胡文霞，金輝，金普樂（河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院 .呼吸科；.腫瘤內(nèi)科，河北 石家莊 0500）

經(jīng)胸壁、氣道介入治療肺大皰性肺膿腫的臨床觀察（附29例報告）

胡文霞1，金輝2，金普樂1
（河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院 1.呼吸科；2.腫瘤內(nèi)科，河北 石家莊 050011）

目的探討肺大皰性肺膿腫相關(guān)靶支氣管定位方法，及其經(jīng)胸壁和氣道雙路介入治療的效果和安全性。方法肺大皰性肺膿腫29例，平均直徑14 cm，其中慢性阻塞性肺疾?。–OPD）25例。肺膿腫相關(guān)靶支氣管定位方法：術(shù)前肺CT，常規(guī)纖支鏡檢查，反向和正向有色鹽水定位。CT引導(dǎo)下，經(jīng)胸壁肺膿腫內(nèi)置入中心靜脈導(dǎo)管，行膿腔抽吸、灌洗、注藥和持續(xù)負(fù)壓吸引。纖支鏡直視下，應(yīng)用纖維蛋白黏合劑封堵肺膿腫靶支氣管。結(jié)果29例患者中，經(jīng)肺CT肺膿腫靶支氣管定位17例，常規(guī)纖支鏡定位23例，反向和正向有色鹽水定位分別為26和24例。治愈25例、好轉(zhuǎn)3例，有效率96.6%。胸痛3例，氣胸2例，膿胸、膿氣胸和皮下氣腫各1例，胸壁引流管脫落和移位各1例。結(jié)論經(jīng)胸壁、氣道雙路介入治療肺大皰性肺膿腫是一種簡單、安全和有效的方法。

肺；大皰；膿腫；亞甲藍(lán)；介入

繼發(fā)于肺大皰性肺膿腫多存在基礎(chǔ)性肺疾病，常規(guī)抗菌治療和體位引流難以奏效，特別是巨大張力性肺膿腫，極易誘發(fā)膿胸、膿氣胸，甚至膿毒血癥，威脅患者生命。河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院自1996年5月－2015年8月，采用經(jīng)胸壁、氣道介入，治療繼發(fā)于肺大皰性肺膿腫29例，取得較好療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

肺大皰性肺膿腫29例，男22例，女7例，年齡47～86歲，平均65歲。發(fā)熱27例、咳膿痰或膿臭痰24例和胸痛22例，肺CT顯示單發(fā)薄壁含有液氣平面的圓形空洞，膿腫直徑8～23 cm，平均14 cm，其中張力性肺膿腫13例?；A(chǔ)肺疾?。郝宰枞苑渭膊。╟hronic obstructive pulmonary diseases，COPD）25例、間質(zhì)性肺疾病2例，肺結(jié)核、矽肺各1例；其他：呼吸衰竭6例、糖尿病和惡液質(zhì)各5例、陳舊性腦梗死、心和腎功能不全各2例。位于右肺上葉12例、中葉1例、下葉6例，左肺上葉7例，下葉3例。全部患者均經(jīng)院內(nèi)、外常規(guī)治療1～15周，平均（3.0±2.1）周無效。簽署知情同意書，自愿接受本方法治療。

1.2 研究方法

1.2.1 材料和器械深靜脈導(dǎo)管一套，單腔帶2個側(cè)孔、外徑6～9F、長20～25 cm，Olympus BF-1T40纖維支氣管鏡（纖支鏡），胸腔負(fù)壓吸引器，0.5%甲硝唑溶液，0.2%氧氟沙星溶液，亞甲藍(lán)注射液，2.0%碘伏，豬源纖維蛋白黏合劑（杭州普濟(jì)醫(yī)藥技術(shù)開發(fā)有限公司），生物蛋白膠雙腔注射導(dǎo)管。

1.2.2 經(jīng)胸壁肺膿腫中心靜脈導(dǎo)管置入在CT引導(dǎo)下，采用SELDINGER方法經(jīng)胸壁肺膿腫內(nèi)置入中心靜脈導(dǎo)管［1］。應(yīng)用50 m l注射器抽吸膿腔內(nèi)膿液，并用0.5%甲硝唑和0.2%氧氟沙星溶液反復(fù)沖洗，每天治療1～2次。結(jié)束后行持續(xù)負(fù)壓引流術(shù)。當(dāng)膿液明顯減少后，肺膿腔內(nèi)注射2.0%碘伏5～20 m l，每天或隔天一次。術(shù)中、后注意觀查患者體溫、呼吸、血壓、神志和胸部等變化，同時給予常規(guī)抗菌藥物和對癥支持療法?？咕幬镆话闶走xβ內(nèi)酰胺類（含酶抑制劑）聯(lián)合喹諾酮或氨基糖苷類，病情較重者選擇碳青霉烯類或聯(lián)合用藥，有病原學(xué)證據(jù)的根據(jù)藥敏酌情調(diào)整抗菌藥物。

1.2.3 肺膿腫相關(guān)靶支氣管定位①術(shù)前高分辨超薄肺CT，評估肺膿腫靶支氣管部位；②常規(guī)纖支鏡檢查，囑患者咳嗽或改變體位可見肺膿腫靶支氣管有膿液溢出；③經(jīng)胸壁引流管（反向）向肺膿腫內(nèi)注射亞甲蘭（有色）鹽水，囑患者咳嗽或改變體位，纖支鏡下可見有色液體由肺膿腫靶支氣管溢出。否則采用延遲定位方法：經(jīng)引流管向膿腔注射有色鹽水，靜置觀察，當(dāng)有藍(lán)染痰液咳出或24 h后，行纖支鏡檢查，可見靶支氣管黏膜藍(lán)染；④經(jīng)胸壁引流管，建立膿腔持續(xù)負(fù)壓吸引。在纖支鏡直視下，將有色鹽水（正向）注射到可疑肺膿腫靶支氣管，可見胸腔引流管內(nèi)出現(xiàn)有色液體。

1.2.4 肺膿腫靶支氣管封堵在纖支鏡直視下，清除肺膿腫靶支氣管分泌物、膿液、糜爛和壞死組織。封堵前停止或降低胸壁引流管負(fù)壓吸引水平。經(jīng)纖支鏡活檢孔插入纖維蛋白膠注射導(dǎo)管，由靶支氣管遠(yuǎn)端緩慢注入，用量應(yīng)完全封堵靶支氣管為宜，一般2～5支之間，見圖1。并觀察引流管氣體排出情況，氣體排出消失提示封堵有效，否則5 d后進(jìn)行再次封堵。

圖1 纖維蛋白膠封堵肺膿腫靶支氣管

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

治療20 d后評價療效。治愈：肺膿腫消失；好轉(zhuǎn)：肺膿腫最大徑≤治療前1/2；無效：肺膿腫最大徑＞治療前1/2；惡化：肺膿腫最大徑不變或擴(kuò)大。治愈與好轉(zhuǎn)之和為有效。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

本研究29例患者，經(jīng)高分辨肺CT定位肺膿腫靶支氣管17例（58.6%）；經(jīng)常規(guī)纖支鏡檢查定位23例（79.3%）；經(jīng)胸壁引流導(dǎo)管（反向）注射有色鹽水定位26例（89.7%）；纖支鏡直視下，經(jīng)氣道（正向）注射有色鹽水定位24例（82.8%）。膿腫內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管置入均一次成功；經(jīng)導(dǎo)管抽吸，膿腫內(nèi)液氣消失，肺CT膿腫消失后拔管，置管時間為9～27d。29例患者，治愈25例、好轉(zhuǎn)3例，無效1例，有效率96.6%。25例治愈患者中，蛋白膠靶支氣管封堵1次成功17例，2次5例，3次2例，4次1例。其中某患者治療前后CT所示見圖2。

2.2 不良反應(yīng)

胸痛3例，氣胸2例，膿胸、膿氣胸和皮下氣腫各1例，以上情況均不重，相應(yīng)治療后緩解。胸壁引流管脫落和移位各1例。

圖2 典型病例CT

3 討論

繼發(fā)于肺大皰性肺膿腫（肺膿腫）多存在基礎(chǔ)性肺疾病，主要見于肺氣腫，由于彌漫性肺氣腫，多發(fā)性肺大皰，導(dǎo)致肺泡毛細(xì)血管床減少，肺組織免疫和修復(fù)能力下降，常規(guī)抗菌治療和體位引流難以奏效，特別是巨大張力性肺膿腫，極易誘發(fā)膿胸、膿氣胸，甚至膿毒血癥威脅患者生命［2-4］。本組患者多為高齡，伴有糖尿病、惡液質(zhì)或心、肺、腎功能損害，均不適合外科手術(shù)。經(jīng)胸壁肺大皰穿刺或置管［5-6］是治療繼發(fā)于肺大皰肺膿腫的重要方法。然而，部分大皰性肺膿腫呈現(xiàn)張力，肺大皰表面多發(fā)性氣孔存在單向活瓣，呼吸過程中氣體由氣孔進(jìn)入并滯留在膿腔，導(dǎo)致腔內(nèi)壓力升高。特別肺大皰周圍肺組織氣腫嚴(yán)重、臨近胸膜缺少粘連、實變時，或膿腔引流管較細(xì)，易發(fā)生引流不暢，當(dāng)患者用力咳嗽時，膿腔內(nèi)壓力急劇升高，氣體、膿液沿胸壁穿刺孔或引流管外壁進(jìn)入胸腔，誘發(fā)氣胸、膿胸或膿氣胸，此時，極易導(dǎo)致膿腔內(nèi)引流管變位或脫出膿腔，膿液引流失敗，感染加重。

纖支鏡下肺膿腫抗菌藥物灌洗是肺膿腫的重要介入療法［7-9］，文獻(xiàn)顯示：經(jīng)纖支鏡介入治療可提高肺膿腫療效，縮短住院時間。在臨床中觀察到：原發(fā)性肺膿腫炎癥控制后，膿腫周圍肺組織重新充氣、膨脹、填塞空腔愈合。然而，部分肺大皰性肺膿腫，缺少與膿腔直接連通的靶支氣管，氣體源源不斷經(jīng)大皰表面多發(fā)氣孔進(jìn)入膿腔，纖支鏡下膿腔灌洗效果顯著下降；肺大皰表面為肺泡壁，部分缺少炎癥實變，或炎癥實變帶不均勻；加之周圍多為肺氣腫和大皰組織，即使膿腔炎癥控制后，難于通過周圍肺組織重新充氣、膨脹、填塞膿腔愈合，成為肺大皰反復(fù)感染、長期不愈的根源。本研究采用經(jīng)胸壁肺膿腫內(nèi)置管，進(jìn)行藥物灌洗和充分引流；同時，實施肺膿腫靶支氣管封堵，阻斷進(jìn)入肺膿腫的氣流，促進(jìn)膿腔縮小、閉合，評價本方法的安全性和有效性，準(zhǔn)確判斷肺大皰靶支氣管部位是成功封堵肺大皰靶支氣管的關(guān)鍵。

高分辨肺CT是評估肺大皰靶段支氣管的無創(chuàng)基本方法［4］。本研究29例患者，肺CT肺膿腫靶段支氣管定位17例（58.6%），肺CT能準(zhǔn)確定位肺大皰所在肺葉，系列肺CT分析有助于肺大皰靶段支氣管定位。因肺氣腫、肺大皰、肺炎、肺不張和肺纖維化致使肺組織變形，無法或誤判靶支氣管12例（41.4%）。常規(guī)纖支鏡檢查是肺膿腫靶段支氣管定位最簡單的方法。當(dāng)患者咳嗽或體位變動時出現(xiàn)膿痰，應(yīng)及時行氣道纖支鏡檢查，可見靶支氣管黏膜充血、水腫、糜爛和膿液溢出。常規(guī)纖支鏡檢查定位成功23例（79.3%）；定位失敗6例（20.7%），多見于膿腔內(nèi)無或少量膿液患者，張力性膿腫患者或肺膿腫靶支氣管與肺膿腔不直接相通的患者。經(jīng)胸壁引流管，肺膿腫內(nèi)有色鹽水注射是定位肺膿腫靶段支氣管的最有效方法。纖支鏡下可見有色鹽水返流到靶支氣管，或采用延遲纖支鏡定位方法可提高其定位效果。本組定位成功26例（89.7%），定位失敗3例（10.3%）。對于張力性膿腫、巨大膿腫或膿液量大時，宜應(yīng)先降壓、降容和控制炎癥，錯后定位，減少并發(fā)癥發(fā)生。纖支鏡直視下，經(jīng)氣道注射有色鹽水是定位肺膿腫靶支氣管的重要方法。經(jīng)氣道，可疑靶段支氣管有色鹽水灌注，有助于肺膿腫靶段支氣管定位。本組定位成功24例（82.8%）；定位失敗5例（17.2%），多見于肺膿腫靶支氣管與肺膿腔不直接相通的患者。

本研究患者治愈25例，治愈率86.2%，纖維蛋白黏合劑封堵1次成功17例（68.0%），顯示很好治療效果。纖維蛋白粘合劑分為A、B兩種，經(jīng)雙腔注射導(dǎo)管注入到肺膿腫靶段支氣管時，兩者混合后立即固化成膠狀，封堵肺膿腫靶段支氣管，阻斷氣流進(jìn)入膿腔。同時，經(jīng)胸壁引流管進(jìn)行肺膿腫抽吸、灌洗、注藥和持續(xù)負(fù)壓引流，加快了炎癥控制和膿腫愈合［7］。纖維蛋白黏合劑與人體組織相容性好，對氣道黏膜無刺激，可促進(jìn)肉芽組織增生和毛細(xì)血管生長的作用，有利于組織愈合［10］。

肺膿腫治療能否成功，關(guān)鍵在于：膿腔通暢引流和封堵進(jìn)入膿腔的氣流。膿腫引流宜選有2個側(cè)孔的單腔引流管；置管部位應(yīng)選在有胸膜粘連、肺實變、肺活動度小和距離膿腫最近部位；膿腔置管時應(yīng)充分鎮(zhèn)咳，對于巨大張力性膿腫應(yīng)盡早抽液降低和持續(xù)負(fù)壓引流；膿腔內(nèi)導(dǎo)管保留長度不宜過短，以免膿腔縮小后，引流導(dǎo)管尖端脫位；膿腔沖洗時患者宜平臥位，坐位或患側(cè)臥位、小量多次，減少膿腔灌洗液逆流到支氣管，引起劇咳，必要時加入表面麻醉劑；術(shù)后應(yīng)鎮(zhèn)咳，保持引流管道通暢，伴隨膿腔縮小，應(yīng)定期在X線檢查，調(diào)整膿腔內(nèi)導(dǎo)管的位置，防止導(dǎo)管脫位；拔出導(dǎo)管不易過早，要在膿腔灌洗液清亮，膿腔消失后逐漸退出引流管。應(yīng)準(zhǔn)確定位和封堵肺膿腫靶支氣管，封堵前應(yīng)清理靶支氣管分泌物、痰液和壞死組織。封堵時，以亞段支氣管為中心，宜先遠(yuǎn)、后近緩慢向靶支氣管注入纖維蛋白黏合劑，過遠(yuǎn)易誤入非膿腔次亞段靶支氣管，封堵失敗，蛋白黏合劑浪費；過近易導(dǎo)致蛋白黏合劑脫落，降低封堵效果。當(dāng)靶支氣管定位多段或困難時，且患者肺功能較好時，增加蛋白黏合劑用量，進(jìn)行多段、甚至葉支氣管封堵，提高封堵效果［11］。

本研究不良反應(yīng)較少，表現(xiàn)出較好安全性。胸痛3例，不重、伴隨肺膿腫治療短期內(nèi)消失。氣胸2例，膿胸、膿氣胸和皮下氣腫各1例，均經(jīng)胸腔插管引流或觀察后消失。胸壁引流管脫落和移位各1例，隨即再次膿腔內(nèi)置管成功。無蛋白膠脫落，引發(fā)氣道阻塞、氣短或窒息的患者。

綜上所述，經(jīng)胸壁、氣道介入，治療繼發(fā)于肺大皰性肺膿腫是一種簡單、安全和有效的方法，特別適于年老、體弱或有嚴(yán)重心、肺疾患不宜手術(shù)的患者。

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（吳靜編輯）

Clinical observation of lung abscesses secondary to pulmonary bulla treated through chestwall and airway intervention（29 cases）

Wen-xia Hu1，Hui Jin2，Pu-le Jin1
（1.Department of Respiratory Medicine；2.Department of Oncology，the Fourth Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang，Hebei050011，China）

Ob jective To evaluate the efficacy and safety of locating the target bronchus and treating through the chestwall and airway intervention in 29 caseswith lung abscess secondary to pulmonary bulla.M ethods In 29 cases the lung abscess secondary to pulmonary bulla had amean diameter of 14 cm，of which 25 with COPD.Imp lementing 4 different ways to locate the target bronchus of lung abscess:Preoperative pulmonary CT，conventional fiber bronchoscopy，and locating the target bronchus by infecting colored saline separately forward and backward.Under guiding of CT，the central venous catheter was inserted via chest wall into lung abscess，which had pus suction，lavage，medicine injection and continuous negative pressure suction and then under direct vision of bronchoscopy，all of the target bronchi of pulmonary absesswere occluded with fibrin glue.Results All of the 29 cases，the target bronchi of lung abscess were localized by lung CT in 17，by conventional bronchoscopy in 23，and by infecting colored saline forward in 26 and backward in 24 respectively.Cured in 25 and improved in 3，the total effective rate was 96.6%.The adverse effects:chest pain in 3，pneumothorax in 2，pyothorax，pyopneumothorax，subcutaneous emphysema，the drainage catheter falling off and dislocating separately in 1.Conclusion Itwas simple，safe and effective to treat lung abscess secondary to lung bulla through the chestwall and airway intervention.

lung；bulla；abscess；methylene blue；intervention

R563.2

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.06.024

1007-1989（2016）06-0097-04

2016-01-17

金普樂，E-mail: jinpule@163.com；Tel：18531116930