李滿峰，施定娥

(1. 陜西省山陽縣人民醫(yī)院，陜西 山陽 726400；2. 陜西省山陽縣中醫(yī)醫(yī)院，陜西 山陽 726400)

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身痛逐瘀湯預(yù)防下肢骨折圍手術(shù)期深靜脈血栓形成療效觀察

李滿峰1，施定娥2

(1. 陜西省山陽縣人民醫(yī)院，陜西 山陽 726400；2. 陜西省山陽縣中醫(yī)醫(yī)院，陜西 山陽 726400)

[摘要]目的觀察身痛逐瘀湯預(yù)防下肢骨折圍手術(shù)期深靜脈血栓(DVT)形成的臨床療效。方法將500例下肢骨折手術(shù)患者按照隨機(jī)平行分組法隨機(jī)分為治療組與對照組各250例，患者均由同組醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)治療，對照組圍術(shù)期給予常規(guī)西醫(yī)治療，治療組術(shù)后當(dāng)天開始加用身痛逐瘀湯1劑/d，連續(xù)服用7d。比較2組治療前后血液流變學(xué)、凝血指標(biāo)及DVT發(fā)生率。結(jié)果術(shù)后治療組下肢DVT發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)；2組治療后PT、D-dimer及血液流變學(xué)指標(biāo)水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且治療組較對照組降低更明顯(P均<0.05)。結(jié)論身痛逐瘀湯對預(yù)防下肢骨折圍術(shù)期DVT形成有明顯效果，其可能通過改善血液流變學(xué)及凝血功能發(fā)揮治療作用。

[關(guān)鍵詞]深靜脈血栓形成；身痛逐瘀湯；下肢骨折；圍手術(shù)期

深靜脈血栓形成(DVT)是由于靜脈回流障礙導(dǎo)致血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)的一種疾病，下肢骨科大手術(shù)為其發(fā)生的主要誘因，同時(shí)也是肺栓塞的栓子主要來源。DVT后果不盡相同，有的可以完全治愈而無任何后遺癥；也有的因并發(fā)肺栓塞而死亡；更多的是由于瓣膜功能受損或是血管腔阻塞而導(dǎo)致DVT后綜合征[1]。因此，對于下肢骨折手術(shù)患者而言，尋求有效的預(yù)防DVT發(fā)生方法十分必要，其對改善患者預(yù)后意義重大。本研究觀察了中藥身痛逐瘀湯預(yù)防下肢骨折圍手術(shù)期DVT形成的有效性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取山陽縣人民醫(yī)院2011年3月—2015年2月收治的500例下肢骨折手術(shù)患者，均有明確外傷性下肢骨折史，包括新鮮股骨頸、股骨粗隆間、股骨干及脛腓骨骨折，且經(jīng)X射線等影像學(xué)檢查確診；近期4周內(nèi)未使用任何抗凝藥物及影響血流變學(xué)藥物；術(shù)前行下肢血管B超示無DVT形成；可接受外科手術(shù)治療，且符合手術(shù)適應(yīng)證；年齡18～80歲；骨折至就診時(shí)間<12 h；對本研究內(nèi)容知情同意并簽署知情同意書。排除病理骨折或合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥者；術(shù)前合并下肢深靜脈血栓或其他血管疾病者；術(shù)前行血液流變學(xué)、凝血時(shí)間等檢查出現(xiàn)明顯異常者；合并無法控制高血壓、腦血管瘤、活動性消化道潰瘍、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等有出血傾向患者；合并意識障礙或存在嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者；過敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯考{入藥物過敏者。按照隨機(jī)平行分組法將患者分為2組：治療組250例，男113例，女137例；年齡21～78(51.2±8.4)歲；骨折類型包括股骨頸骨折48例，股骨粗隆間骨折56例，股骨干骨折93例，脛腓骨骨折53例；骨折至就診時(shí)間2～11(5.6±2.1)h。對照組250例，男120例，女130例；年齡23～79(50.4±7.8)歲；骨折類型包括股骨頸骨折52例，股骨粗隆間骨折62例，股骨干骨折76例，脛腓骨骨折60例；骨折至就診時(shí)間3～10(5.4±2.2)h。2組年齡、性別、病程、骨折類型比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法均采用切開復(fù)位內(nèi)固定法，行切口暴露骨折后，清除骨折端軟組織，直視下復(fù)位成功后，打入髓內(nèi)釘或加壓鋼板螺釘行內(nèi)固定。手術(shù)結(jié)束后采用石膏外固定，臥床2～3 d后即行功能鍛煉，5～6周輔助下地行走，骨愈合后負(fù)重行走。同時(shí)給予低分子肝素鈣皮下注射 4 100 IU，2次/d。治療組在此基礎(chǔ)上加用中藥身痛逐瘀湯，方藥組成：桃仁、當(dāng)歸、川芎、五靈脂、秦艽、香附、羌活、川牛膝各10 g，紅花、沒藥、地龍、炙甘草各6 g，每天1劑，水煎取汁，300 mL分早晚2次服用。2組均連續(xù)治療7 d。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1DVT發(fā)生情況DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①骨折術(shù)后患肢腫脹發(fā)硬、疼痛，活動后加重，常伴有發(fā)熱、脈速；②下肢局部壓痛，沿血管可捫及索狀物，血栓遠(yuǎn)側(cè)肢體或全肢體腫脹，可存在Homans征和Neuhof征陽性；③放射性纖維蛋白原試驗(yàn)、多普勒超聲及靜脈血流圖檢查陽性。

1.3.2凝血指標(biāo)于治療前、治療7 d后分別測定凝血功能指標(biāo)，包括纖維蛋白原(FIB)、凝血酶原時(shí)間(PT)、部分凝血酶原時(shí)間(APTT)及D-二聚體(D-dimer)水平。

1.3.3血液流變學(xué)指標(biāo)于治療前、治療7 d后分別測定2組各項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo)，包括全血黏稠度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 15.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1下肢DVT發(fā)生率比較術(shù)后治療組發(fā)生下肢DVT 13例(5.2%)，對照組發(fā)生49例(18.4%)，治療組下肢DVT發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。

2.2凝血指標(biāo)比較2組治療前各項(xiàng)凝血指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組FIB、APTT水平較治療前均無明顯改變(P均>0.05)，而PT、D-dimer水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且治療組較對照組降低更明顯(P均<0.05)。見表1。

表1　2組治療前后各項(xiàng)凝血指標(biāo)比較±s)

2.3血液流變學(xué)指標(biāo)比較2組治療前各項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后2組各項(xiàng)指標(biāo)均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且治療組高切、低切全血黏度及血漿黏度均較同期對照組明顯降低(P均<0.05)，2組紅細(xì)胞壓積組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　2組治療前后各項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo)比較±s)

3討論

DVT是外科常見并發(fā)癥之一，多發(fā)生于下肢，尤以左側(cè)常見，輕者可導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成后遺癥，重者可引起致死性肺栓塞(PE)[3]。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，外科大手術(shù)如不采取預(yù)防措施，術(shù)后DVT發(fā)生率約為32%，而尸檢報(bào)告的發(fā)現(xiàn)率為35%～52%[4]。近年來，DVT以及其所導(dǎo)致PE發(fā)病率不斷提高，已成為威脅生命及生存質(zhì)量的一種疾病，因此，對手術(shù)尤其下肢手術(shù)患者作好預(yù)防工作十分必要。下肢手術(shù)易發(fā)DVT與手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激、制動等引起血液高凝狀態(tài)和靜脈血流緩慢、瘀滯導(dǎo)致靜脈血栓形成等有關(guān)，此外還與患者年齡、肥胖、妊娠、吸煙、創(chuàng)傷程度、靜脈血栓病史、淺靜脈曲張、糖尿病、血凝機(jī)制異常以及手術(shù)時(shí)間、性質(zhì)、麻醉方式、制動、脫水和感染等因素有關(guān)[5]。DVT多發(fā)生于術(shù)中和術(shù)后早期，但部分患者在出院后較長一段時(shí)間內(nèi)也可發(fā)病[6]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對DVT的防治主要通過非藥物及藥物治療兩種方法，前者多采用減少對血管內(nèi)膜損傷、下肢鍛煉、及時(shí)補(bǔ)充血容量、糾正脫水等方式，后者則常于術(shù)后給予抗凝、抗血小板等藥物治療，臨床常用藥物包括拜阿司匹林、低分子肝素等[7]。盡管如此，下肢手術(shù)后DVT的發(fā)生率仍居高不下，嚴(yán)重影響了患者預(yù)后及生存質(zhì)量。DVT屬于中醫(yī)學(xué)“脈痹”“瘀血”“瘀血流注”等范疇，認(rèn)為該病是由創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩、惡性腫瘤及因其他疾病長期臥床等因素，損傷氣血、影響氣血運(yùn)行，氣傷則血行不暢，氣不暢則血行緩慢，以致瘀血阻于脈中。脈絡(luò)滯塞不通，不通則痛；營血回流受阻，水浸外溢，聚而為濕，停滯于肌膚則腫。血瘀脈中，瘀久化熱，故患肢溫度升高[8]?？傊j(luò)脈血凝濕阻是本病的主要病機(jī)。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為的血栓形成、血管壁黏連、纖維蛋白形成及沉積等發(fā)病機(jī)理相一致[9]。

身痛逐瘀湯為中醫(yī)治療瘀血引起疼痛的代表方劑，方中以大量活血化瘀藥物為主，加用秦艽、羌活散風(fēng)除濕、止痹痛，香附行氣活血，地龍通絡(luò)止痛，全方具有活血祛瘀、通痹止痛、祛風(fēng)除濕的功效，主治氣血痹阻經(jīng)絡(luò)所致的肩臂腰腿等部位疼痛，這與中醫(yī)認(rèn)為的DVT病機(jī)頗為符合?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，方中桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸可抑制血小板聚集，改善血凝狀態(tài)，預(yù)防血栓形成，促進(jìn)血栓溶解；五靈脂可緩解平滑肌痙攣；牛膝、香附、甘草可抗炎、鎮(zhèn)痛；地龍解熱、鎮(zhèn)靜、溶血；秦艽鎮(zhèn)靜、抗炎、抗過敏、抗組胺[10-13]。復(fù)方研究證實(shí)，該方具有抗血小板聚集、擴(kuò)張冠狀動脈及外周血管、促血液循環(huán)、解熱、抗炎、鎮(zhèn)痛等作用。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)應(yīng)用藥物溶栓、抗凝、祛聚、去纖、降黏和擴(kuò)張血管等作用機(jī)制相一致[14-15]。

本研究結(jié)果證實(shí)，治療組術(shù)后DVT發(fā)生率明顯低于對照組，治療后PT、D-dimer水平及高、低切全血黏度及血液黏度均較治療前、同期對照組明顯降低。表明下肢骨折手術(shù)后及時(shí)應(yīng)用身痛逐瘀湯可有效提高抗凝、溶栓效果，可有效縮短凝血酶原時(shí)間、延緩術(shù)后血栓形成，有效降低全血黏度、改善血液高凝狀態(tài)，降低靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合為當(dāng)前預(yù)防、治療下肢深靜脈血栓形成的最佳治療方案，其既體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對DVT發(fā)病機(jī)制的研究成果，又結(jié)合了中醫(yī)辨證論治整體療法，既根據(jù)病情需要選擇西醫(yī)有效的治療方法，又發(fā)揮了中醫(yī)辨證論治整體治療的優(yōu)勢，取長補(bǔ)短，提高了預(yù)防效果，降低了臨床致殘率，對改善下肢骨折患者預(yù)后有重要價(jià)值。

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doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.23.019

[中圖分類號]R683.42

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)23-2564-03

[收稿日期]2015-10-25