楊曉燕，羅黎力，熊　英，石　晶

四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒科，成都　610041

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·臨床教學(xué)·

淺析兒科實(shí)習(xí)教學(xué)中存在的問題

楊曉燕，羅黎力，熊英，石晶

四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒科，成都610041

【摘要】：以某高校醫(yī)學(xué)院臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師為研究對(duì)象，采用問卷調(diào)查分析實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)兒科臨床實(shí)習(xí)情況的總體感受，了解目前兒科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中存在的主要問題，以期根據(jù)具體問題進(jìn)行相應(yīng)的教學(xué)改革，提高教學(xué)質(zhì)量。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅53.3%的實(shí)習(xí)醫(yī)師在結(jié)束兒科輪轉(zhuǎn)后獲得了預(yù)期收獲，且教學(xué)雙方在教學(xué)活動(dòng)中存在著許多問題。因此，應(yīng)當(dāng)增加教學(xué)雙方的溝通，根據(jù)實(shí)際情況給予正確的引導(dǎo)，才能獲得滿意的教學(xué)效果。

【關(guān)鍵詞】：?jiǎn)柧碚{(diào)查；兒科；臨床教學(xué)

【DOI】：10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201604025

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)過程中必不可缺的重要環(huán)節(jié)之一，是醫(yī)學(xué)生進(jìn)入醫(yī)療活動(dòng)的開始。雖然臨床實(shí)習(xí)得到了教師和學(xué)生的重視，但在實(shí)際的教學(xué)活動(dòng)中依然存在著許多問題［1］。而作為一門專業(yè)性、實(shí)用性很強(qiáng)的臨床學(xué)科，由于患者人群的特殊性，臨床教學(xué)難度遠(yuǎn)高于其他學(xué)科。同時(shí)，受各方面因素影響，醫(yī)學(xué)生對(duì)兒科學(xué)學(xué)習(xí)積極性相對(duì)較低，帶教教師的積極性亦難以充分發(fā)揮，使得兒科實(shí)習(xí)教學(xué)面臨著巨大挑戰(zhàn)，各種針對(duì)提高兒科臨床教學(xué)效果的探討研究層出不窮［2-3］。因此，通過對(duì)完成兒科輪轉(zhuǎn)的部分實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行問卷調(diào)查，了解其對(duì)兒科臨床實(shí)習(xí)的總體感受，明確目前兒科臨床實(shí)習(xí)中存在的主要問題，才能針對(duì)這些問題進(jìn)行相應(yīng)的對(duì)癥施治，提高整體教學(xué)質(zhì)量。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

以2014年1月—2014年12月在某高校醫(yī)學(xué)院完成兒科輪轉(zhuǎn)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生為研究對(duì)象，包括臨床五年制和臨床八年制。

1.2調(diào)查內(nèi)容

采用問卷調(diào)查的方式，調(diào)查問卷主要包括三方面的內(nèi)容：兒科臨床實(shí)習(xí)的總體印象、臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中存在的不足以及對(duì)自身所存在問題的認(rèn)識(shí)。

1.3統(tǒng)計(jì)分析方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分類資料采用頻數(shù)和百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，分類變量使用卡方檢驗(yàn)比較組間差異，等級(jí)變量使用秩和檢驗(yàn)比較組間差異。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般情況

共發(fā)放問卷110份，回收問卷109份，問卷回收率為99.1%；其中有效問卷105份，占96.3%。在有效調(diào)查問卷中，來自臨床五年制的問卷占65份，占61.9%；來自臨床八年制的問卷40份，占38.1%。

2.2兒科臨床實(shí)習(xí)的總體印象

在接受調(diào)查的105名實(shí)習(xí)醫(yī)師中，共有56名（53.3%）認(rèn)為通過兒科輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)后取得了預(yù)期的收獲。其中，臨床五年制及臨床八年制的實(shí)習(xí)醫(yī)師中認(rèn)為取得預(yù)期收獲者所占比例分別為52.3%（34/67）及55.0%（22/40），其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.072，P=0.842）。

從所獲得的收獲方面來看，共有46名（43.8%）實(shí)習(xí)醫(yī)師認(rèn)為通過兒科輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)后鍛煉了自己的臨床思維、開拓了自己的思路；35名（33.3%）實(shí)習(xí)醫(yī)師認(rèn)為在輪轉(zhuǎn)過程中理論知識(shí)得到補(bǔ)充；其余24名（22.9%）實(shí)習(xí)醫(yī)師認(rèn)為自己的基礎(chǔ)操作能力得以鍛煉。所獲得的收獲在臨床五年制及臨床八年制組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.809，P=0.245），如表1所示。

表1　在兒科臨床實(shí)習(xí)取得的主要收獲　　n（%）

而實(shí)習(xí)醫(yī)師認(rèn)為影響實(shí)習(xí)收獲的因素主要包括臨床教學(xué)不足（61/105，58.0%）以及基礎(chǔ)操作機(jī)會(huì)較少（30/105，28.6%）。其他的因素還包括難以融入治療小組，未能真正參與臨床診療工作（9/105，8.6%）；患兒家屬不合作，失去某些學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)（3/105，2.9%）；對(duì)兒科實(shí)習(xí)缺乏興趣（2/105，1.9%）。影響實(shí)習(xí)收獲的因素在臨床五年制及臨床八年制組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.654，P=0.155），如表2所示。

表2　影響兒科實(shí)習(xí)效果的主要原因　　　n（%）

2.3對(duì)教方的評(píng)價(jià)

在對(duì)教學(xué)不足的評(píng)價(jià)中，臨床五年制組認(rèn)為教學(xué)方的主要問題在于教方講解不足（53/65，81.6%），希望增加床旁講解和/或小講課的頻次和深度。其余的問題包括實(shí)習(xí)醫(yī)師承擔(dān)了過多無意義的瑣事，影響了臨床教學(xué)的質(zhì)量（8/65，12.3%）；教方所提供的操作機(jī)會(huì)過少（3/65，4.6%）；教師水平不足（1/65，1.5%）。臨床八年制組認(rèn)為教學(xué)方的主要問題在于實(shí)習(xí)醫(yī)師承擔(dān)了過多無意義的瑣事，影響了臨床教學(xué)的質(zhì)量（20/ 40，50.0%）。其余的問題包括教方所提供的操作機(jī)會(huì)過少（10/40，25.0%）；教方講解不足（5/40，12.5%）；用于教學(xué)的病種過于單一（3/40，7.5%）；教師水平不足（2/40，5.0%）。五年制和八年制學(xué)生對(duì)教方主要不足的評(píng)價(jià)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=48.783，P＜0.001），如表3所示。

表3　對(duì)教方主要不足之處的評(píng)價(jià)　　　n（%）

2.4自我存在問題的評(píng)價(jià)

而在實(shí)習(xí)醫(yī)師自身不足的自我評(píng)估方面，臨床五年制組與臨床八年制組評(píng)價(jià)的結(jié)果差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.846，P=0.043），如表4所示。具體來說，臨床五年制組評(píng)價(jià)自身主要的問題為存在厭學(xué)情緒（25/65，38.5%），其余的問題包括對(duì)兒科輪轉(zhuǎn)“無興趣”（19/65，29.2%）、遇到問題不主動(dòng)提問（11/65，16.9%）、不愿動(dòng)手操作（6/65，9.2%）以及對(duì)診療過程不追蹤（4/65，6.2%）。而臨床八年制組認(rèn)為自身主要的問題在于對(duì)兒科輪轉(zhuǎn)“無興趣”（23/40，57.5%），其余的問題包括存在厭學(xué)情緒（10/40，25.0%）、不愿動(dòng)手操作（4/40，10.0%）、遇到問題不主動(dòng)提問（2/40，5.0%）以及對(duì)診療過程不追蹤（1/40，2.5%）。

表4　學(xué)生對(duì)自我存在問題的評(píng)價(jià)　　　n（%）

2.5對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師所從事工作的理解

在對(duì)病例書寫/開具化驗(yàn)單等文字工作是否能對(duì)實(shí)習(xí)助益的理解方面，48名（45.7%）實(shí)習(xí)醫(yī)師覺得是非常有意義的；但仍有相當(dāng)一部分實(shí)習(xí)醫(yī)師認(rèn)為有一定意義（21/105，20.0%）或毫無意義（30/105，28.6%）；另有6名實(shí)習(xí)醫(yī)師（5.7%）不置可否。這種評(píng)價(jià)情況在臨床五年制組及臨床八年制組間對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Z=-0.434，P=0.664），如表5所示。

表　5　對(duì)實(shí)習(xí)期間所從事工作的理解　　　n（%）

3　討論

醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)是學(xué)習(xí)過程中不可或缺的重要環(huán)節(jié)，是幫助醫(yī)學(xué)生由單純的理論知識(shí)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)入學(xué)習(xí)與應(yīng)用相結(jié)合，從而成為一名合格的臨床醫(yī)師的第一步，是踏入醫(yī)療活動(dòng)的開始。由于就業(yè)或升學(xué)考試壓力的影響使得實(shí)習(xí)醫(yī)師提前介入考研、求職或是科研等活動(dòng)影響了他們學(xué)習(xí)的熱情，加之臨床帶教教師教學(xué)意識(shí)淡薄、醫(yī)院醫(yī)療任務(wù)繁重以及醫(yī)患關(guān)系緊張的影響，部分醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)質(zhì)量差強(qiáng)人意，給醫(yī)學(xué)院的教學(xué)管理帶來了新的挑戰(zhàn)［4］。

通過調(diào)查可以發(fā)現(xiàn)，僅有一半的實(shí)習(xí)醫(yī)師在結(jié)束兒科輪轉(zhuǎn)后獲得了預(yù)期收獲。從實(shí)習(xí)生對(duì)教學(xué)雙方不足的評(píng)價(jià)來看，教學(xué)雙方在教學(xué)活動(dòng)中存在著許多問題，且欠缺溝通，致使部分學(xué)生在結(jié)束輪轉(zhuǎn)后收效甚微。具體來說，臨床教學(xué)講課較少和基礎(chǔ)操作實(shí)踐較少仍然是影響教學(xué)效果的首要原因，主要是由于部分教師認(rèn)為臨床實(shí)習(xí)重在自覺，應(yīng)該培養(yǎng)學(xué)生充分的自學(xué)能力和發(fā)現(xiàn)問題解決問題的能力，過度相信學(xué)生的自覺性，忽略了對(duì)學(xué)生的講解和示范［1，4］。對(duì)不同背景來源學(xué)生的評(píng)價(jià)進(jìn)一步分析可以看出，臨床五年制的實(shí)習(xí)醫(yī)師希望獲得更多的講解，特別是以個(gè)案為基礎(chǔ)的教學(xué)查房及小講課；而臨床八年制的實(shí)習(xí)醫(yī)師更加強(qiáng)調(diào)教方給予的瑣碎工作過多，影響了教學(xué)質(zhì)量。

同時(shí)，實(shí)習(xí)醫(yī)師感到無法融入治療小組，未能參與真正的臨床工作，認(rèn)為自己從事的僅是一些瑣碎繁復(fù)的日常事務(wù)，無法從中有所學(xué)。僅有不到一半的實(shí)習(xí)醫(yī)師意識(shí)到病歷書寫等日?，嵤乱彩轻t(yī)療活動(dòng)的重要組成部分，并能從中有所獲益；近30%的實(shí)習(xí)醫(yī)師認(rèn)為這些事情毫無意義。也有部分實(shí)習(xí)醫(yī)師雖然認(rèn)識(shí)到了臨床學(xué)習(xí)與課堂學(xué)習(xí)的轉(zhuǎn)變，即需要從日常工作中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，但仍未能很好地適應(yīng)繁忙的臨床工作，將重心放在瑣事中，無暇自學(xué)，或是無心學(xué)習(xí)，影響了教學(xué)效果。

而從自我評(píng)價(jià)來看，對(duì)兒科“無興趣”或是存在厭學(xué)情緒占據(jù)了總?cè)藬?shù)的三分之二以上，這與臨床實(shí)習(xí)生處在就業(yè)、升學(xué)或科研的壓力中是密不可分的。對(duì)臨床五年制的實(shí)習(xí)生而言，在進(jìn)入兒科臨床實(shí)習(xí)的時(shí)候，正是他們處在就業(yè)與考研選擇的關(guān)鍵時(shí)刻，因而忽略了實(shí)習(xí)。他們將全身心投入到復(fù)習(xí)考研或是擇業(yè)的過程中去，甚至對(duì)實(shí)習(xí)產(chǎn)生了厭學(xué)情緒。而對(duì)臨床八年制的實(shí)習(xí)生而言，對(duì)于未來專科方向的選擇或過早“定科”使得他們對(duì)其他非標(biāo)的科室“無興趣”，產(chǎn)生了偏科傾向。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的結(jié)果很好地反映了這樣的現(xiàn)狀，而這些都是嚴(yán)重影響臨床實(shí)習(xí)效果的。

令我們感到欣慰的是，仍然有不少實(shí)習(xí)醫(yī)師通過臨床實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)取得了所預(yù)期的收獲，鍛煉了臨床思維、開拓了思路、豐富了理論知識(shí)以及獲得了基礎(chǔ)操作的機(jī)會(huì)。但這遠(yuǎn)遠(yuǎn)是不夠的。對(duì)于教師和學(xué)生而言，臨床實(shí)習(xí)的本質(zhì)仍然是教學(xué)活動(dòng)，任何一方的不重視和失責(zé)，都會(huì)導(dǎo)致教學(xué)活動(dòng)的失敗。因此，教師應(yīng)當(dāng)具備明確的帶教意識(shí)，并在教學(xué)過程中需要運(yùn)用多樣化的手段，因地制宜、因時(shí)制宜，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，將教師的教學(xué)意圖轉(zhuǎn)變成學(xué)生求知的欲望［1-2，4-5］。我們應(yīng)當(dāng)更加重視臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的實(shí)施過程，量化教學(xué)的實(shí)施，采用“啟發(fā)式”教學(xué)方法，增加以病案為基礎(chǔ)結(jié)合臨床的講習(xí)、示教，以及教學(xué)查房和針對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師的病案討論［6-7］；增加基礎(chǔ)操作的培訓(xùn)和實(shí)踐機(jī)會(huì)，注重對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師包括基礎(chǔ)理論和基本技能的全面培養(yǎng)，避免“高分低能”現(xiàn)象的出現(xiàn)；增加教學(xué)雙方的溝通，了解實(shí)習(xí)生的需要，指出不足，適時(shí)給予鼓勵(lì)和肯定，引導(dǎo)學(xué)方正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待臨床輪轉(zhuǎn)，從而提高教學(xué)質(zhì)量。

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【中圖分類號(hào)】：G642.0

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】：A

【文章編號(hào)】：1004-5287（2016）04-0456-04

基金項(xiàng)目：國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目（1311200003303）；四川省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科研課題（150104）；四川省醫(yī)學(xué)科研青年創(chuàng)新課題（Q14036）；依耀基金（13H0352）；成都市科技惠民項(xiàng)目（2014-HM01-00058-SP）

收稿日期：2015-12-03

作者簡(jiǎn)介：楊曉燕（1983-），女，四川簡(jiǎn)陽(yáng)人，主治醫(yī)師，碩士，主要研究方向：新生兒疾病。

通信作者：石晶（1975-），女，云南富民人，副主任醫(yī)師，博士，主要研究方向：新生兒疾病。電話：028-85503784；E-mail：shijing4556@sina.com

Problems in the teaching of current pediatric clinical practice

Yang Xiaoyan，Luo Lili，Xiong Ying，Shi Jing
Department of Pediatrics，West China Second University Hospital of Sichuan University，Chengdu 610041，China

【Abstract】：We conducted a questionnaire-based survey among medical students doing clinical practice at a medical university to investigate their overall feeling about pediatric clinical practice.Main problems in the teaching of current pediatric clinical practice were analyzed in order to carry out teaching reform addressing the problems and improve teaching quality.The results revealed that only 53.3%of the students felt they learned what they had expected to learn at the end of pediatric rotation.Both the teachers and the students were responsible for the problems in teaching activities.Therefore，more teacherstudent communication and proper guidance are needed to achieve satisfactory teaching outcomes of pediatric clinical practice.

【Key words】：questionnaire-based survey；pediatrics；clinical teaching