張　虹　武嘉興　王　盼

(北京市朝陽區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，北京　100026)

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溫陽通脈方治療不穩(wěn)定性心絞痛伴室性期前收縮療效觀察

張虹武嘉興1王盼1

(北京市朝陽區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，北京100026)

【摘要】目的觀察溫陽通脈方治療不穩(wěn)定性心絞痛伴室性期前收縮的療效。方法將60例不穩(wěn)定性心絞痛伴室性期前收縮患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組30例予冠心病二級(jí)預(yù)防藥物標(biāo)準(zhǔn)化治療，治療組30例在對(duì)照組基礎(chǔ)上加溫陽通脈方。2組均治療2個(gè)月，比較2組治療前后24 h心電圖期前收縮次數(shù)變化及主要中醫(yī)癥狀、體征積分變化，統(tǒng)計(jì)心電圖療效及中醫(yī)證候臨床療效。結(jié)果2組心電圖療效、中醫(yī)證候療效總有效率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。2組治療后24 h心電圖期前收縮次數(shù)及各中醫(yī)癥狀、體征積分、總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組低于對(duì)照組(P<0.05)；治療組24 h心電圖期前收縮次數(shù)治療前后差值高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論溫陽通脈方聯(lián)合西藥治療可有效改善不穩(wěn)定性心絞痛伴室性期前收縮患者的臨床癥狀體征，療效優(yōu)于單純標(biāo)準(zhǔn)化西藥治療，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】室性早搏復(fù)合征；心絞痛，不穩(wěn)定型；中藥療法

心律失常是臨床常見病、多發(fā)病，可出現(xiàn)心悸、氣急、胸悶、乏力等不適癥狀，影響患者日?；顒?dòng)和生活質(zhì)量，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心功能惡化，甚至引起猝死，危及生命。室性期前收縮是最為常見的心律失常，是由于竇房結(jié)沖動(dòng)抵達(dá)心室之前，由心室中的任何一個(gè)部位或室間隔的異位節(jié)律點(diǎn)提前發(fā)出電沖動(dòng)引起心室除極。正常人及心臟病患者均可發(fā)生室性期前收縮[1]，但多以器質(zhì)性心臟病患者多見，如冠心病、心肌病。不穩(wěn)定性心絞痛合并室性期前收縮不僅減少冠脈血流量，而且易引發(fā)猝死。治療的主要目的是改善患者癥狀及長期預(yù)后。目前，西醫(yī)治療仍以藥物控制為主，臨床常用酒石酸美托洛爾等，雖有一定效果，但毒副作用較多，長期服用可導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高、血小板減少等不良反應(yīng)，且多數(shù)抗心律失常藥物同時(shí)也具有致心律失常的作用，以停搏和傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率最高[2]。近年來，中醫(yī)藥被廣泛應(yīng)用于室性期前收縮的臨床治療，取得了肯定療效。本研究采用溫陽通脈方治療不穩(wěn)定性心絞痛合并室性期前收縮30例，并與冠心病二級(jí)預(yù)防藥物標(biāo)準(zhǔn)化治療30例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.1.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)不穩(wěn)定性心絞痛參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制訂的《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》確診[3]，診斷要點(diǎn)包括臨床癥狀、體征及輔助檢查變化。室性期前收縮診斷參照《內(nèi)科學(xué)》[4]，具體要點(diǎn)包括：①臨床表現(xiàn)可有心慌、心悸、自覺心跳劇烈等，聽診過程中常有心律不齊；②心電圖示提早出現(xiàn)形態(tài)異常的QRS波群，其時(shí)限>0.12 s，T波與主波方向相反，ST段跟隨T波移位，前無P波。1.1.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南：中醫(yī)病證部分》[5]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：第2輯》[6]，辨證為心陽不振證，以心悸怔忡、體倦懶言為主癥，兼見胸悶氣短、面色白、形寒肢冷等癥，舌淡，苔白，脈虛無力。

1.1.3納入標(biāo)準(zhǔn)符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡在40～70歲之間；所有入組患者均在發(fā)作期；對(duì)本研究知情同意，并自愿參加。

1.1.4排除標(biāo)準(zhǔn)排除重度及緩慢性心律失常、嚴(yán)重的心力衰竭、急性心肌梗死；甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病、預(yù)激綜合征、先天性心臟病、二尖瓣脫垂、電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重貧血、藥物影響等引起的心律失常；合并有哮喘等嚴(yán)重原發(fā)性疾病或心、腦、肝、腎等系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥；室性期前收縮平穩(wěn)未發(fā)作者。

1.2一般資料選擇2013-05—2015-05北京市朝陽區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科(38例)及內(nèi)科(22例)門診患者60例，隨機(jī)分為2組。治療組30例，男16例，女14例；年齡40～67歲，平均(56.7±5.3)歲；病程10～96個(gè)月，平均(28±11.08)個(gè)月；合并原發(fā)性高血壓16例，糖尿病3例。對(duì)照組30例，男17例，女13例；年齡43～69歲，平均 (57.2±6.2)歲；病程6～102個(gè)月,平均(28±11.08)個(gè)月；合并原發(fā)性高血壓16例，糖尿病3例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3治療方法

1.3.1對(duì)照組予酒石酸美托洛爾片、阿司匹林、阿托伐他汀鈣或辛伐他汀、單硝酸異山梨酯等冠心病二級(jí)預(yù)防藥物標(biāo)準(zhǔn)化治療。具體方法為：酒石酸美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32025391)25 mg，每日2次口服；阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20080078)100 mg，每日1次口服；阿托伐他汀鈣(輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051408)20 mg，每日1次口服；辛伐他汀片(杭州默沙東制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990366)20 mg，每日1次口服；單硝酸異山梨酯片(魯南貝特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19991039)40 mg，每日1次口服。

1.3.2治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服溫陽通脈方。藥物組成：桂枝8 g，淫羊藿15 g，鹿角霜15 g，補(bǔ)骨脂10 g，黨參20 g，當(dāng)歸20 g，丹參20 g，麥門冬20 g，五味子15 g，山茱萸15 g，生龍齒15 g。兼見瘀血者加全蝎、地龍；腎陽虛明顯者加附子、肉桂；痰濕閉阻者加瓜蔞、法半夏、薤白。每日1劑，水煎取汁400 mL，早、中、晚餐后1～2 h服用。

1.3.3療程2組均治療2個(gè)月后統(tǒng)計(jì)療效。

1.4觀察指標(biāo)比較2組治療前后24 h心電圖期前收縮次數(shù)變化；比較2組治療前后主要中醫(yī)癥狀、體征積分變化，包括心悸、乏力、氣短、胸悶、畏寒肢冷及脈象，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參見文獻(xiàn)[6]。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1心電圖療效標(biāo)準(zhǔn)參照《動(dòng)態(tài)心電圖學(xué)》[7]中有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定。臨床痊愈：24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查恢復(fù)正常；顯效：24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查期前收縮次數(shù)較治療前減少≥80%；有效：24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查期前收縮次數(shù)較治療前減少≥50%，<80%；無效：24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查期前收縮次數(shù)較治療前減少<50%。

1.5.2中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[6]擬定。顯效：臨床癥狀、體征消失，心電示波觀察或動(dòng)態(tài)心電圖明顯改善；有效：臨床癥狀、體征大部分消失，心電示波觀察或動(dòng)態(tài)心電圖有所改善，期前收縮次數(shù)較前減少50%以上；無效：臨床癥狀、體征或心電示波觀察或動(dòng)態(tài)心電圖無變化或加重。

2結(jié)果

2.12組治療前后中醫(yī)癥狀、體征積分比較見表1。

表1　2組治療前后中醫(yī)癥狀、體征積分比較　分，±s

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

由表1可見，治療組治療后各中醫(yī)癥狀、體征積分及總分均較本組治療前降低，且低于對(duì)照組治療后，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組治療后心悸、乏力、胸悶、脈象積分及總分較本組治療前降低(P<0.05)。

2.22組治療前后24 h心電圖期前收縮次數(shù)比較見表2。

表2　2組治療前后24 h心電圖期前收縮次數(shù)比較　次，±s

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05

由表2可見，2組治療后24 h心電圖期前收縮次數(shù)均較本組治療前減少(P<0.05)，且治療組少于對(duì)照組(P<0.05)。治療組治療前后差值高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.32組心電圖療效比較見表3。

表3　2組心電圖療效比較　例

與對(duì)照組比較，*P<0.05

由表3可見，2組心電圖療效總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.42組中醫(yī)證候療效比較見表4。

表4　2組中醫(yī)證候療效比較　例

與對(duì)照組比較，*P<0.05

由表4可見，2組中醫(yī)證候療效總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.5不良反應(yīng)2組患者治療前后均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，治療前后生化檢查均未見異常。

3討論

室性期前收縮不僅嚴(yán)重影響患者的正常生活工作，而且增加心血管病惡性事件的發(fā)生率，甚至導(dǎo)致死亡。雖然抗心律失常藥物能有效抑制室性期前收縮，并可有效改善癥狀明顯患者的臨床癥狀，但這些藥物可能增加結(jié)構(gòu)性心臟病的死亡率。中醫(yī)學(xué)無室性期前收縮這一確切病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將其歸于心悸范疇。其根本病機(jī)為心陽不振，血脈失養(yǎng)?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩啤瓣枤庹?，若天與日，失其所，則折壽而不彰”。人的陽氣乃生命之根基，居于統(tǒng)帥主導(dǎo)地位?！胺碴庩栔?，陽密乃固”，心者，君主之官，主身之血脈，為五臟六腑之大主。心為火臟，居于上而屬陽，得陽氣溫煦則如日照，可正常運(yùn)行。同時(shí)心陽根于腎陽，腎為水火之宅、陰陽之根，為人體元陰元陽之所藏。腎陽真火溫煦作用正常，則心陽得元陽滋養(yǎng)而充沛，心之陽氣不衰、心之血脈得以溫養(yǎng)而正常運(yùn)行。心陽虛衰，則一身之血脈無以溫煦，寒氣為之凝滯，血脈閉阻，脈來遲緩，心失所養(yǎng)而作悸。陽氣不足，無以鼓動(dòng)心脈，故而出現(xiàn)心慌、悸動(dòng)不安、乏力、胸悶，甚則驚恐等癥。加之心絞痛患者心脈痹阻，胸中陽氣不振，阻滯氣機(jī)，脈絡(luò)不通，如遇外界寒邪等因素，使心陽不足、心脈閉阻加重，易誘發(fā)心悸。《素問·痹論》云“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心”。因此，溫運(yùn)陽氣為其重要治則，陽氣得以溫補(bǔ)充盛、宣通運(yùn)行，則臟腑功能可正常發(fā)揮[8]。清·鄭壽全善用溫陽之法，其認(rèn)為心悸屬心陽不足、君火不旺者，雖應(yīng)補(bǔ)君火，更應(yīng)從下補(bǔ)其真火[9]?！秱摗氛嫖錅嗍峭ㄟ^溫補(bǔ)腎陽而治“心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者”。溫脈通陽方以溫補(bǔ)心腎、通運(yùn)心陽為治療契機(jī)，方中桂枝溫煦散寒，且降逆氣，可溫筋通脈，散化陰寒，溫通心之陽氣，恢復(fù)自身正氣；淫羊藿、鹿角霜、補(bǔ)骨脂補(bǔ)命門之火而助心陽，與桂枝共奏振奮陽氣、通陽復(fù)脈之功；黨參、當(dāng)歸、丹參補(bǔ)益心之氣血，通行血脈，同時(shí)可補(bǔ)益中氣，調(diào)和陰陽；麥門冬、五味子、山茱萸滋養(yǎng)心腎之陰，于陰中求陽，進(jìn)一步促進(jìn)陰平陽秘；生龍齒《藥性論》言其“鎮(zhèn)心，安魂魄”，在方中定驚悸，重鎮(zhèn)安神。諸藥合用，共奏通陽復(fù)脈、養(yǎng)血定悸之功，心陽通暢，心血得養(yǎng)，諸癥自消?，F(xiàn)代藥理研究表明，中藥防治心肌缺血再灌注心律失常主要與其清除氧自由基、增強(qiáng)超氧化物歧化酶活性(SOD)、抗脂質(zhì)過氧化物及減少丙二醛(MDA)含量有關(guān)[10]。溫脈通陽方中桂枝蒸餾液能降低再灌注心室顫動(dòng)的發(fā)生率，改善心功能，恢復(fù)心率，提高心室最大收縮速率及左室心肌作功指數(shù)，同時(shí)伴心肌攝氧量增加[11]。淫羊藿能拮抗氯化鋇、烏頭堿誘發(fā)的大鼠心律失常和腎上腺素誘發(fā)的豚鼠心律失常[12]。當(dāng)歸A3部位抑制心肌自搏頻率，延長動(dòng)作電位時(shí)程(FRP)，降低心肌收縮力，降低0期去極幅度(APA)，縮短20%和90%復(fù)極化時(shí)間(APD20、APD90)，可能與其阻滯Ca2+、Na+內(nèi)流和促進(jìn)K+外流有關(guān)，且其對(duì)K+通道的作用可能具有選擇性，這些可成為解釋其有減慢心率、抗心律失常等作用的離子通道藥理學(xué)基礎(chǔ)[13]。丹參酮ⅡA能夠改善心肌缺血時(shí)各項(xiàng)異常的電生理指標(biāo)，顯著減小跨室壁復(fù)極離散度，并顯著降低兔急性缺血心肌室性心律失常的發(fā)生率[14]。山茱萸具有明顯的抗心律失常作用，能明顯延長烏頭堿誘發(fā)大鼠心律失常的潛伏期，降低氯化鈣致大鼠心室顫動(dòng)的發(fā)生率和死亡率，明顯提高烏頭堿誘發(fā)大鼠離體左室乳頭肌節(jié)律失常的閾劑量，且對(duì)烏頭堿和氯化鈣誘發(fā)的大鼠左室乳頭肌收縮節(jié)律失常有明顯逆轉(zhuǎn)作用，其抗心律失常的作用可能與延長心肌動(dòng)作電位、增大靜息電位絕對(duì)值和降低竇房結(jié)自律性有關(guān)[15-16]。

綜上所述，溫陽通脈方通過溫通心腎陽氣、補(bǔ)氣養(yǎng)血以復(fù)脈，所謂“益火之源，以消陰翳”，可明顯改善不穩(wěn)定性心絞痛合并室性期前收縮患者的臨床癥狀，減少室性期前收縮次數(shù)，值得臨床研究和推廣。

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(本文編輯：曹志娟)

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.06.021

作者簡介：張虹(1974—)，女，主治中醫(yī)師，碩士。研究方向：中醫(yī)臨床專業(yè)。

【中圖分類號(hào)】R541.705.31

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-2619(2016)06-0880-05

(收稿日期：2015-12-05)

Clinical observation of Wenyang-tongmai formula on the treatment of unstable angina complicated with ventricular premature contraction

ZHANGHong*,WUJiaxing,WANGPan.

*DepartmentofTraditionalChineseMedicine,LiulitunCommunityHealthServiceCentreinBeijingCity,Beijing100026

【Abstract】ObjectiveTo study the effects of Wenyang-tongmai formula on the treatment of unstable angina complicated with ventricular premature contraction (VPC). Methods 60 unstable angina patients with VPC were randomly divided into two groups. 30 cases in control group were received secondary prevention drug standardized treatment of coronary heart disease (CHD), 30 cases in treatment group were treated by Wenyang-tongmai formula on the basis of control group treatment. The course was two months in two groups. The numbers of 24 h ECG premature systole before and after treatment were compared between two groups. The main symptoms and signs of traditional Chinese medicine (TCM) before and after treatment were observed in two groups, and the curative effect was evaluated. Results There were statistical difference on total effective rates of ECG and TCM symptoms between two groups (P<0.05), the curative rate in treatment group was superior to that in control group. The numbers of 24 h ECG premature systole, the scores of every TCM symptoms and signs after treatment and its total scores after treatment were decreased in two groups (P<0.05), and the decrease in treatment group was superior to that in control group (P<0.05). The difference value between before and after treatment in treatment group was higher than that in control group, with statistical difference (P<0.05). Conclusion Wenyang-tongmai formula combined with western medicine can effective improve the clinical symptoms and signs in unstable angina patients complicated with VPC, its effective was superior to simple standardized western medicine treatment, worthy of clinical application.

【Key words】Ventricular premature contraction; Angina; Unstable; Traditional Chinese herbs therapy

1北京市城建老年病醫(yī)院全科，北京100026