張宇，劉曉彤，蒲垣均

(天津中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，天津市 300073)

?

老年人首選就診機(jī)構(gòu)影響因素研究*

張宇，劉曉彤，蒲垣均

(天津中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，天津市 300073)

【摘要】目的發(fā)現(xiàn)影響老年人首選就診機(jī)構(gòu)的主要因素，使衛(wèi)生資源在社區(qū)醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院之間合理配置，在方便老年人就醫(yī)的基礎(chǔ)上提高衛(wèi)生資源利用率。方法 采用無序多分類Logistic回歸分析方法，分析影響社區(qū)老年人首選就診機(jī)構(gòu)的影響因素。結(jié)論影響老年人首選就診機(jī)構(gòu)的因素主要有5項(xiàng)，筆者結(jié)合這些影響因素提出了方便老年人就醫(yī)和優(yōu)化衛(wèi)生資源配置的相關(guān)建議。

【關(guān)鍵詞】無序多分類Logistic回歸；就診首選機(jī)構(gòu)；老年人

隨著社會的不斷發(fā)展，我國已經(jīng)進(jìn)入老年型社會，而老齡化也已經(jīng)成為21世紀(jì)不可逆轉(zhuǎn)的世界性趨勢。中國是世界上唯一的老年人口過億的國家，過多的老年人口為社會經(jīng)濟(jì)帶來了較為沉重的負(fù)擔(dān)并引發(fā)了一系列政治以及社會問題，這也使得與老年人相關(guān)的一系列問題成為國家和社會解決的重點(diǎn)和難點(diǎn)。然而在這些問題中，與老年人關(guān)系最密切的就是疾病和死亡。隨著年齡的增大，疾病的負(fù)擔(dān)越來越重，并且隨著生活水平和人們健康意識不斷提高，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求也不斷增長，尤其是老年人的醫(yī)療服務(wù)需求問題更加受到社會的關(guān)注。

全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)中提出“要促進(jìn)我國醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)一步優(yōu)化配置，提高服務(wù)可及性、能力和資源利用效率，指導(dǎo)各地科學(xué)、合理地制訂實(shí)施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。[1]”筆者通過研究老年人就醫(yī)選擇的依據(jù)及存在的問題，發(fā)現(xiàn)老年人首選就診機(jī)構(gòu)的影響因素，并結(jié)合這些因素在方便老年人就醫(yī)和優(yōu)化衛(wèi)生資源配置的基礎(chǔ)上提出相應(yīng)建議。

1數(shù)據(jù)來源與變量的描述性統(tǒng)計(jì)

1.1數(shù)據(jù)來源

本研究采用隨機(jī)抽樣的方法，對天津市南開區(qū)、和平區(qū)、河西區(qū)、紅橋區(qū)、北辰區(qū)、西青區(qū)及河北區(qū)等七個(gè)社區(qū)老年人進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查對象選取上述地區(qū)中55歲及以上的老年人。小組成員在不同的社區(qū)、公園對244名老年人進(jìn)行面對面、一對一的問卷調(diào)查，最終回收有效問卷234份，有效率為95.9%。本文所用數(shù)據(jù)均來源于上述地區(qū)的調(diào)查問卷。

1.2變量的描述性統(tǒng)計(jì)

本研究以老年人首選就診機(jī)構(gòu)為被解釋變量即因變量(Y)，取值為1、2、3(三級醫(yī)院為1；二級醫(yī)院為2；社區(qū)醫(yī)院為3)，由于調(diào)查問卷涉及自變量較多，先將自變量帶入模型進(jìn)行多次擬合實(shí)驗(yàn)，將無顯著性意義(P>0.05)的自變量刪除，最終選取的自變量包括：戶籍(X1)，城鎮(zhèn)戶口=0，農(nóng)村戶口=1；家庭人均月收入(X2)，2 000元以下=0，2 000元以上=1；社區(qū)醫(yī)院交通方便程度(X3)，非常方便=1，比較方便=2，一般=3，比較不方便=4，非常不方便=5；社區(qū)醫(yī)院口碑重要性(X4)，非常重要=1，比較重要=2，一般=3，比較不重要=4，非常不重要=5；社區(qū)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度的重要性(X5)，非常不重要=1，比較不重要=2，一般=3，比較重要=4，非常重要=5。其中，戶籍和家庭人均月收入作為因子，社區(qū)醫(yī)院交通便利性、社區(qū)醫(yī)院口碑和社區(qū)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度作為協(xié)變量。

表1　變量的描述性統(tǒng)計(jì)

表1顯示了本研究最終有效樣本數(shù)為234人，其中女性(女性=0)129人，占55.1%，男性(男性=1)105名，占44.9%。從表1中可以看出被調(diào)查者大部分為61～70歲的老年人，他們約占全部的44.4%，其次是71～80歲的老年人和81歲及以上的老年人，他們分別占28.6%，17.1%，最少的一部分為55～60歲年齡段的老年人，占9.8%。在被調(diào)查老年人中文化程度為高中以下的有127人，占54.3%，高中及以上的有107人，約占45.7%。85%的老年人有醫(yī)保，僅有15%的老年人沒有醫(yī)保。天津市社區(qū)老年人首選就診機(jī)構(gòu)主要愿意選擇社區(qū)醫(yī)院，占全部的42.7%，其次是三級醫(yī)院，占38%，兩類機(jī)構(gòu)的所占比重約80%。在被調(diào)查的中老年人中大部分為城鎮(zhèn)戶口，比重約為75.2%，農(nóng)村戶口比重為24.8%。老年人家庭平均月收入在2 000元以上的比重大約為70.1%,家庭平均月收入為2 000元以下的比重為29.9%；多數(shù)老年人認(rèn)為社區(qū)醫(yī)院的交通非常不便利，約為37.2%，認(rèn)為交通比較便利和一般分別約為28.2%和24.8%，認(rèn)為社區(qū)醫(yī)院交通比較不便利僅為9.8%；認(rèn)為社區(qū)醫(yī)院口碑比較不重要的有104人，比重約為44.4%，其次是認(rèn)為社區(qū)醫(yī)院口碑重要性一般和非常不重要，分別約占23.9%和23.1%，最后是認(rèn)為醫(yī)院口碑比較重要僅占8.5%；認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度比較重要的比重較大，約為39.3%，其次是認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度一般和非常重要，約為32.5%和22.2%，認(rèn)為醫(yī)院人員服務(wù)態(tài)度比較不重要僅為6%。

2模型設(shè)定

本模型預(yù)測正確率為77.4%，說明模型比較可信。

3結(jié)果

表2中共有兩組Logistic回歸系數(shù)，分別為首診機(jī)構(gòu)是三級醫(yī)院和首診機(jī)構(gòu)是二級醫(yī)院的Logistic的回歸系數(shù)。社區(qū)醫(yī)院作為因變量中的參考類別，所以其所有系數(shù)都是0?！皯艏?1”和“收入=1”分別作為其相應(yīng)自變量的參考類別，所以其系數(shù)也均為0?！吧鐓^(qū)醫(yī)院交通便利程度”在兩種級別醫(yī)院中均有顯著性差異，P值分別為0.000和0.002；“醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度”在兩種級別醫(yī)院中也均有顯著性差異，P值分別為0.007和0.000；“社區(qū)醫(yī)院口碑重要性”在二級醫(yī)院中有顯著性差異，P值為0.000，而在三級醫(yī)院中無顯著性差異，P值為0.714；“戶籍=0”與“戶籍=1”相比，在兩種級別醫(yī)院中都有顯著性差異，P值分別都為0.001；“收入=0”與“收入=1”相比在二級醫(yī)院中無顯著性差異，P值為0.548，在三級醫(yī)院中有顯著性差異，P值為0.005。

表2　參數(shù)估計(jì)

4老年人選擇首選就診機(jī)構(gòu)的影響因素分析

4.1家庭平均月收入

與社區(qū)醫(yī)院相比，家庭平均月收入對二級醫(yī)院和三級醫(yī)院都有影響，但是對三級醫(yī)院的影響更為顯著，P值分別為0.045、0.000。在三級醫(yī)院一組中，家庭平均月收入=0的exp(B)=0.038。即家庭人均月收入2 000元以上的老年人選擇三級醫(yī)院更多。在二級醫(yī)院一組中，家庭平均月收入=0的exp(B)=2.958，即家庭人均月收入2 000元及以下的老年人選擇二級醫(yī)院的更多。

4.2戶籍

與社區(qū)醫(yī)院相比，戶籍對二級醫(yī)院和三級醫(yī)院均有顯著性影響。在三級醫(yī)院一組中，戶籍=0的exp(B)=8.697，表示戶籍為城鎮(zhèn)的老年人選擇三級醫(yī)院更多。在二級醫(yī)院一組中，戶籍=0的exp(B)=8.153，即戶籍為城鎮(zhèn)的老年人選擇二級醫(yī)院更多。

4.3社區(qū)醫(yī)院口碑

與社區(qū)醫(yī)院相比，社區(qū)醫(yī)院口碑對老年人首選二級醫(yī)院就診有顯著的影響，P值為0.000。而其首選三級醫(yī)院就診沒有顯著影響，P值為0.714。對于社區(qū)醫(yī)院和二級醫(yī)院而言，人們會認(rèn)為他們的醫(yī)療水平、設(shè)備的質(zhì)量等方面差距不大，因此人們會根據(jù)社區(qū)醫(yī)院口碑的好壞來決定是選擇社區(qū)醫(yī)院還是二級醫(yī)院就診。在表2中，社區(qū)醫(yī)院口碑的B值為-1.818，說明社區(qū)醫(yī)院的口碑越不好，人們越愿意選擇二級醫(yī)院就診。人們選擇三級醫(yī)院就診與社區(qū)醫(yī)院口碑無關(guān)，而更多的是看重三級醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)驗(yàn)和技能、先進(jìn)的醫(yī)療儀器和設(shè)備等。

4.4社區(qū)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度

表2數(shù)據(jù)顯示，社區(qū)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度對老年人首選三級醫(yī)院或二級醫(yī)院就診均有顯著的影響，P值分別為0.007和0.000。在三級醫(yī)院一組中，社區(qū)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度B值為0.893，說明人們認(rèn)為社區(qū)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度越不重要，選擇三級醫(yī)院就診的老年人越多。在二級醫(yī)院一組中，社區(qū)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度B值為2.182，說明人們認(rèn)為社區(qū)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度越不好，選擇二級醫(yī)院就診的老年人越多。

4.5就診交通便利性

社區(qū)醫(yī)院交通的便利性對老年人首選二級醫(yī)院或三級醫(yī)院就診都有顯著性影響，P值分別為0.002和0.000。表2數(shù)據(jù)顯示，在三級醫(yī)院一組和二級醫(yī)院一組中，社區(qū)醫(yī)院交通便利性的B值分為-1.058、-0.617，說明社區(qū)醫(yī)院交通越不便利，人們越愿意選擇三級醫(yī)院或二級醫(yī)院就診。

5結(jié)論與建議

5.1結(jié)論

通過首選就診機(jī)構(gòu)分析老年人的就醫(yī)選擇行為，利用無序多分類Logistic回歸分析得出，對老年人首選就診機(jī)構(gòu)有影響的因子包括家庭人均月收入、戶籍，并且在α=0.05水平上具有顯著性意義；協(xié)變量包括社區(qū)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度、社區(qū)醫(yī)院口碑、社區(qū)醫(yī)院交通便利性，同樣在α=0.05水平上具有顯著性意義。隨著生活水平的提高，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求也在增加，這使得更多的人們在生病后會首先選擇三級醫(yī)院就診，進(jìn)而使得三級醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)需求不斷加重，醫(yī)療衛(wèi)生資源日趨緊張。社區(qū)醫(yī)院和二級醫(yī)院的衛(wèi)生資源在一定程度上閑置，形成人才和資源的浪費(fèi)，阻礙衛(wèi)生資源的有效利用，也使衛(wèi)生資源得不到合理的配置。

5.2建議

在上述研究中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)居民存在患病后首先選擇三級醫(yī)院就診的錯(cuò)誤觀念，通過問卷調(diào)查獲得了可靠的數(shù)據(jù)。本研究準(zhǔn)確地分析了老年人選擇首選就診機(jī)構(gòu)時(shí)的影響因素，同時(shí)針對這些影響因素提出了相應(yīng)建議，以引導(dǎo)老年人合理選擇首選就診機(jī)構(gòu)，降低患者就醫(yī)的盲目性。

首先，社區(qū)醫(yī)院可以為社區(qū)居民建立健康檔案，收錄居民的健康信息，并動態(tài)的掌握居民的健康狀況，為居民提供及時(shí)的醫(yī)療服務(wù)。針對患有慢性病的老年人，社區(qū)醫(yī)院可設(shè)立老年、慢性病特殊門診，以方便老年人就醫(yī)。社區(qū)醫(yī)生也可采取上門出診、巡診等多種方式，對慢性病患者持續(xù)追蹤管理。健康檔案也可以為居民轉(zhuǎn)診三級醫(yī)院提供準(zhǔn)確的相關(guān)資料。除此之外，社區(qū)醫(yī)院充分落實(shí)衛(wèi)生服務(wù)“六位一體”，提供多元化的服務(wù)[3]。如增設(shè)一些免費(fèi)的診療服務(wù)，免費(fèi)為老年人測量體溫、血壓、血糖、血脂等，便于老年人及時(shí)了解自身的健康狀況，并加以預(yù)防或采取治療措施。讓老年人感受到社區(qū)醫(yī)院提供的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提高老年人對社區(qū)醫(yī)院的信任度和依賴性。

其次，政府應(yīng)積極構(gòu)建社區(qū)醫(yī)院與三級醫(yī)院交流平臺，使醫(yī)生雙向流動起來，鼓勵(lì)三級醫(yī)院的醫(yī)生定期在社區(qū)醫(yī)院坐診、指導(dǎo)?！白屔鐓^(qū)醫(yī)院的醫(yī)生可以在三級醫(yī)院培訓(xùn)進(jìn)修，大力培養(yǎng)和發(fā)展全科型醫(yī)護(hù)人員隊(duì)伍，建立一支能防善治、技術(shù)全面的全科型社區(qū)疾病綜合防治隊(duì)伍，以適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的需要[4]?！边@既可以提高社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，增加老年人對社區(qū)醫(yī)院的信任程度又能提高社區(qū)醫(yī)生的自身能力和醫(yī)療技術(shù)水平。

第三，社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員不僅要有能夠滿足老年人醫(yī)療需求的技術(shù)水平，而且要有高尚的醫(yī)德和良好的服務(wù)態(tài)度，對老年人的服務(wù)應(yīng)該更細(xì)致和耐心，使社區(qū)醫(yī)院和老年人之間可以建立信任關(guān)系。有了這樣的前提基礎(chǔ)，老年人將愿意選擇社區(qū)醫(yī)院就診，老年人所接受的醫(yī)療服務(wù)可以在群眾中口口相傳，同時(shí)也宣傳了社區(qū)醫(yī)院良好的形象，吸引更多的老年人及其他年齡段的居民選擇社區(qū)醫(yī)院就診。

第四，政府要幫助社區(qū)醫(yī)院建立一個(gè)快速便利的就醫(yī)通道。這個(gè)通道主要體現(xiàn)為，當(dāng)社區(qū)醫(yī)生沒有能力解決來診患者的問題時(shí)，應(yīng)由社區(qū)醫(yī)院將病人及時(shí)向三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診；“三級醫(yī)院也可以將適宜在社區(qū)治療和康復(fù)的病人轉(zhuǎn)診至社區(qū)醫(yī)院[5]?！痹谏鐓^(qū)中加大雙向轉(zhuǎn)診制度的宣傳，讓老年人對這種制度有所了解和有一定的潛在意識。同時(shí)要培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)院和三級醫(yī)院的醫(yī)生熟悉雙向轉(zhuǎn)診的程序和運(yùn)作方式，加強(qiáng)醫(yī)生雙向轉(zhuǎn)診的意識。政府還可以通過適當(dāng)提高二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的報(bào)銷比例，吸引部分患者到二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)，從而減輕三級醫(yī)院的就診壓力。

第五，豐富社區(qū)醫(yī)院的藥品種類，滿足老年人日常用藥的需求。與此同時(shí)，邀請一些藥學(xué)人才，開展用藥安全教育，指導(dǎo)老年人合理安全用藥，減少藥物資源的占用和浪費(fèi)。

參考文獻(xiàn)

[1]國務(wù)院辦公廳.全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)[EB/OL].(2015-03-06).[2016-02-10].http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-03/30/content_9560.htm.

[2]黃爽.應(yīng)用 SPSS軟件進(jìn)行多分類 Logistic回歸分析[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2001，14(6):548-549.

[3]葛運(yùn)運(yùn)，苗豫東，錢東福.醫(yī)院和社區(qū)縱向服務(wù)整合影響因素的指標(biāo)體系研究[J].中華醫(yī)院管理雜志，2015，31(7)：70-73.

[4]余信國，趙鵬，張升超，等.深圳市頤康園社區(qū)健康服務(wù)中心慢病管理團(tuán)隊(duì)建設(shè)的探討[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(19)：2150-2152.

[5]邊燕，劉靜.三級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院協(xié)作模式進(jìn)行延續(xù)性服務(wù)的探討[J].中外健康文摘，2013，(47)：18-19.

修回日期：2016-03-08

(編輯馬蘭)

*基金項(xiàng)目：天津市哲學(xué)社會科學(xué)規(guī)劃項(xiàng)目“京津冀衛(wèi)生服務(wù)需求與利用研究”(TJZZ15-011);天津中醫(yī)藥大學(xué)第五屆大學(xué)生科技創(chuàng)新基金創(chuàng)新項(xiàng)目“基于效用理論的天津市社區(qū)老年人就醫(yī)選擇行為研究”(CXJJ2015ZD04)

【中圖分類號】R197

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1672-4232(2016)03-0036-04

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.03.011

通信作者：張宇(1963-)，女，博士，教授，碩士生導(dǎo)師；研究方向：醫(yī)院管理。

收稿日期：2016-02-25

Influencing Factor Study of Senior Citizens′ Medical Institution Preference

ZHANG Yu,LIU Xiao-tong,PU Yuan-jun

(Management College,Tianjin University of TCM,Tianjin 300073,China)

【Abstract】Objective:To find out the main influencing factors on senior citizens′ medical institution preference,ensure the reasonable allocation of health resources in community hospitals,hospitals of the second class and of the third class,and improve health resources application with the priority of the convenience for senior citizen to seek medical help.Method:The authors analyzed the influencing factors on their choice with multinominal logistic regression.Conclusion:There are 5 influencing factors.Then they make relevant suggestions on the convenience for senior citizens to seek medical help and the optimization of health resources allocation.

【Key words】multinominal logistic regression; preferred medical institution; senior citizen