謝廣超 李瓊 蔡靜月 蔡杰 梁宇航

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應(yīng)用降鈣素原動(dòng)態(tài)檢測(cè)指標(biāo)指導(dǎo)腦出血發(fā)熱患者合理使用抗菌藥物的價(jià)值

謝廣超 李瓊 蔡靜月 蔡杰 梁宇航

目的 研究降鈣素原(PCT)動(dòng)態(tài)檢測(cè)指標(biāo)指導(dǎo)腦出血發(fā)熱患者合理使用抗菌藥物的價(jià)值。方法 入選2013年5月～2015年4月湛江中心人民醫(yī)院收治的240例腦出血伴發(fā)熱患者，根據(jù)抽簽法分為觀察組和對(duì)照組，各120例；觀察組患者需根據(jù)PCT動(dòng)態(tài)值確定抗菌藥的使用，對(duì)照組不參考PCT值，根據(jù)臨床情況給予抗菌藥治療；記錄觀察組患者在不同時(shí)間點(diǎn)PCT水平情況，比較2組患者的菌群、抗菌藥物使用、住院及轉(zhuǎn)歸情況。結(jié)果 抗感染治療后觀察組患者在1、3、5、7、30 d的PCT水平顯著低于治療前[(18.23±2.01)μg/L、(14.34±1.87)μg/L、(7.24±1.12)μg/L、(3.43±0.34)μg/L、(0.87±0.04)μg/L 比(25.04±2.32)μg/L]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者的病原菌種類比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者的抗菌藥物使用率顯著低于對(duì)照組[56.67%(68/120)比86.67%(104/120)]，使用時(shí)間顯著短于對(duì)照組[(9.32±1.23)d比(13.38±1.31)d]，使用費(fèi)用顯著少于對(duì)照組[(2 573.21±142.15)元 比(4 632.15±264.77)元]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者的住院時(shí)間顯著少于對(duì)照組[(9.89±1.54)d比(11.38±1.31)d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。臨床治愈率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[90.0%(108/120)比86.67%(104/120)](P>0.05)。結(jié)論 應(yīng)用PCT動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)指導(dǎo)腦出血發(fā)熱患者使用抗菌藥物，能減少抗菌藥物的費(fèi)用，降低抗菌藥物的使用率，能在一定程度上避免抗菌藥的過度使用，緩解了抗菌藥帶來的耐藥壓力。

降鈣素原 腦出血 發(fā)熱 抗菌藥物

腦出血在臨床中屬于較為常見的一種疾病，其致殘率和病死率均較高，給患者的生活質(zhì)量及生命帶來嚴(yán)重的威脅[1]。腦出血患者存較多的臨床癥狀，尤其是發(fā)熱，發(fā)熱和致殘率及病死率有著密切關(guān)聯(lián)性[2]。腦出血發(fā)熱有感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱，非感染性發(fā)熱包括(1)中樞性發(fā)熱；(2)吸收熱；(3)脫水熱；(4)再出血[3]。鑒別腦出血患者發(fā)熱是否細(xì)菌感染所致的是1個(gè)富有挑戰(zhàn)性的問題，找出其潛在的發(fā)熱原因又極其關(guān)鍵。血清降鈣素原(procalcitonin,PCT)屬于糖蛋白中的一種，相關(guān)研究顯示在非感染性疾病或病毒感染時(shí)有著極低的水平，而在細(xì)菌感染時(shí)水平會(huì)升高[4]。因此，PCT水平對(duì)排查腦出血患者發(fā)熱是否合并細(xì)菌感染很有意義，并參照PCT檢驗(yàn)值優(yōu)化抗菌藥物治療調(diào)整治療方案，能有效減少抗菌藥物的濫用，相應(yīng)地減少患者的醫(yī)療費(fèi)用，現(xiàn)將其報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

入選2013年5月～2015年4月湛江中心人民醫(yī)院收治的240例腦出血伴發(fā)熱患者?；颊叩呐R床診斷均和中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議中所制定的有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)近1個(gè)月內(nèi)未服用過抗菌藥物者；(2)近1個(gè)月內(nèi)未有過手術(shù)并發(fā)慢性炎癥者；(3)所有患者從發(fā)病到入院時(shí)間均是在72 h內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往存在腦卒中史；(2)患者24 h內(nèi)出院或死亡；(3)精神疾病者；(4)免疫功能障礙者。整個(gè)研究均在患者及其家屬知情同意下完成及相應(yīng)地簽署知情同意書，并同時(shí)獲得本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)與實(shí)施。根據(jù)抽簽法將所有患者分為觀察組和對(duì)照兩組，各120例。2組患者的性別、年齡、發(fā)病至入院時(shí)體溫等一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 觀察指標(biāo)

凡是腦出血伴發(fā)熱患者，常規(guī)行胸片、血常規(guī)、CRP、ESP、尿常規(guī)檢查，觀察組患者根據(jù)PCT動(dòng)態(tài)值確定抗菌藥物的使用，分別在治療前、治療后1、3、5、7、30 d檢測(cè)患者的PCT動(dòng)態(tài)值，檢測(cè)方法為雙抗體夾心免疫化學(xué)發(fā)光法，試劑盒來自德國(guó)BRAHMS diagnostica 公司[6]。在進(jìn)行支持和腦出血常規(guī)治療措施的基礎(chǔ)之上觀察組藥師與醫(yī)師需依據(jù)患者的PCT水平共同制定抗感染治療方案，確定抗菌藥物的使用，當(dāng)PCT水平≥0.5 μg/L時(shí)，需給予抗菌藥物治療，當(dāng)PCT水平不足0.5 μg/L時(shí)，需停止抗菌藥物藥物的使用。對(duì)照組僅需給予常規(guī)治療，根據(jù)患者的實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床情況采取經(jīng)驗(yàn)性的抗菌藥治療，不參考PCT值。通過對(duì)2組患者的呼吸道分泌物、痰、尿、血進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室細(xì)菌分析，比較2組患者的菌群情況，包括肺炎克雷伯菌、金葡球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌及其他。記錄觀察組患者在治療前、治療后1、3、5、7、30 d的PCT動(dòng)態(tài)值。對(duì)2組患者的抗菌藥物使用率、費(fèi)用、使用時(shí)間等進(jìn)行記錄，比較2組患者的住院時(shí)間、治愈情況、30 d內(nèi)的病死情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

表1 2組患者一般資料比較

2 結(jié) 果

2.1 觀察組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清PCT水平變化情況

治療前PCT水平為(25.04±2.32)μg/L，抗感染治療后1、3、5、7、30 d的PCT水平分別為(18.23±2.01)μg/L、(14.34±1.87)μg/L、(7.24±1.12)μg/L、(3.43±0.34)μg/L、(0.87±0.04)μg/L，伴隨著抗菌藥物的使用，血清PCT水平逐漸降低，在抗感染治療后1、3、5、7、30 d的PCT水平顯著低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組患者菌群比較

對(duì)2組患者的呼吸道分泌物、尿、血進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室細(xì)菌分析，其中呼吸道分泌物包括痰液，均對(duì)發(fā)熱患者行血液病原菌檢查及對(duì)尿常規(guī)異常者予以檢查。觀察組中呼吸道分泌物48例，血液42例，尿液53例；對(duì)照組中呼吸道分泌物56例，血液45例，尿液59例。2組患者的病原菌種類比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。2組中的細(xì)菌感染類別均有著較高的降鈣素原水平，其中細(xì)菌感染類別和降鈣素原水平無顯著關(guān)系(P>0.05)(表3)。

表2 2組患者菌群比較

表3 各種細(xì)菌感染的降鈣素原水平比較

2.3 2組患者抗菌藥物使用情況比較

觀察組患者的抗菌藥物使用率顯著低于對(duì)照組，使用時(shí)間顯著短于對(duì)照組，使用費(fèi)用顯著少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

表4 2組患者抗菌藥物使用情況比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.4 2組患者住院及轉(zhuǎn)歸情況比較

觀察組患者的住院時(shí)間顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但2組患者的臨床治愈率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表5)。

表5 2組患者住院及轉(zhuǎn)歸情況比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

3 討 論

近年來，伴隨著人們生活壓力的不斷增加及生活節(jié)奏的不斷加快，相應(yīng)地增加了腦出血的發(fā)病率。腦出血具有病情進(jìn)展快、發(fā)病急等特點(diǎn)，有著較高的致殘率和病死率。發(fā)熱是腦出血患者早期常見并發(fā)癥，患者體溫越高，可進(jìn)一步引起腦溫升高，缺血區(qū)耗氧量增加，缺氧、缺血進(jìn)一步加劇[7～8]。

內(nèi)科并發(fā)癥是影響腦出血患者預(yù)后的重要因素之一，入院時(shí)體溫越高，腦出血患者的預(yù)后越差。發(fā)熱鑒別的核心是區(qū)別細(xì)菌性感染與非細(xì)菌性感染所導(dǎo)致的發(fā)熱，前者需盡早足量使用抗菌藥物進(jìn)行治療，而后者則需依靠物理降溫、治療原發(fā)病、退熱藥物等方法[9]。同時(shí)，不同的發(fā)熱原因也直接影響臨床醫(yī)師對(duì)病情及預(yù)后的判斷。腦出血患者導(dǎo)管相關(guān)性感染等多種原因?qū)е录?xì)菌感染性發(fā)熱也可因顱內(nèi)高壓、病毒感染、出血、疼痛等多種原因出現(xiàn)非細(xì)菌感染性發(fā)熱[10-11]。其中因細(xì)菌而引發(fā)的發(fā)熱予以抗菌藥物治療能取得較好的療效，若是其他因素，如非細(xì)菌性因素而引發(fā)的發(fā)熱予以抗菌藥物治療卻難以實(shí)現(xiàn)作用，并且還會(huì)加大患者抗菌藥物耐藥性的危險(xiǎn)。

然而在臨床上對(duì)是否為細(xì)菌感染而引發(fā)的發(fā)熱做出迅速判斷并非是一件簡(jiǎn)單的事。以往我們較常使用的是觀察熱型、熱度、監(jiān)測(cè)血常規(guī)及CRP等鑒別方法，但臨床上腦出血患者常因意識(shí)障礙、急性應(yīng)激反應(yīng)或使用激素等原因使得這些方法并無特異性。細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果最為可靠，但所需時(shí)間較長(zhǎng)。這些都限制了醫(yī)師在腦出血患者發(fā)熱早期對(duì)使用抗菌藥物的決策能力和對(duì)病情及預(yù)后的判斷，故找到一種早期快速、操作簡(jiǎn)便、靈敏度及特異性均較高的鑒別方法極為重要[12]。

在機(jī)體遭受細(xì)菌感染時(shí)PCT在其中作為較為敏感的指標(biāo)，屬于分子量13KD的降鈣素前體，它含有116個(gè)氨基酸[13]。正常情況下由甲狀腺C細(xì)胞分泌并生成降鈣素，在受到嚴(yán)重細(xì)菌感染等影響而引起全身炎癥反應(yīng)時(shí)PCT的產(chǎn)生來自甲狀腺外組織[14]，細(xì)菌內(nèi)毒素是誘導(dǎo)PCT產(chǎn)生的主要原因，但目前具體的誘導(dǎo)機(jī)制和產(chǎn)生部位還不清楚。一旦機(jī)體受到細(xì)菌感染性影響后PCT在血清中的含量會(huì)顯著性升高，并且PCT在體內(nèi)外的穩(wěn)定性較好，難以被降解，不會(huì)因?yàn)轶w內(nèi)激素水平的作用而受到影響，在短時(shí)期內(nèi)易被檢測(cè)，在對(duì)病毒感染和細(xì)菌感染進(jìn)行區(qū)別時(shí)常常將其作為敏感的指標(biāo)，當(dāng)前已在臨床中得到逐漸使用，并取得了顯著效果[15]。

本研究在指導(dǎo)腦出血發(fā)熱患者合理使用抗菌藥物時(shí)對(duì)腦出血發(fā)熱患者的PCT予以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，并按照PCT水平調(diào)整抗菌藥物的使用量，本研究結(jié)果表明對(duì)腦出血發(fā)熱患者的PCT進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的情況下其抗菌藥物的使用率、抗菌藥物使用時(shí)間及使用費(fèi)用明顯減少，相應(yīng)地縮短了患者的住院時(shí)間，并且和未參考PCT值進(jìn)行抗菌藥物的使用相比，其所產(chǎn)生的臨床療效無明顯差異性。表明應(yīng)用PCT動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)指導(dǎo)腦出血發(fā)熱患者使用抗菌藥物可緩解抗菌藥物產(chǎn)生的耐藥壓力。

總之，應(yīng)用PCT動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)指導(dǎo)腦出血發(fā)熱患者使用抗菌藥物，能減少抗菌藥物的費(fèi)用，降低抗菌藥物的使用率，能在一定程度上避免抗菌藥的過度使用，緩解了抗菌藥帶來的耐藥壓力。

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(2016-04-04收稿 2016-04-27修回)

The value of procalcitonin dynamic detection guiding the rational use of antimicrobial agents in patients with cerebral hemohrrhage fever

XieGuangchao,LiQiong,CaiJingyue,etal.

DepartmentofClinicalPharmaceutics,ZhanjiangCentralPeople'sHospital,Zhanjiang524037

Objective To study the value of procalcitonin(PCT) dynamic detection guiding the rational use of antimicrobial agents in patients with cerebral hemorrhage fever.Methods 240 patients with cerebral hemorrhage and fever admitted in zhanjiang central people's hospital from May 2013 to April 2015, according to the draw method the patients was divided into observation group and control group, 120 patients in each

group. The use of antimicrobials in the observation group based on PCT dynamic value,then the control group based on the clinical situation. Record the PCT levels in observation group at different time,and compare bacteria,antimicrobial drug use and the outcome,length of stay of the two groups.Results After anti-infection treatment for 1 d, 3 d, 5 d, 7 d, 30 d, the PCT levels of patients in the observation group were significantly lower than before [(18.23±2.01)μg/L,(14.34±1.87)μg/L,(7.24±1.12)μg/L,(3.43±0.34)μg/L,(0.87±0.04)μg/L VS(25.04±2.32)μg/L], these differences had statistical significance (P<0.05). Bacteria of pathogenic had no statistical significance between two groups (P>0.05). Antimicrobial drug use in observation group was less than the control group [56.67% (68/120) VS 86.67% (104/120)], using time was shorter than the control group [(9.32±1.23)d VS (13.38±1.31) d], the cost of drugs was less than the control group [(2 573.21±142.15) yuan VS (4 632.15±264.77) yuan], length of stay was less than the control group [(9.89±1.54)d VS (11.38±1.31)d], and all the differences had statistical significance (P<0.05). Clinical cure rate had no statistical significance between two groups[90.0% (108/120) VS 86.67% (104/120)] (P>0.05).Conclusion PCT dynamic monitoring guiding patients with cerebral hemorrhage fever using antibacterial drugs can decrease the cost of the antibacterial drugs, reduce the usage of antibiotics, avoid the overuse of antimicrobials to some extent,relieve the pressure resistance of antimicrobials.

Procalcitonin Cerebral hemorrhage Fever Antimicrobial agents

湛江市科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)為2015B01141)

524037 廣東省湛江中心人民醫(yī)院臨床藥學(xué)室

R743.34

A

1007-0478(2016)06-0403-04

10.3969/j.issn.1007-0478.2016.06.005