葛永春 趙合慶

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紅細(xì)胞分布寬度對(duì)急性腦梗死患者的神經(jīng)功能評(píng)分及短期預(yù)后判斷的價(jià)值

葛永春 趙合慶

目的 評(píng)價(jià)急性腦梗死患者的紅細(xì)胞分布寬度(RDW)和神經(jīng)功能評(píng)分的關(guān)系及其對(duì)患者短期(3個(gè)月)預(yù)后的判斷價(jià)值。方法 收集本院神經(jīng)內(nèi)科急性發(fā)病的腦梗死患者90例作為研究組(均為非溶栓患者)，同時(shí)把本院神經(jīng)內(nèi)科急性入院的眩暈癥、血管性緊張性頭痛等就診的非腦梗死患者53例作為對(duì)照組；對(duì)入組患者進(jìn)行常規(guī)、血常規(guī)及血生化檢查，同時(shí)對(duì)入組腦梗死患者的行美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分，并根據(jù)NIHSS水平進(jìn)行分組：輕度、中度和重度；對(duì)2組患者一般臨床資料進(jìn)行比較，同時(shí)比較2組患者及NIHSS不同評(píng)分組的RDW值的差異，評(píng)價(jià)RDW和NIHSS評(píng)分的相關(guān)性。對(duì)入組的腦梗死患者進(jìn)行腦梗死發(fā)生后3個(gè)月隨訪，評(píng)定患者的改良Ranking量表(mRS)評(píng)分情況，對(duì)mRS評(píng)分進(jìn)行分組，即預(yù)后良好組(mRS≤2)和預(yù)后不良組(mRS>2分)，比較2組的RDW值，同時(shí)采用多因素Logistic分析其預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 腦梗死組的RDW較對(duì)照組明顯增高(P<0.01)；RDW的中位值隨著神經(jīng)功能缺損程度的加重而增高 (P<0.05)；相關(guān)性分析顯示RDW與NIHSS評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.335P=0.001)；預(yù)后不良組的RDW較預(yù)后良好組明顯增高 (P<0.01)；多因素Logistic分析顯示高RDW、NIHSS及2型糖尿病是急性腦梗死患者短期不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素。受試者工作特征(ROC)曲線圖顯示RDW對(duì)急性腦梗死患者不良預(yù)后預(yù)測(cè)的最佳界值為14.2%(敏感度,72.8%;特異性,68.6%; 準(zhǔn)確性,71.2%)。結(jié)論 急性腦梗死患者早期的RDW對(duì)評(píng)估患者的嚴(yán)重性及短期預(yù)后有一定價(jià)值。

急性腦梗死 紅細(xì)胞分布寬度 預(yù)后

紅細(xì)胞分布寬度(red blood cell distribution width，RDW)是反映紅細(xì)胞體積變異度的一個(gè)檢測(cè)指標(biāo)，過去常用于貧血的鑒別診斷。近年來一些研究顯示RDW同時(shí)對(duì)血管性疾病和血栓性疾病具有診斷和預(yù)測(cè)價(jià)值[1]。急性非外傷性腦梗死可以導(dǎo)致患者長期的神經(jīng)功能缺損，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡。目前臨床上常用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)來評(píng)估急性缺血性腦卒中的嚴(yán)重性和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。本研究主要觀察急性入院的腦梗死患者的RDW和神經(jīng)功能評(píng)分的相關(guān)性，同時(shí)分析RDW對(duì)急性腦梗死患者短期(3個(gè)月)預(yù)后的判斷價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性納入本院神經(jīng)內(nèi)科2014年6月～2015年12月急診入院的均經(jīng)CT或MRI明確診斷的腦梗死患者90例作為腦梗死組(研究組)，均為非溶栓患者,其中男57例，女33例，年齡52～86歲，平均年齡(73.1±9.5)歲。所有患者發(fā)病時(shí)間在24 h以內(nèi)，所選患者診斷均符合《中國腦血管病指南》制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。選取53例同期在本院神經(jīng)內(nèi)科就診急性起病的眩暈和血管性神經(jīng)性頭痛等非急性腦梗死患者作為對(duì)照組，其中男28例，女25例，年齡48～83歲，平均年齡(72.6±9.8)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲、腦出血、亞急性硬腦膜下血腫、外傷性腦損傷、急性炎癥性疾病、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、各種貧血癥、嚴(yán)重肝腎功能不全、病程中輸血史以及近期用鐵、葉酸、維生素B12補(bǔ)充治療的患者。

相關(guān)指標(biāo)定義為(1)高血壓病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù) 2004年中國高血壓防治指南修訂委員會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)，收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa) 和(或)舒張壓>90 mm Hg或既往有高血壓病史目前正接受藥物治療者；(2)糖尿?。簠⒄?010年ADA(美國糖尿病協(xié)會(huì))糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，糖化血紅蛋白A1c≥6.5%或空腹血糖FPG≥7.0 mmol/L或口服糖耐量試驗(yàn)時(shí)2 h血糖≥11.1 mmol/L或在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L或既往診斷糖尿病者；(3)吸煙的標(biāo)準(zhǔn)：規(guī)律吸煙至少5支/d,持續(xù)3年以上;(4)飲酒定義：規(guī)律飲酒1年以上，日乙醇攝入量>20 g/d；(5)高脂血癥：診斷標(biāo)準(zhǔn)參照Frieldwald修訂的WHO標(biāo)準(zhǔn)，即①高膽同醇血癥為血清總膽固醇>6.48 mmol/L和(或)低密度脂蛋白膽固醇>3.8 mmol/L；②高甘油三酯血癥為血清中>1.76 mmol/L；③低高密度脂蛋白膽固醇血癥為血清 中≤1.04 mmol/L。符合上述任何一項(xiàng)條件即診斷為高脂血癥。

1.2 記錄和檢測(cè)指標(biāo)

所有入選患者均在入院半小時(shí)內(nèi)抽取血常規(guī)(包括RDW)、電解質(zhì)及腎功能、凝血功能。對(duì)腦梗死組在入科15 min內(nèi)進(jìn)行NIHSS評(píng)分。對(duì)所有入選患者進(jìn)行一般臨床資料登記如年齡、性別、吸煙、飲酒、血壓、基礎(chǔ)疾病、入院第1 d的血常規(guī)及血液生化相關(guān)指標(biāo)，記錄腦梗死組入院時(shí)NIHSS的評(píng)分。根據(jù)急性腦梗死的嚴(yán)重性對(duì)NIHSS評(píng)分進(jìn)行分組[2]：輕度組(NIHSS≤8分)、中度組(NIHSS= 9～15分)、重度組(NIHSS≥16分)。對(duì)入組的急性腦梗死患者進(jìn)行梗死發(fā)生后3個(gè)月隨訪，評(píng)定患者的改良Ranking量表(modified Rankin Scale，mRS)評(píng)分情況，根據(jù)mRS評(píng)分情況予以分組[3-4]，即預(yù)后良好組(mRS≤2分)和預(yù)后不良組(mRS>2分)，比較2組的RDW。分析預(yù)后不良組的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 研究組和對(duì)照組的臨床特征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

與對(duì)照組比較，腦梗死組患者的RDW中位數(shù)明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。腦梗死組的吸煙史、飲酒史、平均動(dòng)脈壓、高血壓病、2型糖尿病、冠心病、高脂血癥、纖維蛋白原水平較對(duì)照組高(P<0.05，P<0.01)(表1)。

表1 研究組和對(duì)照組的臨床特征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.2 RDW在NIHSS評(píng)分不同分組中的比較

RDW的中位數(shù)隨著急性腦梗死神經(jīng)功能缺損程度的加重而增高(P<0.05)。同時(shí)RDW的中位數(shù)中度腦梗死組與輕度腦梗死組，重度腦梗死組與輕、中度腦梗死組均有明顯差異(P<0.05)(表2)。Spearman相關(guān)性分析顯示RDW和NIHSS評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.335P=0.001)。

2.3 不同預(yù)后組的RDW比較

90例急性腦梗死患者的隨訪中有8例患者失訪，隨訪顯示預(yù)后良好組(mRS≤2分)42例，預(yù)后不良組(mRS>2分)40例，不同預(yù)后組RDW比較顯示預(yù)后不良組RDW較預(yù)后良好組高(P<0.01)(表3)。

表2 RDW值在NIHSS評(píng)分不同分組中的比較

注：與輕度腦梗死組比較，*P<0.05；與中度腦梗死組比較，△P<0.05

表3 不同預(yù)后組的RDW比較

注：與預(yù)后不良組比較，*P<0.01

2.4 急性腦梗死患者短期不良預(yù)后的多因素logistic回歸分析

將RDW，NIHSS評(píng)分、吸煙史、飲酒史、平均動(dòng)脈壓、高血壓病、2型糖尿病、冠心病、高脂血癥、纖維蛋白原作為自變量，短期不良預(yù)后(mRS>2分)作為應(yīng)變量，行多因素logistic回歸分析顯示校正其他相關(guān)因素后RDW及NIHSS評(píng)分及2型糖尿病是腦梗死短期不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表4)。

表4 急性腦梗死患者短期不良預(yù)后的 多因素logistic回歸分析

2.5 RDW預(yù)測(cè)急性腦梗死患者短期不良預(yù)后的價(jià)值

RDW預(yù)測(cè)急性腦梗死患者短期不良預(yù)后(mRS>2分)的ROC曲線下面積是0.759(95% 可信區(qū)間, 0.669～0.851)；RDW預(yù)測(cè)急性腦梗死患者短期不良預(yù)后的界值為14.2%(敏感度, 72.8%; 特異性, 68.6%; 準(zhǔn)確性, 71.2%)(圖1)。

圖1 ROC曲線預(yù)測(cè)急性腦梗死患者短期不良預(yù)后的敏感性和特異性

3 討 論

高RDW與溶血、鐵缺乏、維生素B12缺乏、葉酸缺乏有關(guān)。懷孕、血小板減少性紫癜、炎性腸病等可以導(dǎo)致RDW增高[5-6]。本研究在研究對(duì)象的選取上已經(jīng)排除了因上述部分原因可能導(dǎo)致的RDW增高。高RDW往往伴隨著一些炎癥因子水平的增高如CRP，血沉、白細(xì)胞介素[7-9]。已有研究發(fā)現(xiàn)高RDW和一些疾病如急性心肌梗死、腦卒中、外周動(dòng)脈性疾病的預(yù)后不良有關(guān)[10-12]。RDW同時(shí)也是急性呼吸困難、社區(qū)獲得性肺炎、重癥監(jiān)護(hù)病房患者的病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10，13-14]。對(duì)于RDW與急性腦梗死患者神經(jīng)功能的關(guān)系及對(duì)急性腦梗死患者的預(yù)后影響仍需要臨床進(jìn)行反復(fù)研究證實(shí)。

本研究結(jié)果顯示與對(duì)照組比較，腦梗死組患者的RDW中位數(shù)明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。RDW的中位數(shù)隨著急性腦梗死神經(jīng)功能缺損程度的加重而增高(P<0.05)。相關(guān)性分析顯示RDW和NIHSS評(píng)分呈正相關(guān)。說明高RDW預(yù)示著急性腦梗死發(fā)生后神經(jīng)功能缺損程度越重，這與有些學(xué)者研究結(jié)果相同[15-16]。對(duì)不同預(yù)后組RDW比較顯示預(yù)后不良組RDW較預(yù)后良好組高(P<0.01)。進(jìn)一步多因素logistic回歸分析顯示，RDW是急性腦梗死患者短期不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。采用ROC曲線下面積分析其預(yù)測(cè)急性腦梗死患者短期不良預(yù)后的價(jià)值顯示敏感度為12.8%、準(zhǔn)確性為71.2%、特異性為68.6%。說明RDW與急性腦梗死患者短期預(yù)后密切相關(guān)，對(duì)預(yù)后判斷有一定的參考價(jià)值，與國內(nèi)外學(xué)者研究結(jié)果相同[5,12,15-16]。

對(duì)于RDW與急性腦梗死患者的神經(jīng)功能及短期預(yù)后的影響機(jī)制尚不明確，推測(cè)可能與以下因素有關(guān)：第一，RDW實(shí)質(zhì)上是反映紅細(xì)胞變異性的一項(xiàng)指標(biāo)，高RDW提示紅細(xì)胞體積離散程度越大。紅細(xì)胞的高離散程度提示著紅細(xì)胞的成熟度可能存在著問題，可能部分紅細(xì)胞功能下降，暗示骨髓造血功能可能存在部分低效造血，而影響骨髓的這種低效造血的原因可能是身體本身處于前炎癥或炎癥狀態(tài)，如長期機(jī)體潛在的缺氧、高齡、一些元素的缺乏、輻射、藥物或非藥物的毒性作用、外周血細(xì)胞急性或慢性消耗過多、重癥應(yīng)激反應(yīng)等。學(xué)者研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)高RDW伴隨著一些炎癥因子水平的增高[7-9]，同時(shí)高RDW在消化道出血、呼吸困難及重癥患者等中均可以看到[13-14]。人體始終處于修復(fù)平衡狀態(tài)，修復(fù)功能下降可能導(dǎo)致整體或局部的功能下降或預(yù)后不良。一個(gè)良好的骨髓造血功能及良好的紅細(xì)胞功能是一個(gè)機(jī)體修復(fù)功能的最主要反應(yīng)，而恰恰RDW所反映人體的核心修復(fù)功能中的骨髓和紅細(xì)胞功能的下降，由此極易導(dǎo)致不良預(yù)后的發(fā)生；第二，高RDW本身可能伴隨著機(jī)體的多方面功能下降及并發(fā)癥的增多如高水平的RDW易出現(xiàn)心衰等不良后果，人體是一個(gè)有機(jī)體，各個(gè)系統(tǒng)存在著相互影響、相互作用，而這些共同的因素最終加重了局部功能或者整體的預(yù)后不良(甚至死亡)。

研究RDW與各種疾病等的關(guān)系可以加深我們對(duì)RDW的認(rèn)識(shí)，同時(shí)也加深對(duì)人體的整體狀況和內(nèi)在機(jī)能的認(rèn)識(shí)，并且可以提示臨床醫(yī)生對(duì)疾病的程度和預(yù)后的大致判斷。本研究結(jié)果提示急性腦梗死患者早期的RDW對(duì)評(píng)估急性腦梗死患者的嚴(yán)重性及短期預(yù)后有一定價(jià)值。

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(2016-08-28收稿 2016-09-21修回)

The value of red blood cell distribution width on the evaluation of neurological deficit scores and short-term prognosis in patients with acute ischemic stroke

GeYongchun*，ZhaoHeqing.

*DepartrnentofNeurology，AffiliatedLiyangPeople’sHosptalofNantongUniversity，Liyang213300

Objective The aim is to investigate the value of red blood cell distribution width (RDW) on the evaluation of neurological deficit scores and short-term(3months) prognosis in patients with acute ischemic stroke.Methods 90 cases of acute cerebral infarction patients(none with thrombolytic treatment) in the Department of Neurology of our hospital were considered as the study group.At the same time, 53 cases of non-cerebral infarction patients who suffered from vertigo, vascular tension headaches and others were considered as the control group.All subjects had regular blood tests and blood biochemical examination.Stroke patients had National Institute of Health Stroke Scale(NIHSS)scores,and they were rated as mild, moderate and severe based on NIHSS score.General clinical data of 2 groups of patients were compared and so as the difference of RDW of all the patients.The difference of RDW values between the two groups were compared.The correlation beteen the RDW values and NIHSS score was investigated.Patients in the cerebral infarction group

3 months follow-up and evaluated by modified Ranking scale (mRS) score.According to the mRS scores,the patients were grouped by good prognosis group (mRS 2 or less) and poor prognosis group (mRS > 2) and the difference of RDW values beteen the two groups was compared.At the same time,the risk factors of short-term poor prognosis were analyzed by multivariate Logistic regression analysis.Results Stroke patients had significantly higher median RDW than control subjects(P<0.01). The median RDW values significantly elevated in patients who had more severe strokes rated by NIHSS(P<0.05). Correlation analysis showed the RDW values had positive correlation with NIHSS scores(r=0.335P=0.001). The RDW values in the poor prognosis group were significantly higher than that in the good prognosis group(P<0.01).The multivariate Logistic regression analysis showed that high RDW values and NIHSS and type 2 diabetes were risk factors for short-term poor prognosis of stroke patients.Acorrding to the Receiver operating characteristic (ROC) curve,the optimal value of RDW in predicting the short-term poor prognosis of stroke patients was 14.2%(sensitivity, 72.8%; specificity, 68.6%; accuracy, 71.2%).Conclusion The RDW may be useful in predicting the severity and short-term functional outcomes in patients with acute stroke.

Acute cerebral infarction Red blood cell distribution width Prognosis

213300 江蘇省南通大學(xué)附屬溧陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 (葛永春)；蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(趙合慶)

R743

A

1007-0478(2016)06-0438-05

10.3969/j.issn.1007-0478.2016.06.013