藥前30 min開始持續(xù)輸注乳酸林格氏液10 mL/(kg.h)，另根據(jù)監(jiān)測指標(biāo)輸注6%羥乙基淀粉(HES)130/0.4(萬汶，德國費(fèi)森尤斯卡比公司)以達(dá)到本研究的目標(biāo)參數(shù)。由專門的麻醉醫(yī)生進(jìn)行麻醉操作和圍術(shù)期處理，但該麻醉醫(yī)生不參與圍術(shù)期資料的收集以及術(shù)后并發(fā)癥的評(píng)估。常規(guī)監(jiān)測NIBP、ECG、SPO2、HR、CVP, 采用FloTrac/Vigileo設(shè)備經(jīng)橈動(dòng)脈監(jiān)測IBP、SV和CO等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，并根據(jù)需要抽動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治?。兩組患者均經(jīng)L3/4椎間隙行連續(xù)腰麻穿刺置管，首次劑量均為0.5%羅哌卡因5 mg，然后分次追加，2.5 mg/5 min，直至麻醉的無痛平面達(dá)到T12。所有患者手術(shù)結(jié)束后送PACU觀察，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后回病房接受常規(guī)的治療和護(hù)理，并以離開PACU的時(shí)間作為終止試驗(yàn)的時(shí)間點(diǎn)。
C組：以SPO2>94%、MAP 60～100 mmHg、HR<100 bpm 和Hb>8 mg/dL為前提，參考Cecconi[3]和Mayer[7]的文獻(xiàn)，以MAP和CVP為指標(biāo)，目標(biāo)是保證MAP>65 mmHg，CVP 8～12 cm H2O, 尿量>0.5 mL/(kg.h)。如果滿足上述要求，不需做任何處理，5 min后重新評(píng)估。如果MAP<65 mmHg，CVP<8 cm H2O,先給予HES 200 mL，如果達(dá)到目標(biāo)，不作處理，5 min后重新評(píng)估；如果不能達(dá)到目標(biāo)，繼續(xù)給予HES 200 mL，如此反復(fù)，術(shù)中根據(jù)情況靜注麻黃素或泵注多巴酚丁胺，直至達(dá)到上述目標(biāo)。
GDT組：以SPO2>94%、MAP 60～100 mmHg、HR<100 bpm 和Hb>8 mg/dL為前提，以SV和DO2I為目標(biāo)。基于Pearse[2]和Cecconi[3]的研究方案，單次給予HES 200 mL后，如果SV增加幅度大于10%或者失血量大于200 mL，繼續(xù)輸注HES 200 mL，HES總量達(dá)到25 mL/kg后，改用單次輸注200 mL乳酸林格氏液繼續(xù)擴(kuò)容，直到SV增加幅度小于10%。如果在此狀態(tài)下，DO2I小于600 mL/(min· m)，持續(xù)泵注多巴酚丁胺，起始劑量為2 μg/(kg·min),如效果不明顯，每20 min增加相同的劑量，直至達(dá)到目標(biāo)需要；如出現(xiàn)HR大于100 bpm或心肌缺血征象，減少多巴酚丁胺輸注劑量或停止輸注。
1.3觀察指標(biāo)記錄患者麻醉前(T0)、麻醉后(T1)、手術(shù)開始時(shí)(T2)、骨水泥即刻(T3)、骨水泥5 min(T4)、骨水泥10 min(T5)、骨水泥20 min(T6)和術(shù)畢(T7)等時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR、SV、CI，以及術(shù)中出血量、尿量、總輸注液體量、術(shù)中血管活性藥物用量以及輸血量。
2結(jié)果
2.1一般情況的比較兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。
項(xiàng)目A組B組年齡(歲)79.6±4.977.7±5.1身高(cm)161.24±7.43159.95±7.12體重(kg)55.53±8.2354.74±7.64體表面積(m2)1.56±0.111.53±0.14ASA分級(jí)(Ⅲ/Ⅳ)18/716/9
2.2術(shù)中液體出入量的比較與C組相比，GDT組總液體入量、晶體液輸注量和膠體液輸注量均更多(P<0.05)，術(shù)中出血量和尿量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。
2.3兩組患者各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SV和CI的比較與C組比較，GDT組在手術(shù)前、骨水泥即刻、骨水泥后5 min和10 min等時(shí)點(diǎn)MAP明顯高于C組(P<0.05)；與基礎(chǔ)值相比，應(yīng)用骨水泥即刻和骨水泥后5 min，C組MAP下降(P<0.05)，而GDT組MAP保持穩(wěn)定；GDT組HR在骨水泥即刻直到手術(shù)結(jié)束始終高于C組(P<0.05)，且C組在骨水泥即刻HR下降(P<0.05)，GDT組無變化；實(shí)施了GDT后，GDT組各時(shí)點(diǎn)SV和CI均明顯高于C組(P<0.05)；與基礎(chǔ)值比較，C組在麻醉后、手術(shù)前、骨水泥即刻和骨水泥后5 min各時(shí)點(diǎn)SV和CI均下降(P<0.05)，GDT組無變化(見圖1)。
表2 兩組患者術(shù)中液體出入量的比較
注：與C組比較，*P<0.05
圖1 兩組患者各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SV和CI的比較
3討論
全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有幾大特點(diǎn)：①失血量大；②采用側(cè)臥位，可能會(huì)發(fā)生通氣/血流失調(diào)并導(dǎo)致低氧血癥；③骨水泥綜合癥；④肺栓塞可能。而老年病人，常合并有多種系統(tǒng)性疾病，多個(gè)系統(tǒng)功能退化，心肺代償能力差，實(shí)施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有極大風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后并發(fā)癥和死亡率都很高[1]。充足的血容量是保證重要臟器灌注、避免缺血缺氧的前提，高危病人圍術(shù)期液體管理尤其重要。
MAP和CVP常用來指導(dǎo)圍術(shù)期液體管理，但MAP和CVP并不能直接獲得血流相關(guān)的信息，因此并不可靠。當(dāng)失血量 < 20%時(shí)，雖然血流量減少，但外周阻力代償性增加，MAP 卻仍可保持穩(wěn)定，組織低灌注往往早于低血壓的出現(xiàn)，該類型患者的氧供和 MAP 之間并無必然聯(lián)系，單純監(jiān)測MAP無法反映低容量狀態(tài)，反而可能掩蓋了低灌注狀態(tài)，因此MAP 不能精確預(yù)估容量反應(yīng)性[8]； CVP容易受心室順應(yīng)性和胸廓內(nèi)壓等因素的影響，約50%的危重病人CVP不能反映心室前負(fù)荷[9]。顯然，MAP和CVP無法滿足高危手術(shù)患者麻醉的要求。大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明：圍術(shù)期采用基于SV最大化的GDT方案用于高危手術(shù)患者，不僅改善其近期預(yù)后，而且影響其長期生存率[2-7]。而以SV結(jié)合DO2I最大化為目標(biāo)的GDT方案用于區(qū)域麻醉下高危患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)目前尚未見報(bào)道。
本研究中，GDT組圍術(shù)期液體輸注量明顯高于對(duì)照組，且在實(shí)施GDT后SV較術(shù)前基礎(chǔ)值明顯升高，與傳統(tǒng)輸液方案相比，GDT更能使SV最大化，從而提供理想的容量狀態(tài)。我們還發(fā)現(xiàn)，GDT組在圍術(shù)期各時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定。特別是在應(yīng)用骨水泥后，對(duì)照組在骨水泥即刻、骨水泥后5 min和10 min時(shí)MAP、SV和CI均比基礎(chǔ)值明顯下降，而GDT組各時(shí)間點(diǎn)MAP、SV和CI無明顯變化，且均明顯高于對(duì)照組。沈文振等[10]的研究認(rèn)為GDT對(duì)骨水泥引起的血流動(dòng)力學(xué)變化無預(yù)防作用，其原因可能是其研究只采用了SV最大化為目標(biāo)的GDT，雖可改善患者前負(fù)荷，而骨水泥的成分甲基丙烯酸甲酯(LMMA)單體，具有負(fù)性變力效應(yīng)，可能會(huì)直接抑制心肌從而影響SV或CO[11-12]。本研究在SV最大化的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)DO2I最大化，當(dāng)SV最大化實(shí)現(xiàn)后，通過強(qiáng)心藥物等實(shí)現(xiàn)患者氧供最大化，結(jié)果表明，以SV和DO2I最大化為目標(biāo)的GDT可有效預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中骨水泥引起的血流動(dòng)力學(xué)抑制效應(yīng)，與傳統(tǒng)的以CVP和MAP為指導(dǎo)的圍術(shù)期液體管理方案相比，血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定。
綜上所述，與傳統(tǒng)圍術(shù)期液體管理方案相比，以SV和DO2I為目標(biāo)的GDT方案用于高危病人全髖置換手術(shù)，能使心臟前負(fù)荷處于更理想的充盈狀態(tài)，血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，并能有效預(yù)防骨水泥引起的循環(huán)抑制作用。
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基金項(xiàng)目：廣東省醫(yī)學(xué)科研基金(A2013502)
DOI：10.3969/j.issn.1000-8535.2016.02.006
(收稿日期：2015-12-22)
Effect of perioperative goal-directed fluid therapy on high risk elderly patients
ZhengBin,GuoJingwen,TangJingjing,etal.
DepartmentofAnesthesiology,GuangzhouFirstPeople’sHospital,Guangzhou510180，China
【Abstract】ObjectiveTo evaluate the priority of goal-directed fluid therapy(GDT) in high risk elderly patients.MethodsFifty elderly patients undergoing total hip replacement were randomly divided into traditional fluid therapy group(group C) and goal-directed fluid therapy group(group GDT). Group C received perioperative fluid management based on MAP and CVP, while Group GDT received goal-directed fluid therapy based on SV and DO2I optimization. MAP, HR, SV, and CI were recorded at different time points; the intraoperative blood loss, fluid volume, and urine volume were also recorded.ResultsThe total fluid volume, colloid volume and crystal volume of group GDT were much more than group C(P<0.05); the intraoperative MAP, HR, SV, and CI in group GDT were much higher than group C(P<0.05); compared with baseline of MAP, HR, SV, and CI, there were no obvious change in group GDT, while there were significant decline in group C, especially after anesthesia and implantation of bone cements(P<0.05).ConclusionCompared with traditional fluid management strategy, SV and DO2I optimization based goal-directed fluid therapy has a significant priority in high risk elderly patients undergoing total hip replacement.It can maintain better preload and provide more stable hemodynamic status, and prevent cardiac side effect induced by implantation of bone cements.
【key words】Fluid therapy; Stroke volume; DO2I; Optimization;Eelderly; High risk
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1資料與方法
1.1一般資料本研究方案經(jīng)廣州市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào)：2012穗一院倫審字第50號(hào))。50例擬在連續(xù)腰麻下行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)老年患者，年齡70～87歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)體格狀態(tài)分級(jí)3～4級(jí)，隨機(jī)分成傳統(tǒng)液體管理組(C組)和GDT組，每組25例，兩組患者基本情況見表1。排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕區(qū)域麻醉者、拒絕參加該研究者、凝血功能障礙、全身或局部感染、局麻藥過敏、顱內(nèi)壓增高、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和神經(jīng)精神疾病不能配合者。
1.2研究方法所有患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2 L/min。建立外周靜脈通路，靜脈注射0.02 mg/kg咪唑安定鎮(zhèn)靜，腰麻注藥前30 min開始持續(xù)輸注乳酸林格氏液10 mL/(kg.h)，另根據(jù)監(jiān)測指標(biāo)輸注6%羥乙基淀粉(HES)130/0.4(萬汶，德國費(fèi)森尤斯卡比公司)以達(dá)到本研究的目標(biāo)參數(shù)。由專門的麻醉醫(yī)生進(jìn)行麻醉操作和圍術(shù)期處理，但該麻醉醫(yī)生不參與圍術(shù)期資料的收集以及術(shù)后并發(fā)癥的評(píng)估。常規(guī)監(jiān)測NIBP、ECG、SPO2、HR、CVP, 采用FloTrac/Vigileo設(shè)備經(jīng)橈動(dòng)脈監(jiān)測IBP、SV和CO等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，并根據(jù)需要抽動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治?。兩組患者均經(jīng)L3/4椎間隙行連續(xù)腰麻穿刺置管，首次劑量均為0.5%羅哌卡因5 mg，然后分次追加，2.5 mg/5 min，直至麻醉的無痛平面達(dá)到T12。所有患者手術(shù)結(jié)束后送PACU觀察，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后回病房接受常規(guī)的治療和護(hù)理，并以離開PACU的時(shí)間作為終止試驗(yàn)的時(shí)間點(diǎn)。
C組：以SPO2>94%、MAP 60～100 mmHg、HR<100 bpm 和Hb>8 mg/dL為前提，參考Cecconi[3]和Mayer[7]的文獻(xiàn)，以MAP和CVP為指標(biāo)，目標(biāo)是保證MAP>65 mmHg，CVP 8～12 cm H2O, 尿量>0.5 mL/(kg.h)。如果滿足上述要求，不需做任何處理，5 min后重新評(píng)估。如果MAP<65 mmHg，CVP<8 cm H2O,先給予HES 200 mL，如果達(dá)到目標(biāo)，不作處理，5 min后重新評(píng)估；如果不能達(dá)到目標(biāo)，繼續(xù)給予HES 200 mL，如此反復(fù)，術(shù)中根據(jù)情況靜注麻黃素或泵注多巴酚丁胺，直至達(dá)到上述目標(biāo)。
GDT組：以SPO2>94%、MAP 60～100 mmHg、HR<100 bpm 和Hb>8 mg/dL為前提，以SV和DO2I為目標(biāo)。基于Pearse[2]和Cecconi[3]的研究方案，單次給予HES 200 mL后，如果SV增加幅度大于10%或者失血量大于200 mL，繼續(xù)輸注HES 200 mL，HES總量達(dá)到25 mL/kg后，改用單次輸注200 mL乳酸林格氏液繼續(xù)擴(kuò)容，直到SV增加幅度小于10%。如果在此狀態(tài)下，DO2I小于600 mL/(min· m)，持續(xù)泵注多巴酚丁胺，起始劑量為2 μg/(kg·min),如效果不明顯，每20 min增加相同的劑量，直至達(dá)到目標(biāo)需要；如出現(xiàn)HR大于100 bpm或心肌缺血征象，減少多巴酚丁胺輸注劑量或停止輸注。
1.3觀察指標(biāo)記錄患者麻醉前(T0)、麻醉后(T1)、手術(shù)開始時(shí)(T2)、骨水泥即刻(T3)、骨水泥5 min(T4)、骨水泥10 min(T5)、骨水泥20 min(T6)和術(shù)畢(T7)等時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR、SV、CI，以及術(shù)中出血量、尿量、總輸注液體量、術(shù)中血管活性藥物用量以及輸血量。
2結(jié)果
2.1一般情況的比較兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。
項(xiàng)目A組B組年齡(歲)79.6±4.977.7±5.1身高(cm)161.24±7.43159.95±7.12體重(kg)55.53±8.2354.74±7.64體表面積(m2)1.56±0.111.53±0.14ASA分級(jí)(Ⅲ/Ⅳ)18/716/9
2.2術(shù)中液體出入量的比較與C組相比，GDT組總液體入量、晶體液輸注量和膠體液輸注量均更多(P<0.05)，術(shù)中出血量和尿量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。
2.3兩組患者各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SV和CI的比較與C組比較，GDT組在手術(shù)前、骨水泥即刻、骨水泥后5 min和10 min等時(shí)點(diǎn)MAP明顯高于C組(P<0.05)；與基礎(chǔ)值相比，應(yīng)用骨水泥即刻和骨水泥后5 min，C組MAP下降(P<0.05)，而GDT組MAP保持穩(wěn)定；GDT組HR在骨水泥即刻直到手術(shù)結(jié)束始終高于C組(P<0.05)，且C組在骨水泥即刻HR下降(P<0.05)，GDT組無變化；實(shí)施了GDT后，GDT組各時(shí)點(diǎn)SV和CI均明顯高于C組(P<0.05)；與基礎(chǔ)值比較，C組在麻醉后、手術(shù)前、骨水泥即刻和骨水泥后5 min各時(shí)點(diǎn)SV和CI均下降(P<0.05)，GDT組無變化(見圖1)。
表2 兩組患者術(shù)中液體出入量的比較
注：與C組比較，*P<0.05
圖1 兩組患者各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SV和CI的比較
3討論
全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有幾大特點(diǎn)：①失血量大；②采用側(cè)臥位，可能會(huì)發(fā)生通氣/血流失調(diào)并導(dǎo)致低氧血癥；③骨水泥綜合癥；④肺栓塞可能。而老年病人，常合并有多種系統(tǒng)性疾病，多個(gè)系統(tǒng)功能退化，心肺代償能力差，實(shí)施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有極大風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后并發(fā)癥和死亡率都很高[1]。充足的血容量是保證重要臟器灌注、避免缺血缺氧的前提，高危病人圍術(shù)期液體管理尤其重要。
MAP和CVP常用來指導(dǎo)圍術(shù)期液體管理，但MAP和CVP并不能直接獲得血流相關(guān)的信息，因此并不可靠。當(dāng)失血量 < 20%時(shí)，雖然血流量減少，但外周阻力代償性增加，MAP 卻仍可保持穩(wěn)定，組織低灌注往往早于低血壓的出現(xiàn)，該類型患者的氧供和 MAP 之間并無必然聯(lián)系，單純監(jiān)測MAP無法反映低容量狀態(tài)，反而可能掩蓋了低灌注狀態(tài)，因此MAP 不能精確預(yù)估容量反應(yīng)性[8]； CVP容易受心室順應(yīng)性和胸廓內(nèi)壓等因素的影響，約50%的危重病人CVP不能反映心室前負(fù)荷[9]。顯然，MAP和CVP無法滿足高危手術(shù)患者麻醉的要求。大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明：圍術(shù)期采用基于SV最大化的GDT方案用于高危手術(shù)患者，不僅改善其近期預(yù)后，而且影響其長期生存率[2-7]。而以SV結(jié)合DO2I最大化為目標(biāo)的GDT方案用于區(qū)域麻醉下高危患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)目前尚未見報(bào)道。
本研究中，GDT組圍術(shù)期液體輸注量明顯高于對(duì)照組，且在實(shí)施GDT后SV較術(shù)前基礎(chǔ)值明顯升高，與傳統(tǒng)輸液方案相比，GDT更能使SV最大化，從而提供理想的容量狀態(tài)。我們還發(fā)現(xiàn)，GDT組在圍術(shù)期各時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定。特別是在應(yīng)用骨水泥后，對(duì)照組在骨水泥即刻、骨水泥后5 min和10 min時(shí)MAP、SV和CI均比基礎(chǔ)值明顯下降，而GDT組各時(shí)間點(diǎn)MAP、SV和CI無明顯變化，且均明顯高于對(duì)照組。沈文振等[10]的研究認(rèn)為GDT對(duì)骨水泥引起的血流動(dòng)力學(xué)變化無預(yù)防作用，其原因可能是其研究只采用了SV最大化為目標(biāo)的GDT，雖可改善患者前負(fù)荷，而骨水泥的成分甲基丙烯酸甲酯(LMMA)單體，具有負(fù)性變力效應(yīng)，可能會(huì)直接抑制心肌從而影響SV或CO[11-12]。本研究在SV最大化的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)DO2I最大化，當(dāng)SV最大化實(shí)現(xiàn)后，通過強(qiáng)心藥物等實(shí)現(xiàn)患者氧供最大化，結(jié)果表明，以SV和DO2I最大化為目標(biāo)的GDT可有效預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中骨水泥引起的血流動(dòng)力學(xué)抑制效應(yīng)，與傳統(tǒng)的以CVP和MAP為指導(dǎo)的圍術(shù)期液體管理方案相比，血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定。
綜上所述，與傳統(tǒng)圍術(shù)期液體管理方案相比，以SV和DO2I為目標(biāo)的GDT方案用于高危病人全髖置換手術(shù)，能使心臟前負(fù)荷處于更理想的充盈狀態(tài)，血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，并能有效預(yù)防骨水泥引起的循環(huán)抑制作用。
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基金項(xiàng)目：廣東省醫(yī)學(xué)科研基金(A2013502)
DOI：10.3969/j.issn.1000-8535.2016.02.006
(收稿日期：2015-12-22)
Effect of perioperative goal-directed fluid therapy on high risk elderly patients
ZhengBin,GuoJingwen,TangJingjing,etal.
DepartmentofAnesthesiology,GuangzhouFirstPeople’sHospital,Guangzhou510180，China
【Abstract】ObjectiveTo evaluate the priority of goal-directed fluid therapy(GDT) in high risk elderly patients.MethodsFifty elderly patients undergoing total hip replacement were randomly divided into traditional fluid therapy group(group C) and goal-directed fluid therapy group(group GDT). Group C received perioperative fluid management based on MAP and CVP, while Group GDT received goal-directed fluid therapy based on SV and DO2I optimization. MAP, HR, SV, and CI were recorded at different time points; the intraoperative blood loss, fluid volume, and urine volume were also recorded.ResultsThe total fluid volume, colloid volume and crystal volume of group GDT were much more than group C(P<0.05); the intraoperative MAP, HR, SV, and CI in group GDT were much higher than group C(P<0.05); compared with baseline of MAP, HR, SV, and CI, there were no obvious change in group GDT, while there were significant decline in group C, especially after anesthesia and implantation of bone cements(P<0.05).ConclusionCompared with traditional fluid management strategy, SV and DO2I optimization based goal-directed fluid therapy has a significant priority in high risk elderly patients undergoing total hip replacement.It can maintain better preload and provide more stable hemodynamic status, and prevent cardiac side effect induced by implantation of bone cements.
【key words】Fluid therapy; Stroke volume; DO2I; Optimization;Eelderly; High risk
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