郭國(guó)華，肖建宏，彭錦蕓，宋彬（福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，福建 福安 355000）

經(jīng)支氣管鏡鈥激光技術(shù)治療支氣管結(jié)石的療效分析*

郭國(guó)華，肖建宏，彭錦蕓，宋彬
（福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，福建 福安 355000）

目的評(píng)價(jià)經(jīng)支氣管鏡應(yīng)用鈥激光技術(shù)治療支氣管結(jié)石的療效。方法2008年1月-2015年12月，應(yīng)用鈥激光技術(shù)治療支氣管結(jié)石病12例，其中男7例，女5例；年齡35～64歲，中位年齡49歲。12例均因咳嗽、氣促、咯血和咯石等癥狀就診。支氣管結(jié)石發(fā)病部位：左主氣管側(cè)6例，右中間支氣管4例，主支氣管2例。胸部CT檢查12例，均表現(xiàn)為支氣管腔內(nèi)的高密度影，并阻塞管腔，可伴有遠(yuǎn)端支氣管狹窄、擴(kuò)張、阻塞性肺炎或肺門縱隔淋巴結(jié)鈣化。經(jīng)電子支氣管鏡檢查12例，肉芽包裹樣病灶9例，結(jié)石樣病灶3例。12例患者均在右美托米定復(fù)合舒芬太尼鎮(zhèn)靜下經(jīng)電子支氣管鈥激光技術(shù)治療。結(jié)果全組手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間45～90 m in，平均60 min，術(shù)中患者心率穩(wěn)定，血氧飽和度無(wú)下降，血壓平穩(wěn)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，患者未訴不適，無(wú)明顯心肺衰竭等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)中無(wú)大出血、氣胸等并發(fā)癥。術(shù)后全組病例呼吸系統(tǒng)癥狀均改善，平均術(shù)后住院（2.5±1.4）d。12例隨訪1～24個(gè)月，平均6個(gè)月，無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)及嚴(yán)重呼吸道感染。結(jié)論用右美托米定復(fù)合舒芬太尼鎮(zhèn)靜下經(jīng)電子支氣管鏡用鈥激光技術(shù)治療氣管結(jié)石安全、可行，治療效果明顯，為臨床治療氣管結(jié)石提供了一種新的治療手段。

支氣管結(jié)石；支氣管鏡檢查；鈥激光技術(shù)；右美托米定復(fù)合舒芬太尼

支氣管結(jié)石（broncholiths）是指支氣管管腔內(nèi)見到鈣化或骨化的病灶，是一種少見的肺部疾病。結(jié)核、真菌感染或矽肺等疾病可致縱隔、肺門淋巴結(jié)鈣化，隨著呼吸和咳嗽等運(yùn)動(dòng)，鈣化的淋巴結(jié)持續(xù)壓迫而造成支氣管壁逐漸薄弱，進(jìn)而侵蝕、穿透支氣管壁，進(jìn)入支氣管腔，形成支氣管結(jié)石，并產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀和影像學(xué)異常，即為支氣管結(jié)石?。╞roncholithiasis）［1-4］。本研究觀察在右美托米定復(fù)合舒芬太尼鎮(zhèn)靜下通過氣管插管通氣經(jīng)電子支氣管鏡鈥激光技術(shù)治療支氣管結(jié)石，探討是否能在短期內(nèi)改善患者癥狀，減少硬質(zhì)氣管鏡操作或外科開胸手術(shù)給患者帶來的痛苦，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高患者氣管結(jié)石的治愈率及生活質(zhì)量。

1 資料及方法

1.1 一般資料

2008年1月-2015年12月收治12例患者，其中男7例，女5例；年齡35～64歲，中位年齡49歲。12例中均因各種癥狀就診，其中咳嗽、咳痰10例次，氣促2例次、咯血6例次和咯石1例次；支氣管結(jié)石發(fā)病部位：左主氣管側(cè)6例，右中間支氣管4例，主支氣管2例。12例患者均行胸部CT檢查，主要表現(xiàn)為支氣管腔內(nèi)的高密度影，并阻塞管腔，可伴有遠(yuǎn)端支氣管狹窄、擴(kuò)張、阻塞性肺炎或肺門縱隔淋巴結(jié)鈣化（圖1和2）。合并支氣管狹窄12例次，支氣管擴(kuò)張2例次，阻塞性肺炎7例次；本組患者術(shù)前常規(guī)行電子支氣管鏡檢查，肉芽包裹樣病灶9例（圖3），結(jié)石樣病灶3例。

1.2 治療方法

1.2.1 麻醉方法術(shù)前常規(guī)使用2%利多卡因15 m l霧化吸入行咽喉部的局部浸潤(rùn)麻醉；術(shù)中用右美托米定復(fù)合舒芬太尼充分鎮(zhèn)靜。

1.2.2 鏡下治療方法①去枕平臥位，經(jīng)口腔行電子支氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)氣管結(jié)石并對(duì)準(zhǔn)；②將醫(yī)用鈥激光治療機(jī)（上海瑞柯恩激光技術(shù)有限公司產(chǎn)品，型號(hào)規(guī)格：SRM.H3B，波長(zhǎng)2.1μm，輸出功率2.5～80.0 W）的一根石英光纖束經(jīng)支氣管鏡活檢孔送入氣管結(jié)石處，石英光纖束出鏡頭0.3～1.0 cm，結(jié)石上方0.5～1.5 cm；③調(diào)好鈥激光輸出功率10.0～20.0 W，脈沖頻率10 Hz；④打開鈥激光器對(duì)氣管結(jié)石行碎擊治療（圖4），結(jié)石經(jīng)鈥激光擊碎后，就會(huì)裂解成相對(duì)小的石粒并與周圍包圍的肉芽組織分離，這樣便可用活檢鉗將碎石取出（圖5）；注意應(yīng)從邊緣向中心碎擊，以免氣管穿孔。術(shù)中根據(jù)碎石的情況可以調(diào)低或調(diào)高能量，多次鉗夾清創(chuàng)碎石粒。

圖1 右主支氣管結(jié)石被新生肉芽組織包繞

圖2 經(jīng)可彎曲氣管鏡鈥激光治療右主支氣管內(nèi)結(jié)石后復(fù)查

圖3 氣管鏡下見支氣管結(jié)石

圖4 氣管鏡下鈥激光碎石

圖5 術(shù)中活檢鉗取出碎下的石塊

2 結(jié)果

全組手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間45～90 min，平均60 min，術(shù)中患者心率穩(wěn)定，血氧飽和度無(wú)下降，血壓平穩(wěn)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，患者未訴不適，無(wú)明顯心肺衰竭等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)中無(wú)大出血、氣胸等并發(fā)癥。術(shù)后全組病例呼吸系統(tǒng)癥狀均改善，平均術(shù)后住院（2.5±1.4）d。12例平均隨訪6（1～24）個(gè)月，無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)（圖6）及嚴(yán)重呼吸道感染。

圖6 鈥激光碎石術(shù)后復(fù)查

3 討論

支氣管結(jié)石癥的常見病因是結(jié)核和真菌感染導(dǎo)致的肺門、縱隔淋巴結(jié)鈣化，隨著呼吸和咳嗽運(yùn)動(dòng)，鈣化的淋巴結(jié)持續(xù)壓迫而造成氣管壁逐漸薄弱，進(jìn)而侵蝕、穿透管壁，進(jìn)入管腔，形成支氣管結(jié)石。文獻(xiàn)報(bào)道在中國(guó)，其最主要的病因?yàn)榻Y(jié)核?。?］，而在北美地區(qū)以組織胞漿菌病為最常見病因［6-7］。

多數(shù)支氣管結(jié)石病的癥狀與體征是非特異性的，支氣管結(jié)石可以扭曲支氣管腔，刺激、侵蝕支氣管壁，常見癥狀為反復(fù)咳嗽、咯血、咳出結(jié)石，以及呼吸困難、胸痛和發(fā)熱等?？赡艿牟l(fā)癥為阻塞性肺不張、肺氣腫、支氣管食管瘺、同一部位反復(fù)發(fā)作的肺炎及肺膿腫等。咳出結(jié)石是最有診斷價(jià)值的癥狀。隨著介入肺臟病學(xué)的發(fā)展，支氣管鏡成為支氣管結(jié)石癥診斷的有效手段。但少部分患者氣管結(jié)石被肉芽包裹或管外型結(jié)石，則需結(jié)合CT檢查。因此，支氣管鏡聯(lián)合CT檢查不僅使所有患者明確了診斷，還能明確結(jié)石的類型以及與周圍縱隔臟器的關(guān)系，對(duì)于下定治療決心和選擇治療方案有重要的價(jià)值，是支氣管結(jié)石癥診斷的最佳方法［7］。

外科手術(shù)是治療支氣管結(jié)石癥的經(jīng)典方法。但是手術(shù)必須切除結(jié)石病灶周圍的炎癥組織，所以80%～95%的患者需要接受肺段以上的肺切除術(shù)，損傷相對(duì)較大［2，8-10］，老年人常常不能耐受；并且手術(shù)野組織常常有結(jié)構(gòu)扭曲、粘連等改變，術(shù)中分離困難，手術(shù)難度較大，需要較高的手術(shù)技巧［2，9-10］，所以手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)大、費(fèi)用高，許多患者難以承受。國(guó)外的研究主要是采用硬質(zhì)支氣管鏡進(jìn)行的，硬質(zhì)鏡腔大，活檢鉗口大，力量大，鉗取成功率高，尤其適合透壁型結(jié)石的治療。但硬質(zhì)鏡也有其本身的缺點(diǎn)，如不能彎曲，外徑較粗，無(wú)法達(dá)到周圍氣道，對(duì)雙上葉及其段、亞段開口，下葉背段開口及亞段部位以下的支氣管結(jié)石，硬質(zhì)鏡無(wú)法達(dá)到，更無(wú)法鉗?。?1］。

本研究對(duì)12例患者的支氣管管腔內(nèi)結(jié)石在右美托米定復(fù)合舒芬太尼充分鎮(zhèn)靜的情況進(jìn)行了可彎曲氣管鏡下鈥激光碎石取石治療。鈥激光治療結(jié)石因臨床具有碎石效果明顯，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，國(guó)內(nèi)外已廣泛應(yīng)用于泌尿系結(jié)石［12-14］。關(guān)于鈥激光在氣道病變中的報(bào)道國(guó)內(nèi)僅少數(shù)醫(yī)院開展，也主要是應(yīng)用于氣道內(nèi)腫物及氣道狹窄等病變［15-16］。而將鈥激光應(yīng)用于氣管內(nèi)結(jié)石目前國(guó)內(nèi)外未見報(bào)道。鈥激光是一種高能脈沖式激光，其碎石原理是利用鈥激光產(chǎn)生能量，使光纖與結(jié)石之間的水汽化產(chǎn)生微小氣泡，將能量傳遞至結(jié)石使之粉碎。在右美托米定復(fù)合舒芬太尼充分鎮(zhèn)靜下經(jīng)可彎曲電子支氣管鏡下鈥激光碎石術(shù)的優(yōu)勢(shì)：①右美托嘧啶復(fù)合舒芬太尼在氣管鏡介入治療中具有較好的鎮(zhèn)靜效果［17］；②手術(shù)時(shí)間較外科開胸手術(shù)明顯縮短；亦避免了硬質(zhì)支氣管鏡所帶來的不良后果；③術(shù)中出血明顯減少；④術(shù)后住院天數(shù)明顯縮短；⑤由于鈥激光組織損傷小，出血少，水腫輕，術(shù)后患者氣道功能恢復(fù)早。

操作過程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①碎石時(shí)一定要在直視下進(jìn)行，避免盲打，以免損傷氣管造成穿孔，碎石應(yīng)從一側(cè)邊緣開始，結(jié)石與氣管粘連處應(yīng)最后碎石；②鈥激光碎石可從邊緣將結(jié)石碎成大塊，約0.5～1.5 cm的大小即可，邊碎石邊觀察，可先將小碎片用活檢鉗取出。如結(jié)石較硬，可在能量不變的情況下，適當(dāng)增加鈥激光頻率，增加碎石效率；③用鈥激光碎石時(shí)，應(yīng)將光纖的前端伸出至氣管鏡6.0～8.0 mm處擊發(fā)，并保持這個(gè)距離，避免前后梭動(dòng)，光纖頭切勿緊貼氣管鏡鏡頭處碎石，以免損傷鏡頭。

綜上所述，支氣管結(jié)石病是少見的肺部疾病，胸部CT、內(nèi)鏡技術(shù)以及手術(shù)切除是診斷治療支氣管結(jié)石的有效措施。對(duì)于嵌頓型結(jié)石，結(jié)石導(dǎo)致遠(yuǎn)端肺組織嚴(yán)重?fù)p傷、大咯血、支氣管瘺或診斷不明需探查者應(yīng)考慮手術(shù)治療［18］。對(duì)于早期較為松動(dòng)的腔內(nèi)型結(jié)石可考慮經(jīng)可彎曲氣管鏡下鈥激光碎石術(shù)。可彎曲氣管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療支氣管結(jié)石安全、高效，且能一并處理氣管狹窄及息肉，是治療支氣管結(jié)石的理想手術(shù)方法，也是氣管腔內(nèi)結(jié)石治療的首選方法。

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（吳靜編輯）

Analysis of sedation on broncholiths through bronchoscopew ith holm iun laser*

Guo-hua Guo，Jian-hong Xiao，Jin-yun Peng，Bin Song
（Department of Respiratory Medicine，Mindong Hospital Affiliated to Fujian Medical University，F(xiàn)u`an，F(xiàn)ujian 355000，China）

Objective To evaluate the curative effect of sedation on broncholiths through bronchoscopewith holmium laser.M ethods From Jan.2008 to Dec.2015，12 cases with broncholiths through bronchoscope with holmium laser，male 7，female 5；the age from 35 to 64.12 cases visit a doctor when they cough，panting，haemoptysis and cough out stones.The predilection sites of bronchinal calculus:leftmain bronchus in 6，rightm iddle bronchus in 4，main bronchus in 2.Thoracic computerized tomography was performed in 12 patients，which showed bronchial intralum inal high-density shadow with distal bronchial stenosis，bronchiectasis，COPD，hilar calcifications，ormediastinal lymph node calcifications.Through bronchoscopy examination was performed in 12 cases，Broncholithswere found in 9 patients and granulomatous lesion wrapping hard lesions in 3 patients.12 cases were treated by using Dexmedetomidine combined with Sufentanil for sedation through of bronchoscope with holmiun laser.Results All the operations were successful，the operation time 45～90 min，average 60min.During the surgery，the patient have stable heart rate，oxygen saturation without falling，blood pressure is stable，stable hemodynamics，the patients did not complain of discomfort，without obvious heart and lung failure and other complications occurred，the operation without bleeding，pneumothorax，complications.All cases of postoperative respiratory system were improved after operation.The average time stay in hospitalwas（2.5±1.4）days.Follow-up for 1～24 months（mean，6months）in 12 cases foundno recurrence of stones and serious respiratory tract infection.Conclusions The method of Dexmedetomidine combined with Sufentanil for sedation on broncholiths through of bronchoscope with holm iun laser is safey，feasible and therapeutic effectswere clearly，which provides a newmethod for the clinical on Broncholiths.

broncholith；bronchoscopy；holmiun laser；Dexmedetomidine combined with Sufentanil

R 562.1

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.06.021

1007-1989（2016）06-0086-04

2016-01-27
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寧德市科技計(jì)劃項(xiàng)目（No：20150090）