張彥選，曲青山，李明，蔣欣，房軍，劉瑞勇，苗書齋鄭州人民醫(yī)院器官移植中心，河南鄭州　450002

腎移植術(shù)中橈動脈與動靜脈內(nèi)瘺穿刺置管在有創(chuàng)血壓監(jiān)測中的應(yīng)用比較

張彥選，曲青山，李明，蔣欣，房軍，劉瑞勇，苗書齋
鄭州人民醫(yī)院器官移植中心，河南鄭州450002

目的比較腎移植術(shù)中穿刺健側(cè)橈動脈和動靜脈內(nèi)瘺行有創(chuàng)動脈壓連續(xù)監(jiān)測的應(yīng)用效果，評價動靜脈內(nèi)瘺穿刺置管行有創(chuàng)血壓的可行性。方法選擇2014年6月—2015年12月在該科住院的82例腎移植患者術(shù)，其中采取橈動脈（A組）和動靜脈內(nèi)瘺穿刺置管（B組），對兩組首次穿刺成功率、穿刺次數(shù)和時間、疼痛評分及并發(fā)癥進(jìn)行分析，并對臨床效果進(jìn)行評價。結(jié)果動靜脈內(nèi)瘺組穿刺成功率高、穿刺時間短、穿刺次數(shù)少、血管并發(fā)癥少、疼痛評分低于橈動脈組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論動靜脈內(nèi)瘺穿刺置管是一種穿刺成功率更高、安全且并發(fā)癥較少的動脈穿刺置管的路徑，值得在臨床工作中推廣。

腎移植；動靜脈內(nèi)瘺；有創(chuàng)血壓監(jiān)測；橈動脈；動脈穿刺置管

［Abstract］Objective To compare the puncture the contralateral radial artery in renal transplantation and arteriovenous fistula in line with the application effect of arterial pressure continuous monitoring，evaluation of arteriovenous fistula in line of the feasibility of the invasive blood pressure tube.Methods 82 cases of renal transplantation patients from June 2014 to December 2015 who take in radial artery（group A）and arteriovenous fistula（group B），tube on two groups of puncture success rate for the first time，number and time of the piercing pain score and complications were analyzed，and to evaluate the clinical effect.Results Arteriovenous fistula in the high success rate，short time of puncture and biopsy was less，less vascular complications，pain score lower than that of radial artery group，difference has statistical significance.Conclusion Arteriovenous internal fistula is a kind of tube after puncture success rate higher，safe and less complications of arterial puncture catheter path，is worth popularization in clinical work.

［Key words］Renal transplantation；Arteriovenous internal fistula；Invasive blood pressure monitoring；Radial artery；Arterial puncture catheter

腎移植手術(shù)時行有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測目前常規(guī)穿刺橈動脈，但穿刺成功率低、穿刺時間長，延長了麻醉時間、加重了患者痛苦。腎衰竭患者前臂多有橈動脈--頭靜脈的動靜脈內(nèi)瘺存在，穿刺容易、成功率高；但目前國內(nèi)外文獻(xiàn)未見有經(jīng)動靜脈內(nèi)瘺穿刺行動脈壓監(jiān)測的報告，選擇該中心2014年6月—2015年12月有動靜脈內(nèi)瘺的腎移植手術(shù)患者82例，術(shù)中同時穿刺健側(cè)橈動脈和動靜脈內(nèi)瘺行有創(chuàng)動脈壓連續(xù)監(jiān)測24 h，比較二者的應(yīng)用效果。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年6月—2015年12月在該科住院需行腎移植術(shù)的患者82例，年齡26～60歲，平均（43± 11.6）歲；男性54例，女性28例。腎移植患者術(shù)中采取橈動脈（A組）和動靜脈內(nèi)瘺穿刺置管（B組），動靜脈內(nèi)瘺均位于左前臂；動靜脈內(nèi)瘺使用6個月～4年。穿刺前患者均為清醒狀態(tài)，并行凝血4項檢查為正常，控制血壓收縮壓在130～170 mmHg內(nèi)。所有患者穿刺前均為自愿參加，簽署知情同意書，均為第一次行橈動脈穿刺置管。

1.2置管操作

置管操作操作者為為同一人，是技術(shù)熟練、經(jīng)驗豐富的麻醉護士。置管方法（1）物品準(zhǔn)備:有創(chuàng)測壓儀，換能器，動脈測壓連接管，管道加壓袋壓力為300 mmHg，肝素生理鹽水（2～4 U/mL）250mL，一次性20 G靜脈留置針，3M敷貼，治療巾，無菌手套，消毒用物。動脈測壓連接管和壓力換能器應(yīng)該先排盡空氣準(zhǔn)備好。（2）操作步驟:①橈動脈穿刺:患者平臥，手臂伸直掌面向上，腕下墊一紗布卷，使腕關(guān)節(jié)背屈60°左右，使腕部皮膚繃直便于穿刺，常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)者戴手套，左手食指和中指觸到橈動脈搏動后拇指在穿刺點近端將皮膚稍向后繃緊，右手持針穿刺（在第一腕和第二腕橫紋之間正對橈動脈處進(jìn)針，針尾與皮膚呈30°）在皮下行1～1.5cm后進(jìn)入橈動脈，見回血后緩慢推入留置針，壓迫留置針近心端，拔出針芯，用肝素生理鹽水沖洗管腔，套管針接連接器，3M敷貼覆蓋，術(shù)畢；放松手臂校對零后測壓。②動靜脈內(nèi)瘺穿刺:患者平臥，手臂伸直掌面向下，于動靜脈內(nèi)瘺起始部位5 cm處，常規(guī)消毒鋪巾，醫(yī)生帶好手套，兩個手指在穿刺點近端位置，把該位置皮膚朝向兩側(cè)緊繃固定擴張的內(nèi)瘺血管，另一只手持針，進(jìn)入到血管中。見回血后緩慢推入留置針，壓迫留置針近心端，拔出針芯，套管針接連接器，3M敷貼覆蓋，術(shù)畢；放松手臂，校準(zhǔn)后測量壓力。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1首次穿刺置管成功率 穿刺針首次進(jìn)入動脈并成功置管，連接測壓裝置，正常顯示動脈壓波形和壓力為首次穿刺置管成功，否則為首次穿刺置管失敗。如首次穿刺置管失敗的橈動脈，經(jīng)壓迫止血，沿橈動脈走行從原穿刺點向近心端觸及橈動脈搏動后，用相應(yīng)手法重新穿刺置管，或更改為肱動脈穿刺置管，若穿刺仍不成功改為超聲引導(dǎo)下橈動脈穿刺置管。

1.3.2穿刺置管所用時間、穿刺次數(shù) 穿刺時間為從準(zhǔn)備物品到穿刺成功的時間；穿刺次數(shù)為經(jīng)皮穿刺進(jìn)入橈動脈附近為一次，如果一次不成功退至皮下再次穿刺為二次，以此類推，更換穿刺位置也同樣計算。

1.3.3疼痛評分Wong—Baker面部表情分級評分（Wong—Baker faces pain rating scale，WBFPS）進(jìn)行疼痛的評定，簡單、易于患者理解和醫(yī)生操作［1］，這是目前大多數(shù)醫(yī)療單位常用［2］。WBFPS使用快樂到悲傷到哭泣的6個不同表現(xiàn)的面容，疼痛評估時要求患者選擇一張最能表達(dá)其疼痛的臉譜。臉譜0表示不痛，臉譜10表示你能想象出的最痛。

1.3.4血管并發(fā)癥觀察動脈置管后動脈穿刺點出血、血腫及迷走神經(jīng)反射情況、骨筋膜室綜合癥、后期血管狹窄、閉塞等發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計方法

在SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件上建立全部資料的數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以（±s）表示，各組均數(shù)的比較采用配對樣本t檢驗，計數(shù)資料、率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組首次置管成功率的比較

A組首次成功68例，成功率為82.92%；明顯低于B組，B組首次成功81例，成功率98.78%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=109.488，P=0.000）。

2.2兩組血管并發(fā)癥的比較

A組發(fā)生穿刺點出血18例，B組6例，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=82.049，P=0.000）；A組發(fā)生穿刺點血腫12例，B組2例，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 112.780，P=0.000）；A組發(fā)生迷走神經(jīng)反射3例，B組沒有發(fā)生；兩組無骨筋膜室綜合癥、后期血管狹窄、閉塞等發(fā)生。

2.3兩組穿刺時間及次數(shù)比較

兩組穿刺時間及穿刺次數(shù)見表1。

表1　兩組穿刺時間及次數(shù)的比較（±s）

表1　兩組穿刺時間及次數(shù)的比較（±s）

組別　穿刺時間（min）　穿刺次數(shù)A組（n=82）B組（n=82）t P 23.76±9.31 8.23±2.17 19.81 0.000 3.59±2.66 1.01±0.11 13.28 0.000

2.4兩組穿刺疼痛比較

動靜脈內(nèi)瘺組穿刺疼痛明顯輕于橈動脈組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組穿刺疼痛比較見表2。

表2　兩組穿刺疼痛的比較（±s）

表2　兩組穿刺疼痛的比較（±s）

組別　　穿刺疼痛A組（n=82）B組（n=82）t P 5.57±0.68 3.62±0.46 5.46 ＜0.001

3　討論

腎移植手術(shù)為重大手術(shù)在國家手術(shù)分級中為四級手術(shù)［3］，風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大，手術(shù)時間較長，患者在手術(shù)過程中血流動力學(xué)波動大，平常的那種袖帶直接測壓只能夠間隔一段時間再測，而且測量血壓誤差較大，不能夠及時了解患者的病情變化，也不能快速滿足血管開放時保證收縮壓在150 mmHg的要求，對移植腎功能的恢復(fù)有可能造成嚴(yán)重影響（如果開放時血壓過低會造成移植腎功能延遲恢復(fù)，嚴(yán)重的會導(dǎo)致移植腎栓塞）。美國Lu等［4］報道外周血壓與心輸出量的關(guān)系，通過外周動脈穿刺能夠可靠，準(zhǔn)確測量外周血壓情況，使用周圍動脈穿刺方式，能夠?qū)⑺闹軇用}內(nèi)部壓力經(jīng)傳感器和相關(guān)設(shè)備連接，就能夠觀察到壓力參數(shù)和波型，通過這種方法，能夠精準(zhǔn)并不間斷的顯示出血壓變化詳情，不受人工加壓、袖帶寬度及松緊度影響，準(zhǔn)確可靠，取值方便，另外也能夠進(jìn)行血氣分析工作，這對于患者的疾病觀察來講，具有非常重要的現(xiàn)實意義，這種方法可以預(yù)先性的對疾病發(fā)展趨勢加以預(yù)測，為臨床診斷提供公允化證據(jù)［5］。當(dāng)前臨床使用的穿刺法需要在患者身體多個位置實施穿刺，利用什么樣的有效方式，降低患者主觀痛楚，提升一次穿刺成功率，將并發(fā)癥發(fā)生率降到最低，也已經(jīng)成為了當(dāng)前醫(yī)學(xué)界所共同關(guān)注的問題。

在實際臨床中得出這樣的結(jié)論，和經(jīng)橈動脈穿刺置管相比，經(jīng)動靜脈內(nèi)瘺穿刺更為簡便。穿刺時間明顯縮短，并發(fā)癥少，疼痛明顯輕，成功率高，更易掌握，分析原因可能與以下因素有關(guān):①動靜脈內(nèi)瘺血管位置表淺，可以明視，皮下脂肪分布少，周圍軟組織少，官腔粗，彈性好。這是由于動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后，動脈高流量和高強度血管壓力會造成血管形態(tài)變化，同時令血管壁對來自于其造成壓力產(chǎn)生應(yīng)激化反應(yīng)，在這種刺激下，血管發(fā)生重構(gòu)，官腔發(fā)生擴張，增生［6-7］。②橈動脈血管鞘周圍神經(jīng)豐富，穿刺時疼痛明顯，有時會出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射；而動靜脈內(nèi)瘺血管周圍均為皮下感覺神經(jīng)，經(jīng)血管擴張、反復(fù)的透析穿刺使神經(jīng)對疼痛反應(yīng)不強烈。③動靜脈內(nèi)瘺血管位置表淺，可以明視，即使在患者血壓低的情況下也能直視下穿刺成功，提高了穿刺成功率，減少穿刺次數(shù)和穿刺時間，相應(yīng)的也減少患者的痛苦；而血壓低時往往橈動脈觸摸不清，穿刺較難成功。④動靜脈內(nèi)瘺位置表淺、穿刺次數(shù)少、便于固定和觀察，這種方式不會對穿刺位置造成大量滲血，進(jìn)而難以形成水腫，止血方便，在移除套管之后，輕易不會發(fā)生不良現(xiàn)象。

總之，經(jīng)動靜脈內(nèi)瘺穿刺置管成功率較高，減少穿刺次數(shù)和穿刺時間，對患者的不良影響明顯要小，可以減輕患者痛苦；這種操作簡單、并發(fā)癥少，節(jié)約麻醉前準(zhǔn)備的時間，減少工作強度，同時能真實反映患者的實時血壓，保證了腎移植手術(shù)對血壓的要求，提高了腎移植手術(shù)的安全性，值得在腎移植手術(shù)和麻醉中應(yīng)用。

［1］Jain P，Jolly A，Bholla V.Evaluation of efficacy of oral pregabalin in reducing postoperative pain in patients undergoing total knee arthroplasty［J］.Indian J Orthop，2012，46（6）∶646-652.

［2］GARRA G，SINGER A J，TAIRA B R，et al.VaIidation of the Wong—Baker FACES Pain Rating Scale in pediatric emergency depaItment patients［J］.Acad Emerg Med，2010，17（1）∶50-54.

［3］Lu Z，Mukkamala R.Continuous cardic output monitoring in humans by invasive and noinvasive peripheral blood pressure waveform analysis［J］.J Appl Physiol，2006，101 （2）∶598-608.

［4］張方，商建國，肖輝.衛(wèi)生部手術(shù)分級管理系統(tǒng)實現(xiàn)方法［J］.中國醫(yī)院管理，2013，33（3）∶36-37.

［5］黃麗榮，楊起.有創(chuàng)血壓建立的觀察及護理［J］.醫(yī)學(xué)文選，2005，10（24）∶5.

［6］Roy—chaudhury P.Biology of arterovenous fistula failure［J］. Jnephrol，2007，20∶150-163.

［7］Achneck HE，Sileshi B，Li M.Surgical aspect and biological consideration of arteriovenous fistula placement［J］. Semin Dial，2010，23∶25-33.

The Radial Artery and Arteriovenous Fistula in Renal Transplantation in Invasive Blood Pressure Monitoring，the Application of Tube

ZHANG Yan-xuan，QU Qing-shan，LI Ming，JIANG Xin，F(xiàn)ANG Jun，LIU Rui-yong，MIAO Shu-zhai
People's hospital of zhengzhou organ transplantation center，Zhengzhou，Henan Province，450002 China

R614

A

2096-1782（2016）06-0020-03

10.19368/j.cnki.2096-1782.2016.06.020

［基金來源］腎移植手術(shù)時以動靜脈內(nèi)瘺穿刺行動脈壓監(jiān)測可行性研究，鄭科技【2014】1（編號:20140453）。

張彥選（1971.12-），男，河南鄭州人，博士，副主任醫(yī)師，主要從事器官移植。

2016-02-28）