林偉苗　邱芳華　李秋明　梁冬艷　薛志鋒

廣州市中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科(廣州 510130)

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CLSI頭孢吡肟折點(diǎn)改變對(duì)腸桿菌科細(xì)菌的藥敏變化分析

林偉苗邱芳華李秋明梁冬艷薛志鋒

廣州市中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科(廣州 510130)

【摘要】目的探討不同年份CLSI文件中頭孢吡肟折點(diǎn)變化對(duì)腸桿菌科細(xì)菌藥敏結(jié)果的影響，輔助臨床合理調(diào)整用藥。方法應(yīng)用2013年(S23)與2014年(S24)CLSI文件中的頭孢吡肟折點(diǎn)回顧性分析我院2014年腸桿菌科細(xì)菌的藥敏變化情況。結(jié)果與S23折點(diǎn)相比，腸桿菌科細(xì)菌中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢吡肟的耐藥率分別上升了2.6%、2.8%，耐藥率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌、產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌以及非產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢吡肟的耐藥率分別上升了3.8%、2.4%、2.0%，耐藥率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)； 對(duì)于其它腸桿菌科細(xì)菌如非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌、陰溝腸桿菌等對(duì)頭孢吡肟的耐藥率變化無(wú)差異(P>0.05)。與S23相比，在S24中頭孢吡肟MIC值分布在4 μg/mL、8 μg/mL、16 μg/mL時(shí)對(duì)細(xì)菌的藥敏變化最為顯著。結(jié)論依照S24折點(diǎn)，腸桿菌科細(xì)菌對(duì)頭孢吡肟的耐藥率有不同程度的升高；尤其對(duì)產(chǎn)ESBLs菌株耐藥率影響更大；臨床應(yīng)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室報(bào)告合理調(diào)整用藥。

【關(guān)鍵詞】腸桿菌科細(xì)菌頭孢吡肟微生物敏感性試驗(yàn)藥敏折點(diǎn)

折點(diǎn)是微生物試驗(yàn)中被用于定義菌株對(duì)抗菌藥物耐藥性和敏感性的流行病學(xué)臨界值[1]。我國(guó)現(xiàn)行普遍使用的是美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(clinical and laboratory standards institute，CLSI)的藥敏試驗(yàn)方法和折點(diǎn)。2014年CLSI M100-S24[2]文件修訂了頭孢吡肟的折點(diǎn)，并在折點(diǎn)后增加了對(duì)應(yīng)的用藥方案。本研究旨在探討 2013年CLSI M100-S23[3](S23)和2014年M100-S24(S24)文件中頭孢吡肟的不同折點(diǎn)值對(duì)腸桿菌科細(xì)菌藥敏結(jié)果的影響，為指導(dǎo)臨床合理用藥提供依據(jù)。

1對(duì)象與方法

1.1菌株來源2184株細(xì)菌分離自廣州市中醫(yī)醫(yī)院2014年不同患者送檢的各類標(biāo)本，剔除重復(fù)菌株，其中大腸埃希菌1156株、肺炎克雷伯菌570株、陰溝腸桿菌119株。細(xì)菌鑒定采用Vitek2-compact全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922，陰溝腸桿菌ATCC 700323。

1.2藥敏試驗(yàn)用Vitek 2-compact配套商用卡片AST-GNl3對(duì)所有實(shí)驗(yàn)菌株進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。

1.3腸桿菌科細(xì)菌分別用S23與S24中相應(yīng)的頭孢吡肟藥敏試驗(yàn)最低抑菌濃度(minimal inhibitory concentration，MIC)判讀折點(diǎn)(μg/mL)見表1。

表1　S23和S24中腸桿菌科細(xì)菌藥敏試驗(yàn)MIC判讀折點(diǎn)(μg/mL)

注： S代表敏感；I代表中介；R代表耐藥；SDD代表劑量依賴性敏感

1.4數(shù)據(jù)分析方法藥敏結(jié)果用WHONET 5.6軟件進(jìn)行分析，用SPSS 17.0軟件進(jìn)行藥敏變化的卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1腸桿菌科細(xì)菌在S23與S24折點(diǎn)下頭孢吡肟的藥敏結(jié)果腸桿菌科細(xì)菌中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢吡肟的耐藥率分別由S23折點(diǎn)下17.6%、18.1%上升為S24折點(diǎn)下20.2%、20.9%，藥敏結(jié)果耐藥率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，陰溝腸桿菌對(duì)頭孢吡肟的耐藥率上升無(wú)差異(P>0.05)。見表2。

表2　腸桿菌科細(xì)菌在S23與S24折點(diǎn)下頭孢吡肟的藥敏結(jié)果(%)

注： S代表敏感；I代表中介；R代表耐藥；SDD代表劑量依賴性敏感；*代表不同折點(diǎn)下病原菌耐藥率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)

2.2不同表型的腸桿菌科細(xì)菌在S23與S24折點(diǎn)下頭孢吡肟的藥敏結(jié)果 產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌、產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌以及非產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢吡肟的耐藥率由S23折點(diǎn)下28.4%、37%、2.8%上升為S24折點(diǎn)下32.2%、39.4%、4.8%，藥敏結(jié)果耐藥率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對(duì)頭孢吡肟的耐藥率上升無(wú)差異(P>0.05)。見表3。

表3　不同表型的腸桿菌科細(xì)菌在S23與S24折點(diǎn)下頭孢吡肟的藥敏結(jié)果(%)

注： S代表敏感；I代表中介；R代表耐藥；SDD代表劑量依賴性敏感；*代表不同折點(diǎn)下病原菌耐藥率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)

2.3大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢吡肟的MIC分布 非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌與非產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢吡肟的MIC值主要分布為≤1 μg/mL；而頭孢吡肟的各MIC折點(diǎn)范圍均可檢出產(chǎn)ESBLs菌株，其中產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對(duì)頭孢吡肟的MIC值分布范圍為≤2 μg/mL占48.2%，4-8 μg/mL占20.4%，≥16 μg/mL占31.4%，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢吡肟的MIC值分布范圍為≤2 μg/mL占47.7%，4-8 μg/mL占13.2%，≥16 μg/mL占39.1%。見表4。

表4　大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢吡肟的MIC分布

2.4大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌受頭孢吡肟折點(diǎn)改變的影響情況根據(jù)S23和S24中腸桿菌科細(xì)菌藥敏試驗(yàn)MIC值判讀折點(diǎn)，其變化主要分布在4 μg/mL、8 μg/mL、16 μg/mL三個(gè)折點(diǎn)值。產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌受折點(diǎn)改變影響的菌株百分比分別為24.1%、15.1%，非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌受折點(diǎn)改變影響的菌株百分比分別為1.3%、2.6%。見表5。

表5　大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌受頭孢吡肟折點(diǎn)改變的影響情況

3討論

2014年CLSI M100-S24文件最大改變之處是修改了腸桿菌科細(xì)菌頭孢吡肟的藥敏折點(diǎn)，并引入“SDD”的概念[2]?！癝DD”系指依賴于患者所用劑量的菌株敏感性。當(dāng)菌株的藥敏結(jié)果(MIC或紙片擴(kuò)散法)在“SDD”范圍時(shí)，臨床應(yīng)提高給藥方案，如更高劑量和(或)更頻繁給藥，以達(dá)到臨床療效。以前的“S”折點(diǎn)≤8 μg/mL基于高劑量給藥方案，但通常用于治療的劑量較低。對(duì)于頭孢吡肟MIC值為4-8 μg/mL的(以前的“S”)菌株，臨床給予常用的低劑量，有時(shí)表現(xiàn)為治療失敗[4]。我國(guó)學(xué)者盧龍坤等[5]認(rèn)為腸桿菌科細(xì)菌對(duì)頭孢吡肟藥敏折點(diǎn)引入“SDD”可以幫助臨床醫(yī)師更合理使用頭孢吡肟。我們研究發(fā)現(xiàn)按照S24折點(diǎn)，腸桿菌科細(xì)菌對(duì)頭孢吡肟劑量依賴性敏感的百分率為9.2%，要達(dá)到臨床治療有效的目的，需要使用更高劑量和(或)更頻繁給藥次數(shù)方案，以增加藥物暴露的劑量和時(shí)間。

通過對(duì)本實(shí)驗(yàn)室2014年腸桿菌科細(xì)菌的藥敏試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析。依照CLSI M100-S24的判讀折點(diǎn)，頭孢吡肟的耐藥率較2013年有了一定程度的升高，主要原因?yàn)镾23折點(diǎn)下判讀為中介(MIC值為16 μg/mL)的菌株，在新折點(diǎn)下均被判讀為耐藥。本研究中數(shù)據(jù)顯示新舊折點(diǎn)下，腸桿菌科細(xì)菌中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢吡肟的耐藥率分別上升了2.6%、2.8%，藥敏結(jié)果耐藥率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，陰溝腸桿菌對(duì)頭孢吡肟的耐藥率上升無(wú)差異(P>0.05)。

本次研究中，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌所占的比例分別為65.7%(759/1156)、53.3%(304/570)。S23與S24折點(diǎn)比較下，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌以及非產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢吡肟的耐藥率分別上升了3.8%、2.4%、2%，藥敏結(jié)果耐藥率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)， 非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對(duì)頭孢吡肟的耐藥率上升無(wú)顯著差異(P>0.05)。與非產(chǎn)ESBLs菌株相比，產(chǎn)ESBLs菌株受到新舊判讀折點(diǎn)變化的影響更大(P<0.05)，這是因?yàn)楹笳呶挥谛屡f判讀折點(diǎn)之間(MIC值分布在4 ug/ml、8 ug/ml、16 ug/ml)的菌株比例較前者偏高。此外，在產(chǎn)ESBLs菌株中，受頭孢吡肟折點(diǎn)變化影響的大腸埃希菌的百分比要高于肺炎克雷伯菌(P<0.05)。耐藥分子機(jī)制與MIC之間具有一定的相關(guān)性，產(chǎn)ESBLs菌株的MIC值大多數(shù)高于非產(chǎn)ESBL菌株，不同型別ESBLs水解底物譜有差異，不同菌株的產(chǎn)酶量也有差異，產(chǎn)酶量多時(shí)MIC會(huì)升高。MIC與臨床預(yù)后的相關(guān)性強(qiáng)于菌株攜帶的耐藥機(jī)制，MIC是判斷產(chǎn)酶株感染治療預(yù)后的最佳指標(biāo)[1,6]，當(dāng)產(chǎn)ESBLs菌株的頭孢吡肟MIC值足夠低時(shí)，臨床應(yīng)用有效。與此類似，為了符合臨床的治療效果，CLSI M100-S20建議，如果使用修正后頭孢他啶、氨曲南等β內(nèi)酰類抗菌藥物的折點(diǎn)時(shí)不必再做ESBLs的篩選和確證試驗(yàn)，如果出于感染控制和流行病學(xué)調(diào)查的目的，需要做ESBLs的篩選和確證試驗(yàn)[7]。

值得我們注意的是，CLSI規(guī)定腸桿菌科細(xì)菌頭孢吡肟的藥敏折點(diǎn)分別為敏感≤2 μg/mL，SDD為4-8 μg/mL；耐藥≥16 μg/mL。而歐洲藥敏委員會(huì)(EUCAST)[8]將腸桿菌科細(xì)菌頭孢吡肟的藥敏折點(diǎn)分別定為敏感≤1 μg/mL，中介為2- 4 μg/mL，耐藥≥8 μg/mL?；谏鲜鲈颍R床在使用該類抗菌藥物時(shí)一定要結(jié)合地區(qū)差異，同時(shí)參照當(dāng)?shù)氐乃幟舯O(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。對(duì)于我們探討的S24中新折點(diǎn)下的用藥方案與臨床療效的符合度問題仍需積累更多的臨床資料來佐證。

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通信作者：邱芳華,E-mail:qiufanghua1976@163.com

DOI：10.3969/j.issn.1000-8535.2016.02.005

(收稿日期：2015-11- 05)

Drug sensitivity analysis of CLSI breakpoint change of cefepime toward Enterobacteriaceae bacteria

LinWeimiao,QiuFanghua,LiQiuming,etal.

DepartmentofClinicLaboratory,GuangzhouHospitalofTraditionalChineseMedicine,Guangzhou510130,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the change of the break point of the CLSI in different years on the drug sensitivity of Enterobacteriaceae bacteria. This is valuable for rational use of antibiotics.MethodsTo retrospective analyze 2014 Enterobacteriaceae bacteria susceptibility variation by CLSI file cefepime breakpoint of 2013(S23) and 2014(S24).ResultsCompared with breakpoint of S23, E. coli and Klebsiella pneumonia, cefepime resistant rate rose by 2.6% and 2.8% respectively, and the resistance difference was statistically significant (P<0.05); ESBLs-producing E. coli, ESBLs-producing Klebsiella pneumoniae and ESBLs non-producing Klebsiella pneumoniae toword cefepime resistant rate rose by 3.8%, 2.4% and 2.0% respectively, and the resistance difference was statistically significant (P<0.05); For other Enterobacteriaceae bacteria, such as ESBLs non-producing E. coli and Enterobacter cloacae with cefepime in drug resistance rate had no significant difference (P>0.05). Compared with S23, variety in drug susceptibility of bacteria was most significant in S24, during cefepime MIC of 4 μg/mL, 8 μg/mL, 16 μg/mL.ConclusionAccording to the S24 breakpoint, the drug resistance rates of the bacteria in the intestines of the bacteria is increasing, especially in ESBLs strain; antibiotics use should be following laboratory results.

【Key words】Enterobacteriaceae bacteria; Cefepime; Microbial sensitivity test; Susceptibility to breakpoint