王　偉，程　萍，陳　娜，楊艷風(fēng)

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·臨床研究·

雙切口小梁切除聯(lián)合超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)治療急性閉角型青光眼伴白內(nèi)障

王偉，程萍，陳娜，楊艷風(fēng)

Department of Ophthalmology,Wanbei Coal-Electricity Group General Hospital, Suzhou 234000, Anhui Province, China

Correspondence to:Wei Wang. Department of Ophthalmology,Wanbei Coal-Electricity Group General Hospital, Suzhou 234000, Anhui Province, China. wboss123@163.com

Received：2016-04-10Accepted：2016-07-10

?AIM: To observe the effect of acute angle closure glaucoma with cataract patients treated with glaucoma trabeculectomy combined two incision phacoemulsification and intraocular lens (IOL) implantation (two incision triple surgery).

?METHODS: Patients admitted in our hospital during Jan. 2013 to Jan. 2016.The acute angle closure glaucoma with cataract patients in 40 cases (58 eyes) were randomly divided into two groups: the observation group of 20 cases (29 eyes) with two incision triple surgery treatment, and the control group of 20 cases (29 eyes) with single incision triple after treatment. Visual acuity, intraocular pressure, bleb, corneal endothelial cell density, the area at 1mo before and after surgery, and postoperative complications of two groups were analyzed.

?RESULTS: Postoperative visual acuity of two groups were significantly improved, but there was no significant difference between groups (P>0.05); postoperative intraocular pressure, bleb formation rate of the observation group were 14.41±1.38mmHg, 90%, and the control group 14.40±1.40mmHg, 86% without statistical significance (P>0.05), corneal endothelial cell density and area of observation group after 1mo were 1696.6±300.8/mm2, 540.8±71.6μm2, and control group 1410.6±288.5/mm2and 594.3±72.8μm2with significant differences (P<0.05). The incidence rate of compli-cation was 17% in the observation group, and 21% in control group (P>0.05).

?CONCLUSION: For patients with acute angle closure glaucoma and cataract given two incision triple surgery and single incision triple surgery treatment can get good outcomes, but the effect of double incision on corneal endothelial cell injury is less.

Citation:Wang W, Cheng P, Chen N,etal. Double incision trabeculectomy combined with phacoemulsification and intraocular lens implantation for acute angle closure glaucoma with cataract.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(8):1495-1497

摘要

目的：觀察急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者采用青光眼小梁切除術(shù)雙切口聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)、人工晶狀體植入術(shù)(雙切口三聯(lián)術(shù))治療的臨床效果。

方法：選取我院2013-01/2016-01期間收治的急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者40例58眼按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：觀察組20例29眼予以雙切口三聯(lián)術(shù)治療，對(duì)照組20例29眼予以單切口三聯(lián)術(shù)治療，比較兩組術(shù)后術(shù)眼的視力、眼壓、術(shù)后濾過(guò)泡，術(shù)前和術(shù)后1mo的角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、面積，并統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后合并癥發(fā)生情況。

結(jié)果：兩組術(shù)后視力較術(shù)前均顯著提高，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后眼壓、術(shù)后濾過(guò)泡形成率分別為14.41±1.38mmHg、90%，與對(duì)照組的14.40±1.40mmHg、 86%比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組術(shù)后1mo時(shí)的角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度和面積為1696.6±300.8個(gè)/mm2、540.8±71.6μm2,與對(duì)照組的(1410.6±288.5個(gè)/mm2、594.3±72.8μm2)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后合并癥發(fā)生率觀察組為17%，對(duì)照組為21%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

結(jié)論：對(duì)于急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者，給予雙切口三聯(lián)術(shù)和單切口三聯(lián)術(shù)治療均能取得良好效果，但雙切口術(shù)式對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷更小。

關(guān)鍵詞：雙切口；白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)；青光眼小梁切除術(shù)；白內(nèi)障；閉角型青光眼

引用：王偉，程萍，陳娜，等.雙切口小梁切除聯(lián)合超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)治療急性閉角型青光眼伴白內(nèi)障.國(guó)際眼科雜志2016;16(8):1495-1497

0引言

急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障為臨床眼科常見(jiàn)病，該病發(fā)展迅速，癥狀明顯，患者在臨床中主要表現(xiàn)為視力進(jìn)行性減退、患眼明顯的脹痛、虹視、視物模糊、同側(cè)頭痛，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)惡心嘔吐等表現(xiàn)[1]。白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)以及人工晶狀體植入術(shù)聯(lián)合青光眼小梁切除術(shù)(三聯(lián)術(shù))是治療急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的常見(jiàn)手術(shù)方式，根據(jù)切口不同，將其分為單切口三聯(lián)術(shù)和雙切口三聯(lián)術(shù)兩種[2]，本研究納入我院收治的急性閉角型青光眼伴白內(nèi)障患者40例58眼，對(duì)比兩種切口術(shù)式治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選擇我院2013-01/2016-01收治的急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者40例58眼，患者入院時(shí)均明確確診，青光眼診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)會(huì)青光眼學(xué)組的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性閉角型青光眼患者、開(kāi)角型青光眼患者；角膜疾病患者、角膜接觸禁配鏡史患者；手術(shù)禁忌證患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組：觀察組20例29眼中，男8例11眼，女12例18眼，年齡42～78(63.52±4.61)歲；眼壓28～58(29.33±8.73)mmHg。對(duì)照組20例29眼中，男7例10眼，女13例19眼，年齡40～76(65.37±4.57)歲；眼壓25～57(27.86±8.92)mmHg。兩組患者在一般資料比較中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法兩組術(shù)前常規(guī)控制眼壓，術(shù)前30min給予200g/L甘露醇250mL靜脈快速滴注，術(shù)前10min給予復(fù)方托呲卡胺滴眼液充分散瞳，麻醉用20g/L利多卡因2.5mL和布比卡因2.5mL眼球周麻醉，并充分按摩眼球，所有手術(shù)均由同一名手術(shù)者完成。

1.2.1對(duì)照組采用單切口術(shù)式麻醉成功后，做以穹隆部位基底的球結(jié)膜瓣，于角鞏膜緣上方3mm處做鞏膜瓣，大小為3mm×4mm，分離至虹膜緣處，在結(jié)膜、鞏膜瓣下放置絲裂霉素棉片，放置時(shí)間根據(jù)患者實(shí)際病情和年齡考慮，放置2～3min后，采用鹽水充分沖洗。連續(xù)環(huán)形撕囊后，做分水分離，超聲乳化吸除晶狀體，在囊袋內(nèi)注入黏彈劑，將折疊式后房型IOL注入囊內(nèi)，做小梁切除術(shù)，縮瞳后，于鞏膜瓣下切除大小為1.5mm×2mm的小梁組織，完成后，將前房?jī)?nèi)剩余的黏彈劑吸除，常規(guī)縫合鞏膜瓣兩端，將球結(jié)膜復(fù)位，并連續(xù)縫合。術(shù)后在結(jié)膜下注射2.5mg的地塞米松和40mg的妥布霉素注射液，常規(guī)包扎患眼。手術(shù)結(jié)束后，將平衡鹽液從側(cè)切口處注入，給予抗生素滴眼液和糖皮激素常規(guī)治療。

1.2.2觀察組采用雙切口術(shù)式麻醉成功后，在角膜上方做以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣，在角膜緣上方3mm處做鞏膜瓣，大小為3mm×4mm，分離至角鞏膜緣處，按照對(duì)照組方式放置絲裂霉素棉片，角膜隧道切口位置選擇為鞏膜瓣右側(cè)，隧道完成后，超聲乳化吸出晶狀體核及皮質(zhì)，并植入折疊式后房型IOL，方法同對(duì)照組?；謴?fù)前房深度，縮瞳后，將板層鞏膜瓣下將小梁組織切除，大小為1.5mm×2.0mm，后續(xù)處理方法和術(shù)后處理同對(duì)照組。

1.2.3觀察指標(biāo)測(cè)量并記錄兩組患者手術(shù)前和手術(shù)后1mo的視力、眼壓、功能性濾過(guò)泡形成情況，記錄術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷情況，包括角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度和面積，統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后合并癥發(fā)生情況。濾過(guò)泡按照Kronfeld分型[4]分為四種類(lèi)型，其中功能性濾過(guò)泡為Ⅰ型(微小囊泡)和Ⅱ型(彌漫扁平型)，非功能性濾過(guò)泡為Ⅲ型(缺如型)和Ⅳ型(包裹型)。

表1　兩組患者手術(shù)前后視力比較　眼

注：觀察組：采用雙切口術(shù)式；對(duì)照組：采用單切口術(shù)式。

表2　兩組患者手術(shù)前后眼壓比較　，mmHg)

注：觀察組：采用雙切口術(shù)式；對(duì)照組：采用單切口術(shù)式。

表3　兩組患者手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度比較　±s，個(gè)/mm2)

注：觀察組：采用雙切口術(shù)式；對(duì)照組：采用單切口術(shù)式。

表4　兩組患者手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞面積比較　±s，μm2)

注：觀察組：采用雙切口術(shù)式；對(duì)照組：采用單切口術(shù)式。

2結(jié)果

2.1視力兩組患者術(shù)后的視力與術(shù)前比較，均顯著提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2眼壓兩組患者手術(shù)后的眼壓與術(shù)前比較，均顯著下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后組間眼壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.3功能濾過(guò)泡術(shù)后1mo時(shí)，觀察組功能濾過(guò)泡的眼數(shù)為26眼(90%)，對(duì)照組為25眼(86%)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度兩組術(shù)后1mo的角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度均較術(shù)前顯著改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組改善效果較對(duì)照組更為明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表5　兩組患者合并癥比較　眼

注：觀察組：采用雙切口術(shù)式；對(duì)照組：采用單切口術(shù)式。

2.5角膜內(nèi)皮細(xì)胞面積兩組術(shù)后1mo的角膜內(nèi)皮細(xì)胞面積均顯著增大，但觀察組較對(duì)照組減小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

2.6合并癥兩組術(shù)后合并癥發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.114，P>0.05),兩組合并癥經(jīng)對(duì)癥治療1wk后均好轉(zhuǎn)，見(jiàn)表5。

3討論

超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)、人工晶狀體植入術(shù)以及小梁切除術(shù)(三聯(lián)術(shù))是當(dāng)前臨床中治療青光眼合并白內(nèi)障常見(jiàn)手術(shù)。三種手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，可有效避免患者術(shù)后早期一次性高眼壓的發(fā)生，具有術(shù)后眼壓下降快而穩(wěn)定，術(shù)后視力恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)，且一次性手術(shù)可減少二次手術(shù)治療費(fèi)用和手術(shù)切口的選擇，因此在臨床中得到了廣泛的應(yīng)用[5]。

三聯(lián)術(shù)根據(jù)手術(shù)切口的不同，將其分為單切口三聯(lián)術(shù)和雙切口三聯(lián)術(shù)。既往研究認(rèn)為，給予青光眼合并白內(nèi)障患者單切口三聯(lián)術(shù)治療，操作較雙切口簡(jiǎn)單，但對(duì)同一切口的操作過(guò)多，與機(jī)器接觸較多，術(shù)后容易導(dǎo)致濾過(guò)泡瘢痕化[6]。朱越峰等[7]指出在雙切口術(shù)式中，超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)切口和小梁切除術(shù)切口分開(kāi)，可減少術(shù)中器械和超聲能力對(duì)結(jié)膜的刺激，術(shù)后遠(yuǎn)期效果更好。侯力華等[8]前瞻性分析了雙切口三聯(lián)術(shù)和單切口三聯(lián)術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障療效，發(fā)現(xiàn)不同切口組患者術(shù)后視力均較術(shù)前提高，但兩組術(shù)后2wk和術(shù)后1mo的視力比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組術(shù)后眼壓、功能濾過(guò)泡比較差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在本研究中，發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后視力、眼壓均較術(shù)前顯著改善，但組間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與上述參考文獻(xiàn)研究結(jié)果一致，提示兩種術(shù)式治療急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障在改善視力、眼壓療效上相當(dāng)。

青光眼術(shù)后濾過(guò)泡瘢痕化為術(shù)后常見(jiàn)合并癥。在本研究中，為減少術(shù)后濾過(guò)泡瘢痕化，在結(jié)膜和鞏膜瓣下放置絲裂霉素棉片，絲裂霉素由鏈霉菌提取，屬細(xì)胞周期非特異性藥物，化學(xué)結(jié)構(gòu)主要包括氨甲酰、苯醌以及乙酰亞胺等三個(gè)活性基團(tuán)，臨床研究顯示，其可通過(guò)減少纖維細(xì)胞的增值，抑制纖維血管肉芽組織以及膠原纖維合成，將其應(yīng)用于三聯(lián)術(shù)中，可降低術(shù)后功能性濾過(guò)泡瘢痕化的幾率[9]。在本研究中，觀察組功能濾過(guò)泡率達(dá)90%，與對(duì)照組的86%相當(dāng)。但應(yīng)注意的是，絲裂霉素C可能會(huì)引起角膜毒性、低眼壓以及淺前房等術(shù)后合并癥，因此，在術(shù)中防止絲裂霉素棉片時(shí)，應(yīng)綜合考慮患者的病情、結(jié)膜情況以及年齡等因素，確定放置絲裂霉素棉片時(shí)間的長(zhǎng)短[10]。

角膜水腫為白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)后常見(jiàn)合并癥，手術(shù)過(guò)程中不可避免會(huì)損傷到角膜內(nèi)皮細(xì)胞，增加術(shù)后角膜水腫的發(fā)生率，再加上青光眼患者本身角膜內(nèi)皮細(xì)胞均有不同程度地減少，在手術(shù)的刺激下，會(huì)進(jìn)一步加重對(duì)其損害，減少其數(shù)量[11]。因此，對(duì)于急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者，在術(shù)前應(yīng)使用角膜內(nèi)皮顯微鏡觀察其密度、功能以及形態(tài)等。在本研究中，發(fā)現(xiàn)觀察組患者術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷較對(duì)照組小，其角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度較對(duì)照組增大，面積較對(duì)照組減小?？紤]為單切口手術(shù)操作對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷大，手術(shù)切口較大所致。在安全性方面，兩組術(shù)后合并癥發(fā)生率相當(dāng)，且經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。與伍衛(wèi)華等[12]研究結(jié)果一致，提示單、雙切口三聯(lián)術(shù)治療急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障是安全可行的。

綜上所述，對(duì)于急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者，給予雙切口三聯(lián)術(shù)治療與單切口術(shù)式治療療效相當(dāng)，但采用雙切口術(shù)式對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷更小。本研究量本過(guò)小，隨訪時(shí)間不長(zhǎng)，還需多量本和延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步觀察。

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作者單位：(234000)中國(guó)安徽省宿州市，皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院眼科

作者簡(jiǎn)介：王偉,本科，主治醫(yī)師, 研究方向：白內(nèi)障、青光眼、眼底病、眼外傷。

通訊作者：王偉.wboss123@163.com

收稿日期：2016-04-10 修回日期： 2016-07-10

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.8.23

?KEYWORDS:double incision;phacoemulsification; trabeculectomy; cataract; acute angle closure glaucoma

Double incision trabeculectomy combined with phacoemulsification and intraocular lens implantation for acute angle closure glaucoma with cataract

Wei Wang, Ping Cheng, Na Chen, Yan-Feng Yang

Abstract