張軍，衛(wèi)勃，閆祖坤，崔建新

1.山東省濟(jì)南市槐蔭人民醫(yī)院普通外科，山東濟(jì)南　250021；2.中國人民解放軍總醫(yī)院普通外科，北京　100853；3.山東省濟(jì)南市槐蔭人民醫(yī)院麻醉科，山東濟(jì)南　250021

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限制性液體療法在常規(guī)胃腸腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用價值探討

張軍1，衛(wèi)勃2，閆祖坤3，崔建新2

1.山東省濟(jì)南市槐蔭人民醫(yī)院普通外科，山東濟(jì)南250021；2.中國人民解放軍總醫(yī)院普通外科，北京100853；3.山東省濟(jì)南市槐蔭人民醫(yī)院麻醉科，山東濟(jì)南250021

［摘要］目的比較限制性液體療法與標(biāo)準(zhǔn)液體療法在腹部擇期手術(shù)中的應(yīng)用價值。 方法方便選取2015年1—12月期間該院與解放軍總醫(yī)院普通外科分別收治的胃腸常規(guī)手術(shù)患者共計100例，采用隨機(jī)對照單盲試驗(yàn)設(shè)計，分別對兩組患者在術(shù)中實(shí)施限制性輸液10 mL/（kg·h）（乳酸林格氏液：復(fù)方氯化鈉注射液=1:1）和標(biāo)準(zhǔn)輸液20 mL/（kg·h）（乳酸林格氏液：復(fù)方氯化鈉注射液=1:1），比較術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等。結(jié)果限制性輸液組與標(biāo)準(zhǔn)輸液組患者術(shù)后排氣時間分別為（86.2±6.3）min和（90.1±5.2）min，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后住院時間分別為（9.5±1.4）d和（10.1±1.2）d（P＜0.05），限制性輸液組患者中出血量（231±56）mL VS（265±42）mL，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義P＜0.05，和術(shù)中尿量（827±128）mL VS（1174±93）mL，（P＜0.05）較標(biāo)準(zhǔn)輸液組患者顯著性減少，總并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論在腹部常規(guī)胃腸腫瘤術(shù)中控制輸液的量和速度能夠減少出血，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)。

［關(guān)鍵詞］限制性輸液；標(biāo)準(zhǔn)輸液；胃腸腫瘤手術(shù)

限制性液體復(fù)蘇在創(chuàng)傷出血性休克中的應(yīng)用已經(jīng)逐漸從爭議變成共識，早期認(rèn)為充分快速的液體復(fù)蘇是非手術(shù)急救的主要措施，近年來認(rèn)為在創(chuàng)傷出血為控制情況下進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇，限制補(bǔ)液的速度及量，可以減小擾亂機(jī)體內(nèi)環(huán)境的程度，減少“酸中毒、低體溫和凝血功能障礙”的發(fā)生率，能明顯改善患者預(yù)后［1-2］。盡管大型前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)較少，但是通過系統(tǒng)綜述近年來的研究結(jié)果，已經(jīng)初步確立了限制性液體療法在創(chuàng)傷出血性休克救治中的地位。

限制性液體治療是加速康復(fù)外科的重要組成元素之一，近年來快速康復(fù)外科理念帶來外科發(fā)展的又一次革命［3］。但是，在腹部腫瘤手術(shù)中，限制性液體治療的具體方案還未完全清晰，為了探討限制性液體療法在胃腸道腫瘤手術(shù)中的臨床應(yīng)用情況，該院普外科與解放軍總醫(yī)院普通外科對2015年1—12月之間入院治療的胃腸腫瘤擇期手術(shù)患者100例進(jìn)行隨機(jī)分組，分別予以限制性液體治療和標(biāo)準(zhǔn)液體治療，隨訪觀察臨床結(jié)果，再報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

方便選取2015年1月—2015年12月該院與解放軍總醫(yī)院普通外科分別收治的胃腸常規(guī)手術(shù)患者共計100例。其中男59例，女39例；年齡52～68歲，平均（58.3±5.4）歲；手術(shù)類型包括胃癌手術(shù)38例、結(jié)直腸癌手術(shù)62例；合并高血壓18例，貧血7例。該次研究2例脫落，最終納入分析98例。入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡在50～70歲之間；術(shù)前經(jīng)病理確診，明確分期，可以擇期進(jìn)行手術(shù)的患者；未進(jìn)行術(shù)前放化療；未合并難以控制的糖尿病、肝腎疾病、心臟病等。排除標(biāo)準(zhǔn)：難以進(jìn)行根治性手術(shù)切除的患者；不能配合完成治療患者；術(shù)中出現(xiàn)難以控制的出血等不良事件。

1.2實(shí)施方法

隨機(jī)單盲：該院與解放軍總醫(yī)院普外科按照1:3的比例分別入組胃癌及結(jié)直腸癌病例，采用信封法隨機(jī)分配入組：限制性液體治療組和開放液體治療組?；颊呶幢桓嬷捎煤畏N治療手段并由專人負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)采集、匯總和統(tǒng)計。

實(shí)驗(yàn)方案：兩組患者接受一致的術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，建立靜脈通路，限制性輸液組患者以10 mL/（kg·h）（乳酸林格氏液：復(fù)方氯化鈉注射液=1:1）；開放輸液組患者以標(biāo)準(zhǔn)輸液20 mL/（kg·h）（乳酸林格氏液：復(fù)方氯化鈉注射液=1:1）。術(shù)中失血以羥乙基淀粉代替，維持MAP不低于60 mmHg、CVP不低于4 cmH2O，特殊病例（如手術(shù)時間過長病例）需及時使用血管活性藥物。研究經(jīng)倫理委員會審核通過，并簽署臨床試驗(yàn)知情同意書。

1.3觀察指標(biāo)

主要觀察終點(diǎn)指標(biāo)為術(shù)后住院天數(shù)和術(shù)后排氣時間，次要觀察指標(biāo)包括：并發(fā)癥發(fā)生率，下床活動時間，鎮(zhèn)痛藥物使用情況，術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)，術(shù)前及術(shù)后白蛋白、肌酐、血乳酸值等。

1.4統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理所有數(shù)據(jù)，計量資料描述以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)比較分析兩組間差異；計數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2或校正χ2檢驗(yàn)比較組間差異，以P＜0.05定義為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

（1）人口學(xué)信息基線水平衡可比。符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者共招募100例，分別入組限制性輸液組和標(biāo)準(zhǔn)輸液組，其中每組各有1例胃癌患者因?yàn)樾g(shù)中出現(xiàn)難以控制的低血壓而未能進(jìn)行下一步研究，最終分析病例為98例。計量資料：限制性輸液組平均年齡（59.7±5.9）歲、平均體重為（62.1±7.2）kg。標(biāo)準(zhǔn)輸液組平均年齡（58.9±4.8）歲、平均體重（63.1±6.4）kg；計數(shù)資料見表1。兩組患者性別比例、年齡、體重、ASA分級、腫瘤相關(guān)并發(fā)癥及合并基礎(chǔ)疾病情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），人口學(xué)信息基線平衡可比。

ASA:American Society of Anesthesiologists，美國麻醉師協(xié)會；手術(shù)相關(guān)基線因素中，計數(shù)資料：①手術(shù)部位：限制性輸液組，胃部18例，結(jié)直腸31例；開放輸液組，胃部18例，結(jié)直腸31例。②麻醉方式：限制性輸液組，全麻25例，全麻復(fù)合硬膜外麻醉24例；開放輸液組，全麻27例，全麻復(fù)合硬膜外麻醉22例。③消化道重建方式：限制性輸液組，手工吻合10例，器械吻合39例；開放輸液組，手工吻合8例，器械吻合41例。計數(shù)資料見下表2。統(tǒng)計學(xué)分析可知兩組在手術(shù)部位、手術(shù)持續(xù)時間、麻醉方式、消化道重建方式及相關(guān)檢測指標(biāo)方面無明顯差異，如表2所示。

表1　患者人口學(xué)信息與臨床特征

表2　手術(shù)相關(guān)因素（±s）

表2　手術(shù)相關(guān)因素（±s）

調(diào)查內(nèi)容　限制輸液組（n=49）開放輸液組（n=49）tP手術(shù)時間（min）術(shù)中中心靜脈壓（cmH2O）術(shù)中平均動脈壓（MAP）/（mmHg）術(shù)中出血量（mL）尿量（mL）紅細(xì)胞比容（HCT）/（%）術(shù)前術(shù)后24 h白蛋白（mmol/L）術(shù)前術(shù)后24 h肌酐（mmol/L）術(shù)前術(shù)后24 h血乳酸值（mmol/L）術(shù)前術(shù)后24 h 163.0±26.8 6.4±1.2 66.1±5.9 231±56 827±128 170.3±30.2 6.6±1.5 67.3±6.4 265±42 1174±93 1.266 0.729 0.965 3.400 15.352 0.209 0.468 0.337 0.001 0.000 40.9±2.7 38.8±3.3 41.6±3.2 39.6±2.3 1.170 1.392 0.245 0.167 40.2±2.7 39.4±2.6 41.3±2.9 40.3±2.3 1.943 1.815 0.055 0.073 70.1±6.0 72.1±7.6 68.8±7.4 69.8±8.4 0.955 1.421 0.342 0.159 1.19±0.23 1.21±0.28 1.12±0.33 1.15±0.31 1.218 1.005 0.226 0.317

（2）術(shù)后排氣時間和術(shù)后住院時間（表3）。限制性輸液組與標(biāo)準(zhǔn)輸液組患者術(shù)后排氣時間分別為（86.2± 6.3）min和（90.1±5.2）min（P＜0.05，如圖1所示）。術(shù)后住院時間分別為（9.5±1.4）d和（10.1±1.2）d（P＜0.05，如圖2所示）。

圖1　術(shù)后排氣時間

圖2　術(shù)后住院天數(shù)

（3）下床活動時間，鎮(zhèn)痛藥物使用情況及并發(fā)癥情況（表3）兩組患者下床活動時間（26.9±5.2）h vs（28.2± 5.9）h，差異無統(tǒng)計學(xué)意義P＞0.05，術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥的構(gòu)成比（40/49 vs 42/49）（P＞0.05）之間，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。納入分析的所有患者術(shù)后共出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥7例，其中限制性輸液組2例，其中1例術(shù)后第二天出現(xiàn)少尿，1例出現(xiàn)術(shù)后胃排空障礙；標(biāo)準(zhǔn)輸液組5例，其中3心肺相關(guān)并發(fā)癥，2例吻合口漏。兩組之間總并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

（4）血流動力學(xué)、白蛋白、肌酐、血乳酸值。如表2所示，兩組之間術(shù)中中心靜脈壓、術(shù)中平均動脈壓、術(shù)前術(shù)后紅細(xì)胞比容（HCT）等差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而限制性輸液組患者中出血量（231±56）mL VS（265±42）mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義P＜0.05，和術(shù)中尿量（827±128）mL VS（1174±93）mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義P＜0.05，較標(biāo)準(zhǔn)輸液組患者顯著性減少。而手術(shù)前后白蛋白、肌酐、血乳酸值兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表3　術(shù)后觀察數(shù)據(jù)±s）

表3　術(shù)后觀察數(shù)據(jù)±s）

組別　下床活動時間（h）　排氣時間（h）　術(shù)后住院時間（d）限制輸液組（n=49）開放輸液組（n=49）tP 26.9±5.2 28.2±5.9 1.157 0.250 86.2±6.3 90.1±5.2 3.342 0.001 9.5±1.4 10.1±1.2 2.278 0.025

3　討論

該研究通過標(biāo)準(zhǔn)化的隨機(jī)對照研究方案設(shè)計，對解放軍總醫(yī)院和濟(jì)南槐蔭人民醫(yī)院兩家單位的98名胃腸腫瘤手術(shù)患者進(jìn)行了限制性液體治療和標(biāo)準(zhǔn)開放液體治療的比較研究，兩組患者的基線信息均衡一致。主要的結(jié)果指標(biāo)顯示，限制性治療組患者胃腸排氣時間較標(biāo)準(zhǔn)開放治療組患者提早6.2 h，排便時間提前9.7 h，使患者下床活動時間、住院時間分別縮短至（26.9± 5.2）h、（9.5±1.4）h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這也與徐行行等［8］研究結(jié)論基本相吻合，該研究中對胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)患者分組分別行限制性液體和常規(guī)液體治療，發(fā)現(xiàn)限制性液體治療組首次排便時間（1.95±1.08）d、總住院時間（5.66±1.39）d均分別顯著低于常規(guī)液體治療組的（2.74±1.26）、（7.03±1.72）d，這進(jìn)一步說明術(shù)中控制液體輸入總量和速度能較好的促進(jìn)術(shù)后患者胃腸功能的恢復(fù)。多數(shù)研究報導(dǎo)限制性液體復(fù)蘇能減輕胃腸組織水腫程度，且國內(nèi)學(xué)者曾報導(dǎo)限制性液體復(fù)蘇能減輕胃腸手術(shù)患者炎癥反應(yīng)因子IL-6的水平［9］，減少胃腸道組織炎癥，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)。國外也有研究報道限制性液體管理在泌尿外科術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用中的效果較好。

盡管進(jìn)一步證實(shí)了限制性液體治療在腹部胃腸腫瘤擇期手術(shù)中的優(yōu)勢，但是該研究仍然集中在術(shù)中補(bǔ)液階段，術(shù)前和術(shù)后的液體治療方案研究未能完全覆蓋，仍需進(jìn)一步深入研究。另外，限制性液體治療促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)這一結(jié)論仍需更多的基礎(chǔ)研究解答 “限制性”的具體機(jī)制。

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［中圖分類號］R5

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A

［文章編號］1674-0742（2016）06（c）-0016-04

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.18.016

收稿日期：（2016-03-26）

［作者簡介］張軍（1976-），男，山東聊城人，本科，主治醫(yī)師，主要從事胃腸外科的臨床工作。

Application of Restrictive Fluid Therapy in Elective Gastrointestinal Cancer Surgery

ZHANG Jun1，WEI Bo2，YAN Zu-kun3，CUI Jian-xin2
1.Huaiyin general surgery，People's Hospital of Ji'nan City，Shandong province，Ji'nan，Shandong Province，250021 China；2.General surgery department，General Hospital of PLA，Beijing，100853 China；3.Department of Anesthesiology，Huaiyin District People's Hospital of Ji'nan City，Shandong province，Ji'nan，Shandong Province，250021 China

［Abstract］Objective To compare the value of restrictive fluid therapy with the value of standard fluid therapy in elective abdominal surgery.Methods Select January 2015 to December 2015 period I and the General Hospital of the General Hospital of the General Hospital of the general surgery were treated with gastrointestinal surgery patients with a total of 100 cases，using a randomized，controlled，single-blind trial design，we compare the postoperative exhaust time，postoperative hospital stay and postoperative complications，between two groups of patients treated with restrictive transfusion 10 mL/（kg·h）（Ringer's lactate：Compound Sodium Chloride Injection=1:1）and openness infusion 20 mL/（kg·h）（Ringer's lactate：Compound Sodium Chloride Injection=1:1）during surgery.Results The postoperative exhaust time of the groups was（86.2±6.3）min and（90.1±5.2）min respectively（P＜0.05）.Postoperative hospital stay was（9.5±1.4）days and（10.1±1.2）days respectively（P＜0.05）.There is a significant reduction in the amount of bleeding in restrictive fluid therapy group（231±56）mL VS（265±42）mL，P＜0.05 and intraoperative urine output（827±128）mL VS（1174±93）mL，P＜0.05 compared with standard fluid therapy group.There was no significant difference between two groups regarding the total incidence of complications.Conclusion Restrictive fluid therapy could reduce bleeding，promote recovery of gastrointestinal function，andhelp patients recover quickly in elective gastrointestinal cancer surgery.

［Key words］Restrictive fluid therapy；Standard fluid therapy；Gastrointestinal cancer surgery