黃　　歡，鄧富萍，林盛榕，梁家欣（珠海市婦幼保健院，廣東 珠海 519000）

推拿合超聲波治療先天性肌性斜頸90例

黃歡，鄧富萍，林盛榕，梁家欣
（珠海市婦幼保健院，廣東 珠海 519000）

目的觀察推拿合超聲波治療先天性肌性斜頸的療效。方法隨機(jī)分為2組，治療組用推拿合超聲波治療，對照組用推拿治療。結(jié)果2組的Cheng評分比較，治療組優(yōu)于對照組。結(jié)論推拿合超聲波治療先天性肌性斜頸的療效優(yōu)于推拿治療。

先天性肌性斜頸；推拿；超聲波

先天性肌性斜頸（congenital muscular torticollis，CMT）是臨床常見的嬰幼兒畸形，是由于一側(cè)胸鎖乳突肌攣縮變性，導(dǎo)致頭和頜的不對稱畸形，頭傾向患側(cè)，下頜轉(zhuǎn)向健側(cè)，導(dǎo)致頭頸活動不利的一組病癥，發(fā)病率0.4%～1.9%［1］。這種頭頸的不對稱畸形可在出生后發(fā)生，也可在出生后2～3周出現(xiàn)［2］，如得不到有效矯正，會隨著年齡增長而加重，給患兒及家長帶來心理和生活負(fù)擔(dān)［3-4］。2011年12月—2015年8月我們用推拿合超聲波治療CMT 90例療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《推拿學(xué)》中先天性肌性斜頸的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定［5］。主癥：頭部向患側(cè)傾斜，面部向健側(cè)旋轉(zhuǎn)；患側(cè)胸鎖乳突肌緊張，或出現(xiàn)攣縮、增粗、變硬等變化；患側(cè)胸鎖乳突肌上可觸及卵圓形或條索狀腫塊，質(zhì)地或軟或硬，常位于胸鎖乳突肌中下段；頸椎向患側(cè)旋轉(zhuǎn)，向健側(cè)側(cè)彎受限。次癥：患兒頭面部及脊柱可出現(xiàn)適應(yīng)性結(jié)構(gòu)改變，如出現(xiàn)兩側(cè)顏面及眼裂的大小不對稱，枕部的健側(cè)半面較患側(cè)半面更為扁平，上胸段脊柱發(fā)生代償性的側(cè)彎。彩色B超檢查：患側(cè)胸鎖乳突肌增粗增厚，或可探及肌性腫塊，回聲增高或減低，肌紋理增粗、紊亂。分型：腫塊型、非腫塊型。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)① 符合先天性肌性斜頸的診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 年齡＜4歲；③ 患兒家長簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)①頸部皮膚破潰；②痙攣性斜頸；③ 頸椎發(fā)育不良、頸椎自發(fā)性半脫位、眼肌異常、聽力障礙等引起的斜頸。

1.4一般資料選擇2011年12月—2015年8月在珠海市婦幼保健院兒童康復(fù)科門診的先天性肌性斜頸患兒179例，均為單側(cè)發(fā)病，隨機(jī)分為治療組90例，對照組89例。月齡：治療組（5.26±6.46）個(gè)月，對照組（6.00±3.69）個(gè)月。2組一般資料比較，見表1。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

表1　2組一般資料比較（±s）

表1　2組一般資料比較（±s）

組別治療組對照組n 性別　病位　腫塊男女　有無左右90 89 56 52 34 37月齡5.26±6.46 6.00±3.69 24 25 66 64 49 51 41 38

2治療方法

2.1對照組采用按摩治療，每日1次，每次15～20 min，每周5次，20 d為1個(gè)療程。未愈者，休息1周，再繼續(xù)下一個(gè)療程，最多12個(gè)療程。按摩治療方案：① 拿捏、揉按?；純喝⊙雠P位或坐位，用茶籽油為介質(zhì)，醫(yī)者在患側(cè)的胸鎖乳突肌上拿捏、揉按5～10 min，以達(dá)到溫通氣血，軟化硬結(jié)或攣縮肌肉的目的。② 扳拉。在對患兒進(jìn)行了拿捏、揉按手法后進(jìn)行扳拉。醫(yī)者一手固定患側(cè)肩部，另一手輕推患側(cè)頭部，使頭部盡量偏向健側(cè)肩部，以增加頭側(cè)屈的活動度。③ 拔伸。醫(yī)者用雙手拇食指分別托起患兒頭后部和下頜，雙手小手指放在患兒肩部做為支撐點(diǎn)，以頸椎為縱軸向上拔伸。④ 旋轉(zhuǎn)。旋轉(zhuǎn)患兒頸部，使下頜及面部轉(zhuǎn)向患側(cè)，頭后枕部轉(zhuǎn)向健側(cè)，以增加頭頸部旋轉(zhuǎn)的活動度。⑤ 肩部拿摩。用拿法和手掌部摩法，放松患兒的斜方肌?；純盒鳖i時(shí)間過長，導(dǎo)致肩部的斜方肌也會攣縮緊張，因此按摩不能僅針對胸鎖乳突肌。⑥ 家庭護(hù)理。除醫(yī)療干預(yù)治療外，平時(shí)家庭護(hù)理也很重要。指導(dǎo)患兒家長平日在睡覺或日?；顒又须S時(shí)矯正姿勢，以維持治療效果。家長要經(jīng)常將玩具等物品置于患側(cè)以吸引患兒的注意，使患兒多向患側(cè)轉(zhuǎn)頭，顏面部朝向物品的方向。母親在哺乳時(shí)盡量使患側(cè)貼近母體，患兒吸奶時(shí)就會顏面部轉(zhuǎn)向乳房，使患側(cè)的胸鎖乳突肌呈伸展?fàn)顟B(tài)?；純核X時(shí)，應(yīng)將其頭部擺正，必要時(shí)用枕頭抵住患兒頭部兩側(cè)。此外，還可對患側(cè)胸鎖乳突肌進(jìn)行熱敷［6］，但因小兒皮膚嬌嫩，應(yīng)避免溫度過高燙傷。

2.2治療組在對照組推拿治療的基礎(chǔ)上合超聲波治療。Intelect Mobile Combo 2778數(shù)碼式超聲波治療儀，用直徑2 cm的聲頭，3.3 MHz，強(qiáng)度0.4～0.8 W/cm2，每日1次，每次5 min，每周5次，20 d 為1個(gè)療程。將耦合劑均勻涂抹在患兒頸部腫塊處或攣縮部位，在治療部位勻速緩慢地移動聲頭。

3治療結(jié)果

3.1療效判定標(biāo)準(zhǔn)CMT治療前后用Cheng［7］的先天性肌性斜頸評分系統(tǒng)進(jìn)行評估，見表2。Cheng評估系統(tǒng)包括頸部旋轉(zhuǎn)活動受限程度（ROT）、頸部偏曲（向健側(cè)偏曲）受限度、顱面部畸形程度、局部條索與束帶情況、頭部傾斜程度及美學(xué)主觀判定6個(gè)方面。頸部旋轉(zhuǎn)活動受限程度（ROT）是測量下頜從中線轉(zhuǎn)向肩部的角度，頸部偏曲受限度為測量頭偏離中線的角度，顱面部畸形、頭部傾斜程度、局部條索與束帶情況由醫(yī)務(wù)人員體檢客觀記錄，美學(xué)判定由患兒家長主觀判定［8］。

表2　Cheng評分表

治療前后分別記錄治療患兒6個(gè)分項(xiàng)的得分及總分，總分值16～18分為優(yōu)，12～15分為良，6～11分為可，＜5分為差。

3.22組治療前后Cheng評分比較Cheng評分中，各項(xiàng)分值不符合正態(tài)分布，用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，見表3和表4。2組治療前后Cheng評分總分符合正態(tài)分布，用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，見表5。

4討論

4.1小兒肌性斜頸的病因研究有子宮內(nèi)擁擠學(xué)說、宮內(nèi)或圍產(chǎn)期筋膜室綜合征后遺癥學(xué)說、胸鎖乳突肌胚胎發(fā)育異常學(xué)說、遺傳學(xué)說等［9］，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與損傷有關(guān)，分娩時(shí)一側(cè)胸鎖乳突肌因產(chǎn)道或產(chǎn)鉗擠壓受傷出血、血腫機(jī)化形成攣縮或與胎位有關(guān)［10］。胎兒在子宮內(nèi)頭部常向一側(cè)偏斜所致，或與胚胎發(fā)育有關(guān)，而與生產(chǎn)過程無關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為分娩時(shí)胎兒頭位不正，阻礙一側(cè)胸鎖乳突肌血運(yùn)供給，引起頸肌缺血性改變［11］。目前對CMT的發(fā)病機(jī)制未能給出全面解釋，其基本病理改變?yōu)榛紓?cè)胸鎖乳突肌發(fā)生纖維性攣縮，起初為纖維細(xì)胞增生和肌纖維變性，最終為結(jié)締組織所代替。臨床治療的主要目標(biāo)是盡早改善CMT受累肌群的彈性，預(yù)防肌肉組織被結(jié)締組織替代，改善患兒的頸部活動度。我們采用可改善肌肉彈性和預(yù)防肌肉變性的推拿和超聲方法來觀察臨床療效，結(jié)果顯示用推拿治療能改善斜頸的癥狀，但結(jié)合超聲波其療效優(yōu)于推拿治療。

表3　2組治療前Cheng各項(xiàng)評分比較

4.2西醫(yī)外科對本病早期實(shí)施理療和體位矯正，手術(shù)一般在3～5歲進(jìn)行，此時(shí)很多患兒已有較明顯的面部畸形，難以完全恢復(fù)，已硬化的胸鎖乳突肌的彈性也不能復(fù)原，且手術(shù)對于患兒和家長來說，一般不愿意接受。在臨床上我們也診治過少數(shù)接受了手術(shù)治療，肌肉仍很僵硬、無彈性、頸部歪斜改善不佳而再進(jìn)行按摩治療的患兒。大多數(shù)患兒家長都會優(yōu)先選擇非手術(shù)的治療方式，推拿和超聲波對改善纖維化攣縮肌肉的彈性有較明顯的療效。既使推拿和超聲波未能治愈斜頸，但這2種方式都能軟化變性的肌肉，為日后手術(shù)治療創(chuàng)造條件，縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間。

表4　2組治療后Cheng評分比較

表5　2組治療前后Cheng評分總分比較（±s）

表5　2組治療前后Cheng評分總分比較（±s）

Cheng評分總分n t P值組別治療組對照組90 89治療前2.59±1.85 2.72±1.62治療后17.46±0.88 13.74±2.41 -0.50 13.71 0.6172 ＜0.0001

4.3中醫(yī)認(rèn)為先天性肌性斜頸的發(fā)生主要是患兒在母體中胎位不正、產(chǎn)程損傷、喂養(yǎng)、睡姿不當(dāng)?shù)?，?dǎo)致胸鎖乳突肌部位血行不暢，瘀血阻滯，脈絡(luò)不通，從而導(dǎo)致經(jīng)筋結(jié)聚［12］。推拿可通過手法的機(jī)械能轉(zhuǎn)化為熱能，起到擴(kuò)張局部毛細(xì)血管，加速血液循環(huán)，增強(qiáng)皮膚、肌肉組織的營養(yǎng)供應(yīng)，促進(jìn)受累肌群的修復(fù)，緩解肌肉的攣縮，使肌肉萎縮得以改善，損害的組織得以修復(fù)，從而使頸部活動恢復(fù)正常。按、揉、拿及牽拉、扳、旋轉(zhuǎn)等被動手法，可以拉長攣縮的肌肉，松解粘連組織，改善肌肉的血液循環(huán)，促進(jìn)腫塊吸收，使纖維軟化，改善肌肉萎縮和彈性，使頸部活動恢復(fù)正常。推拿相對于手術(shù)治療更安全簡便。超聲波能對人體組織細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)微的按摩作用，改變組織細(xì)胞的體積，減輕腫脹，改變膜的通透性，促進(jìn)代謝物質(zhì)的交換，提高細(xì)胞的再生能力，對過度增生的結(jié)締組織有軟化消散的作用［13］。超聲波的這種細(xì)微按摩作用比手法按摩滲透性強(qiáng)，操作簡便，無損傷。我們在臨床中一直采用推拿合超聲波治療先天性肌性斜頸，不但避免了手術(shù)的痛苦，而且副作用小，無痛，療效持久穩(wěn)定，不易復(fù)發(fā)。治療過程中我們還發(fā)現(xiàn)，有硬結(jié)的患兒治療周期相對較短，隨著硬結(jié)的軟化，斜頸的程度也隨之改善。沒有硬結(jié)的斜頸患兒可能因?yàn)閮蛇吋∪鈴埩图×Φ牟痪?，治療改善后容易?fù)發(fā)，需要鞏固治療的時(shí)間更長。年齡越小，治療的周期越短，花費(fèi)的人力財(cái)力越少，療效也更佳。早期干預(yù)治療可預(yù)防各種畸形的出現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、盡早治療，是CMT康復(fù)治療的關(guān)鍵。

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R244.1

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1000-338X（2016）03-0009-03

2016-03-23

黃歡（1981—），女，醫(yī)學(xué)碩士，主要從事小兒康復(fù)臨床研究。