陳國安　李桂陽

(上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院中醫(yī)外科，上?！?00040)

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外洗散外洗坐浴聯合疏通膏外敷治療急性嵌頓痔療效觀察

陳國安李桂陽1

(上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院中醫(yī)外科，上海200040)

【摘要】目的觀察外洗散外洗坐浴聯合疏通膏外敷治療急性嵌頓痔的臨床療效。 方法將76例急性嵌頓痔患者隨機分為2組，治療組38例采用外洗散外洗坐浴聯合疏通膏外敷治療，對照組38例采用痔疾洗液外洗坐浴聯合疏通膏外敷治療，2組均治療7 d后統(tǒng)計臨床療效。結果經過7 d治療，治療組顯效率及總有效率均高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論外洗散外洗坐浴聯合疏通膏外敷是急性嵌頓痔保守治療的一種簡單有效的方法，且無明顯的不良反應。

【關鍵詞】痔；中藥療法；外治法；薰洗；膏劑

急性嵌頓痔是痔的急癥，主要是由內痔或混合痔的內痔部分在多種因素作用下發(fā)生脫垂水腫，不能回納所致。嵌頓痔發(fā)生后，肛門局部會出現明顯的水腫和較為劇烈的疼痛，如不及時治療，病情發(fā)展，造成局部糜爛、壞死，使患者坐臥不安，痛苦難忍。由于種種原因，許多病例不能即刻手術治療，只能采取藥物治療。中藥外洗、外敷治療急性嵌頓痔具有方法簡單、療效好、適用人群廣、患者易于接受等優(yōu)點。2011-03—2014-06，我們以外洗散外洗坐浴聯合疏通膏外敷治療急性嵌頓痔38例，并與痔疾洗液外洗坐浴聯合疏通膏外敷治療38例對照觀察，結果如下。

1資料與方法

1.1病例選擇

1.1.1診斷標準參照《痔臨床診治指南(2006版)》[1]及《黃家駟外科學》[2]診斷標準確診。

1.1.2納入標準符合上述診斷標準，未接受其他治療的患者；年齡在18歲以上的成年患者；不適宜手術治療或拒絕手術治療的患者；愿意接受并配合本研究治療的患者。

1.1.3排除標準妊娠期及月經期婦女；精神疾病患者；對本研究藥物過敏者；生活不能自理者。

1.2一般資料全部76例均為上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院中醫(yī)外科門診患者，按隨機數字表法分為2組。治療組38例，男27例，女11例；年齡26～83歲，平均(58.53±14.97)歲；發(fā)病時間1～7 d，平均(2.87±1.19) d；痔核直徑30～65 mm，平均(45.00±8.22) mm；呈環(huán)狀脫出嵌頓者28例(73.68%)。對照組38例，男25例，女13例；年齡23～76歲，平均(53.71±14.22)歲；發(fā)病時間1～6 d，平均(2.76±1.05) d；痔核直徑30～60 mm，平均(42.76±7.77)mm；呈環(huán)狀脫出嵌頓者26例(68.42%)。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

表1　2組一般資料比較

1.3治療方法

1.3.1治療組予外洗散外洗坐浴聯合疏通膏外敷。①外洗散外洗坐浴。藥物組成：苦參15 g，虎杖20 g，蒲公英15 g，芒硝20 g，牡丹皮10 g。將上述藥物粉碎成細末狀，裝入布袋備用。使用時先將布袋放入盛器，然后加入1 500～2 000 mL開水沖泡，待水溫降至適宜的溫度(約40.0 ℃)時進行外洗或坐浴，每次10 min左右，時間不宜過長，因外洗或坐浴時采用的是蹲位，時間過久可能反而加重水腫。每日2次，腫痛嚴重者可加至3次。女性患者建議以外洗為主，盡量避免坐浴，以防尿路感染，如需坐浴，也應便后將肛門清洗干凈后坐浴。年邁體弱、下蹲困難或痔核過大而不便自行下蹲外洗坐浴者，可側臥位用外洗散沖泡液濕熱敷，水溫可根據個人耐受程度增高，時間也應適度延長，每次20 min，甚至更長，因為濕熱敷同等時間的治療作用不及外洗及坐浴，再則臥位不會加重水腫。②疏通膏外敷。藥物組成：葛根42 g，赤石脂42g，冰片42 g。將上述藥物粉碎成細末狀，加入黃凡士林874 g攪勻調制而成。外洗散外洗坐浴后將疏通膏直接涂于嵌頓之痔核上，外蓋紗布，膠布固定，或涂于紗布上外敷。注意外敷油膏不能太少，直徑范圍應稍大于嵌頓痔核直徑。

1.3.2對照組予痔疾洗液外洗坐浴聯合疏通膏外敷。痔疾洗液(貴州拜特制藥有限公司，國藥準字Z20025696)125 mL，加入溫水1 000～1 500 mL稀釋后外洗坐浴或濕熱敷，方法同治療組。外洗坐浴或濕熱敷后予疏通膏外敷，方法同治療組。

1.3.3手法治療2組所有患者在就診當日尚能適用手法回納治療者，都即刻采用手法回納治療。方法：左側臥位，先將疏通膏涂在嵌頓之痔核上并輕輕按揉，囑患者深呼吸并盡量放松肛門，然后用右手手指將脫出嵌頓之痔核以肛門為中心由外向中復位至肛內，隨即用團狀紗布填壓肛門后寬膠布加壓固定，使之不易突出。臥床10 min左右，并確認痔核沒有突出。囑咐患者回家后盡量臥床休息。如果次日大便后痔核再次突出，可來院再次行上述手法治療，不能來院者則盡量自行將痔核納回肛內。如果嵌頓痔核較硬、過大而無法回納，或其他原因諸如患者因疼痛而不愿配合等，只能放棄。

1.4療程2組均7 d為1個療程，1個療程后統(tǒng)計療效。

1.5療效標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]并結合文獻[4]擬訂。顯效：嵌頓之痔核縮小1/2以上，疼痛消失；有效：嵌頓之痔核縮小不足1/2，但疼痛明顯減輕或消失，或痔核縮小雖達1/2，但疼痛仍比較明顯；無效：嵌頓之痔核未見明顯縮小，疼痛無明顯減輕。

2結果

2組臨床療效比較見表2。

表2　2組臨床療效比較　例(﹪)

與對照組比較，*P<0.05

由表2可見，2組顯效率及總有效率比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對照組。

3討論

3.1發(fā)病機制急性嵌頓痔往往基于原有比較嚴重的痔病，在某些因素作用下而誘發(fā)，常見原因有大便難解而過度努掙，或腹瀉便次增多，或因便時用力過猛，或因便時速度過快，或因持久負重用力，或久蹲久坐等，使內痔或混合痔的內痔部分突出肛門之外不能回納。根據臨床觀察，急性嵌頓痔絕大部分發(fā)生在原有Ⅲ期內痔基礎之上，Ⅱ期內痔相對少見。本研究2組病例平均年齡均在50歲以上，患者絕大多數都有較長時間且比較嚴重的痔病史。內痔發(fā)展到后期，大多實際上已經衍變成了混合痔。因為痔核的逐漸增大并突出于肛門之外，即使手推回納后，也易再次脫出，此時痔核大多已越過齒線，可以說混合痔常常是內痔逐步加重的結果，包括靜脈曲張性外痔在內，這些情況也與臨床上以混合痔最為多見相吻合。內痔早期大多數患者僅有少量的、或是偶爾的、或是間斷性的便血，而多數患者由于各種原因往往不愿就診，癥狀逐步加重，甚至出現持續(xù)性便血或伴肛門塊物突出時才就診，此時已有相當一部分發(fā)展成了混合痔。急性嵌頓痔在痔核脫出后，多種因素刺激肛門括約肌，引起內括約肌痙攣，形成狹窄性肌環(huán)，痔靜脈和淋巴回流急性障礙，痔動脈壓高于痔靜脈，導致大量血栓形成和間質高度水腫而引起炎癥細胞滲出[5]，這種情況往往可以超越齒線延及齒線以下外痔部分。客觀上說，嵌頓性內痔實際上較多的已是嵌頓性混合痔。臨床以肛門明顯水腫、劇烈疼痛為主要表現，并可伴有灼熱墜脹，或有便血，甚至發(fā)熱。我們對已實施手術治療的急性嵌頓痔病例肉眼觀察發(fā)現，其與普通痔核不同之處在于痔核中存在廣泛的、大小不等的血栓。有報道[6]嵌頓痔內痔血栓形成率和黏膜壞死率與發(fā)病時間有關，肛門內括約肌痙攣時間越長，內痔的血栓形成和黏膜壞死率越高。

中醫(yī)學認為，急性嵌頓痔總屬本虛標實之證。病因病機為臟腑本虛，靜脈壁薄弱，加之久坐久立，負重運行，或長期便秘，或瀉痢日久，或臨廁久蹲，或飲食不節(jié)，過食辛辣酒醴之品，引起臟腑功能失調，風燥濕熱下迫，瘀阻魄門，瘀血濁氣結滯不散，筋脈橫解而生痔；日久氣虛下陷，不能攝納，則痔核脫出；不能及時回納，充血、水腫和血栓形成，可致腫痛、糜爛、壞死而成內痔嵌頓[7]。總由濕熱下注、氣血瘀滯所致，臨床以實熱證為多，即使出現氣虛不足之癥，大多也為虛實夾雜之候。

3.2治療方法急性嵌頓痔為一種急性病，發(fā)病急驟，腫痛劇烈，患者急需得到診治。目前，雖然有更多的學者主張即刻施行手術治療[8]，而且也有很好的療效，也將成為一種趨勢，我們也認同這種觀點。但是，患者的情況各有不同，不是每位患者都適宜即刻手術。如有年老體弱或伴有其他多種疾病而不適宜手術者，有因懼怕而不愿手術者，有因其他原因而無法手術者。此外我們發(fā)現，手法回納在治療急性嵌頓痔中也有重要作用。筆者根據治療體會，急性嵌頓痔發(fā)生在1 d之內者，手法復位相對容易，2～3 d相對困難，3 d以上者則回納困難。此外，手法回納的成功與否還與嵌頓痔核大小、軟硬程度以及患者配合度相關。

根據中醫(yī)理論，急性嵌頓痔無論是飲食不節(jié)、濕熱下注，或久坐久立，或大便秘結、排便努掙導致，都會造成局部氣血不通，“不通則痛”，水液停留則腫，以實證、熱證居多。治宜活血止痛，清熱消腫。外洗散組方從“熱”“瘀”兩方面著手，方以苦參、虎杖為君藥，清熱燥濕，活血通絡，散瘀止痛；蒲公英、芒硝為臣藥，協(xié)助君藥清熱消腫，解毒散結；牡丹皮為佐使藥，清熱涼血，活血散瘀，寄其血流暢而不留瘀，血熱清而不妄行。諸藥合用，共奏清熱消腫、活血止痛之功。疏通膏方中葛根為君藥，清熱消腫；赤石脂為臣藥，收斂止血；冰片為佐使藥，清熱通絡止痛。諸藥合用，合奏清熱止血、消腫止痛等功效。疏通膏外敷延續(xù)了外洗散的治療作用，二者合用起到一定的協(xié)同作用而提高療效。

急性嵌頓痔治療的要點是消腫，腫消則痔核脫出及疼痛均會得到一定程度的改善。中藥熏洗治療痔病歷史悠久，簡單實用。局部用藥可使藥力直達病所，并與病變局部廣泛接觸，從而起到散瘀消腫的作用；外洗藥液的溫熱傳導作用于肛周，可溫經通絡，使局部毛細血管擴張，有利于藥物有效成分的滲透吸收，加快血液及淋巴循環(huán)，改善病變部位及其周圍組織營養(yǎng)狀態(tài)，減少滲出及局部水腫的發(fā)生，促進創(chuàng)面愈合；溫熱作用有助于緩解肛周皮膚肌肉的緊張僵硬，改善盆底肌肉收縮能力，松弛括約肌，促進直腸黏膜回縮。外洗坐浴后繼以疏通膏外敷，延續(xù)了清熱消腫、活血止痛的作用，同時因其為油狀，不易干燥，既有利于延長藥物的保留時間，又能減少摩擦，促進創(chuàng)面上皮組織生長，加速愈合?，F代藥理研究表明，芒硝晶體對網狀內皮系統(tǒng)有明顯的刺激作用，使系統(tǒng)增生、吞噬功能增強，進而減輕炎癥水腫；芒硝能擴張局部小血管，改善局部血液循環(huán)及淋巴生成，從而有效促進水腫的消散[9]?；⒄?、蒲公英能有效抑制大腸桿菌和金黃色葡萄球菌，增加白細胞吞噬功能，降低創(chuàng)面炎癥的發(fā)生率，促進水腫消退[10]。氧化苦參堿能阻斷炎癥的關鍵啟始步驟，苦參水煎液對大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、甲型鏈球菌、痢疾桿菌、沙門氏桿菌以及變形桿菌均有明顯的抑制作用[11]。冰片具有抗炎、抗菌及止痛鎮(zhèn)痛作用，且有一定的透皮吸收作用[12]。

本研究結果顯示，治療組顯效率和總有效率均高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示外洗散外洗坐浴聯合疏通膏外敷治療急性嵌頓痔療效確切，無明顯不良反應，值得臨床推廣應用。

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(本文編輯：曹志娟)

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.06.016

作者簡介：陳國安(1955—)，男，副主任醫(yī)師。從事中醫(yī)外科臨床診療工作。

【中圖分類號】R266.505.31；R244.9

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-2619(2016)06-0862-04

(收稿日期：2014-11-05)

1上海市虹口區(qū)涼城社區(qū)衛(wèi)生中心肛腸科，上海200091