徐志宏，李芳，吳小華，趙喜娃

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科，河北 石家莊 050011；2.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院 病理科，河北 石家莊 050011；3.白求恩國(guó)際和平醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河北 石家莊 050000；4.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院 婦科，河北 石家莊 050011）

同時(shí)性卵巢和子宮內(nèi)膜雙原發(fā)癌1例

徐志宏1，李芳2，吳小華3，趙喜娃4

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科，河北 石家莊 050011；2.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院 病理科，河北 石家莊 050011；3.白求恩國(guó)際和平醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河北 石家莊 050000；4.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院 婦科，河北 石家莊 050011）

目的同時(shí)性卵巢和子宮內(nèi)膜雙原發(fā)癌發(fā)病率較低，需依靠臨床表現(xiàn)、病理及分子生物學(xué)特點(diǎn)相結(jié)合而最終確診。方法目前，國(guó)內(nèi)外的治療原則是手術(shù)及術(shù)后輔助治療。因卵巢癌預(yù)后較差，首先要考慮以卵巢癌的治療為主，參照卵巢癌的治療指南。結(jié)果本例患者術(shù)前診斷為子宮內(nèi)膜樣腺癌ⅢC期，術(shù)后證實(shí)為同時(shí)性卵巢和子宮內(nèi)膜雙原發(fā)癌。結(jié)論患者治療中最大的遺憾是術(shù)中未切除大網(wǎng)膜，留下術(shù)后復(fù)發(fā)的隱患。

同時(shí)性；卵巢癌；子宮內(nèi)膜癌；雙原發(fā)癌

同時(shí)性卵巢和子宮內(nèi)膜雙原發(fā)癌在臨床工作中較為少見，經(jīng)常被誤認(rèn)為子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移至卵巢或卵巢癌轉(zhuǎn)移至子宮，為分享該病的診斷治療經(jīng)驗(yàn)及臨床特點(diǎn)，現(xiàn)就本院收治的同時(shí)性卵巢和子宮內(nèi)膜雙原發(fā)癌患者1例報(bào)道如下。

1　臨床資料

患者女性，62歲，絕經(jīng)，因陰道不規(guī)則出血2個(gè)月，明顯增多1周于2015年9月5日入本院婦科。婦科B超提示，子宮長(zhǎng)徑8.2 cm，前后徑8.0 cm，橫徑6.0 cm，形態(tài)規(guī)則，子宮內(nèi)膜增厚約2.0 cm，子宮肌層可探及3.2 cm×2.4 cm包塊，突向?qū)m腔，右卵巢增大約8.4 cm×8.5 cm×6.0 cm，形狀不規(guī)則，與右側(cè)盆壁粘連，左卵巢正常。進(jìn)一步查盆腔核磁共振提示，子宮后壁占位，大小約7.2 cm×4.5 cm×4.0 cm，右卵巢腫物約8.0 cm×6.0 cm×5.5 cm，左側(cè)髂血管旁多發(fā)腫大淋巴結(jié)。婦科檢查顯示，外陰形態(tài)正常，陰道通暢，內(nèi)見少量白色分泌物；宮頸萎縮，光滑；子宮后位，增大如孕8周，后壁飽滿，質(zhì)軟；右側(cè)卵巢增大，大小約8.0 cm，質(zhì)硬，與子宮關(guān)系密切，固定于右側(cè)盆壁，輕壓痛，左側(cè)附件區(qū)未觸及腫塊，子宮直腸窩未觸及結(jié)節(jié)?；颊呒韧鶡o高血壓及糖尿病病史，家族中無惡性腫瘤病史。行分段診刮術(shù)，術(shù)后病理：子宮內(nèi)膜樣腺癌，分化Ⅱ級(jí)。腫瘤標(biāo)志物：癌抗原125（cancer antigen 125，CA 125）110 u/ml，癌抗原153（cancer antigen 153，CAl53）40.0 u/ml。術(shù)前診斷為子宮內(nèi)膜樣腺癌ⅢC1（cT3aN1M0）期。2015年9月10日在全身麻醉下行腹腔鏡下探查+子宮內(nèi)膜癌全面分期術(shù)，術(shù)中見子宮略增大，后壁飽滿，表面光滑，右卵巢7.0 cm×8.0 cm實(shí)性腫物，與右側(cè)盆壁粘連，左側(cè)盆壁髂血管旁及腹主動(dòng)脈左側(cè)可觸及較大質(zhì)硬淋巴結(jié)。左側(cè)附件及腹腔其他臟器未見異常，遂腹腔鏡下行全子宮切除+雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理結(jié)果：腫物位于子宮后壁，大小3.5 cm×2.0 cm，子宮內(nèi)膜樣腺癌，分化Ⅱ級(jí)，侵及肌層（子宮壁全層近1/2處），宮頸管未受侵犯，宮頸為慢性炎癥；右卵巢漿液性乳頭狀腺癌，高級(jí)別，大小約6.0 cm×7.0 cm；左卵巢及雙側(cè)輸卵管未見腫瘤；盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（3/15），腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（2/4）。免疫組織化學(xué)法（Immunohistochemistry，IHC）：內(nèi)膜部位雌激素受體（estrogen receptor，ER）強(qiáng)陽(yáng)性（+++），孕激素受體（progesterone receptor，PR）強(qiáng)陽(yáng)性（+++），CA125弱陽(yáng)性（+），P53弱陽(yáng)性（+），卵巢及淋巴結(jié)部位ER陰性（-），PR陰性（-），CA125弱陽(yáng)性（+），P53強(qiáng)陽(yáng)性（+++）（見附圖）。結(jié)合術(shù)中所見及病理結(jié)果，術(shù)后修正診斷為：①右卵巢漿液性乳頭狀腺癌ⅢC（pT1N1M0）期；②子宮內(nèi)膜樣腺癌ⅠB（pT1bN0M0）期；術(shù)后腫瘤標(biāo)志物恢復(fù)至正常：CA125 25 u/ml，CA153 15.0 u/ml。術(shù)后紫杉醇+卡鉑（paclitaxel-carboplatin，TC）方案化療6個(gè)療程，目前該患者定期化療及密切隨訪中。

附圖　免疫組織化學(xué)法結(jié)果 （鏈酶菌抗生物素蛋白-過氧化物酶連接法×20）

2　討論

同時(shí)性卵巢和子宮內(nèi)膜雙原發(fā)癌在婦科惡性腫瘤中較為少見［1］。ROBIN等［2］報(bào)道的同時(shí)性卵巢和子宮內(nèi)膜雙原發(fā)癌的發(fā)生率僅約為0.4%。隨著對(duì)雙癌認(rèn)識(shí)的加深及病理技術(shù)的發(fā)展，WILLIAMS等［3］報(bào)道的1974～2005年卵巢和子宮內(nèi)膜雙原發(fā)癌的發(fā)生率為2.3%，CHIANG等［4］回顧性分析1998～2005年同時(shí)性卵巢和子宮內(nèi)膜雙原發(fā)癌的發(fā)生率為2.6%，兩者報(bào)道的發(fā)生率相近。

目前，同時(shí)性卵巢和子宮內(nèi)膜雙原發(fā)癌的病因與發(fā)病機(jī)理尚不十分清楚，主要分為以下幾種學(xué)說：①癌基因突變學(xué)說，卵巢和子宮內(nèi)膜對(duì)癌基因的易感區(qū)域相同；②延伸的苗勒氏管系統(tǒng)學(xué)說，輸卵管、卵巢的表皮、宮頸和子宮內(nèi)膜起源于相同的胚胎組織［5］；③性激素學(xué)說，兩器官都存在雌激素受體和孕激素受體的表達(dá)，在相同的刺激因素的作用下，兩者有可能同時(shí)惡變；④子宮內(nèi)膜異位癌變學(xué)說，子宮內(nèi)膜樣癌最常見的病理類型為起源于內(nèi)膜異位癥的腫瘤，與同時(shí)性卵巢和子宮內(nèi)膜雙原發(fā)癌的最常見病理類型相同。異位和在位的子宮內(nèi)膜均表達(dá)ER、PR，有同時(shí)發(fā)生惡變的可能［2］。

本例患者術(shù)前診斷為子宮內(nèi)膜樣腺癌ⅢC1期，術(shù)后證實(shí)為同時(shí)性卵巢和子宮內(nèi)膜雙原發(fā)癌。查閱文獻(xiàn)，ULBRIGHT等［6］提出鑒別子宮內(nèi)膜癌伴卵巢轉(zhuǎn)移與同時(shí)性卵巢和子宮內(nèi)膜雙原發(fā)癌的標(biāo)準(zhǔn)為：①卵巢直徑＜5 cm；②卵巢呈多發(fā)小結(jié)節(jié)狀，雙側(cè)卵巢受累；③子宮腫瘤浸潤(rùn)到深肌層；④輸卵管受累；⑤血管受累。如果病理組織標(biāo)本中均未發(fā)現(xiàn)上述指標(biāo)，則診斷為卵巢和子宮內(nèi)膜雙原發(fā)癌，診斷子宮內(nèi)膜癌合并卵巢轉(zhuǎn)移則需要符合≥2條上述指標(biāo)。SCULLY等［7］歸納總結(jié)出的卵巢和子宮內(nèi)膜雙原發(fā)癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)已被大家廣泛采用，其中前5項(xiàng)為主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體包括：①2個(gè)腫瘤比較孤立；②分別位于子宮內(nèi)膜和卵巢2個(gè)部位；③病變位于原發(fā)部位或存在微小的轉(zhuǎn)移病變；④不浸潤(rùn)子宮肌層或只浸潤(rùn)淺肌層；⑤無血管或淋巴管受侵。該例患者根據(jù)上述兩套標(biāo)準(zhǔn)可以臨床診斷為雙原發(fā)癌，但遺憾的是因臨床經(jīng)驗(yàn)不足，術(shù)中未能及時(shí)送病理。ZAINO等［8］根據(jù)組織類型狀態(tài)將卵巢和子宮內(nèi)膜雙原發(fā)癌分為3組：A組為兩者病理均為子宮內(nèi)膜樣癌；B組為兩者病理均不為子宮內(nèi)膜樣癌，但兩者病理類型相同，例如漿液性乳頭狀腺癌、透明細(xì)胞癌等；C組為兩者為完全不同的組織學(xué)病理類型。其中同時(shí)性卵巢和子宮內(nèi)膜雙原發(fā)癌的病理以兩者均為子宮內(nèi)膜樣癌多見，約占60%，且發(fā)現(xiàn)時(shí)多為Ⅰ期，約占59%?？傊瑫r(shí)性卵巢和子宮內(nèi)膜雙原發(fā)癌必須依靠臨床表現(xiàn)、病理及分子生物學(xué)特點(diǎn)相結(jié)合而最終確診。

由于同時(shí)性卵巢和子宮內(nèi)膜雙原發(fā)癌發(fā)病率較低，缺乏大樣本的前瞻性臨床研究，目前沒有明確的指南指導(dǎo)治療。目前，國(guó)內(nèi)外的治療原則是手術(shù)及術(shù)后輔助治療［9-10］。手術(shù)方式為全子宮雙附件、闌尾、大網(wǎng)膜切除及盆腹腔淋巴結(jié)清掃術(shù)［10］。由于缺乏診治經(jīng)驗(yàn)，本院該例患者治療最大的遺憾是術(shù)中未切除大網(wǎng)膜。術(shù)后的輔助治療包括化療和放療。因卵巢癌預(yù)后較差，所以首先要考慮以卵巢癌的治療為主，參照卵巢癌的治療指南，ⅠA期不伴有危險(xiǎn)因素的患者無需輔助化療；ⅠB～Ⅱ期并伴有危險(xiǎn)因素的患者和分期較晚的卵巢癌患者首選以鉑類為基礎(chǔ)的化療方案。子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后需要接受放療的指征為：子宮肌層侵犯＞50%，分化差，分期較晚有卵巢輸卵管、陰道、膀胱或直腸受累的患者，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，透明細(xì)胞癌，漿液性乳頭狀癌。放療范圍應(yīng)包括全盆腔放射治療。根據(jù)該患者的術(shù)后病理及分期，術(shù)后需要接受輔助化療，不需要放療。

研究提示，同時(shí)性卵巢和子宮內(nèi)膜雙原發(fā)癌患者的總體預(yù)后較好［3，11］，根據(jù)美國(guó)婦科腫瘤學(xué)組的報(bào)道，同時(shí)性卵巢和子宮內(nèi)膜雙原發(fā)癌的5和10年生存率分別為85%和81%［1］。同時(shí)值得關(guān)注的是，病理類型的狀況對(duì)預(yù)后有很大影響，兩者為不同病理類型的雙原發(fā)癌預(yù)后要明顯差于兩者病理類型均為子宮內(nèi)膜樣腺癌的患者［9］。據(jù)報(bào)道，分期、病理分化程度、子宮內(nèi)膜癌是否伴有子宮肌層的浸潤(rùn)，以及患者年齡均是雙原發(fā)癌的重要預(yù)后因素［12-13］。雖然該病的總體預(yù)后較好，但該患者兩個(gè)部位組織學(xué)類型不同，結(jié)合分期及患者年齡，推測(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)積極治療密切隨訪。

［1］ZAINO R，WHITNEY C，BRADY M F，et al.Simultaneously detected endometrial and ovarian carcinomas-a prospective clini copathologic study of 74 cases：a gynecologic oncology group study［J］. Gynecol Oncol，2001，83（2）：355-362.

［2］ROBIN F E，ROBERTA K N，JONATHAN T B.Synchronous primary neoplasms of the female reproductive tract［J］.Gynecologic Oncology，1989，33（3）：335-339.

［3］WILLIAMS M G，BANDERA E V，DEMISSIE K，et al.Synchronous primary ovarian and endometrial cancers：a population-based assessment of survival［J］.Obstetrics and Gynecology，2009，113（4）：783-789.

［4］CHIANG Y C，CHEN C A，HUANG C Y，et al.Synchronous primary cancers of the endometrium and ovary［J］.International Journal of Gynecological Cancer，2008，18（1）：159-164.

［5］VAN NIEKERK C C，BULTEN J，VOOIJS G P，et al.The association between primary endometrioid carcinoma of the ovary and synchronous malignancy of the endometrium［J］.Obstet Gynecol Int，2010，DOI：10.1155/2010/465162.

［6］ULBRIGHT T M，ROTH L M.Metastatic and independent cancers ofthe-125-MedicalInnovationofChinaVol.12，No.23Aug，2015 endometrium and ovary：a clinicopathologic study of 34 cases［J］.Hum Pathol，1985，16（1）：28-34.

［7］SCULLY R E，YOUNG R H.Metastatic tumor of the ovary［M］. 3rd ed.New York：Springer，1991：742.

［8］ZAINO R，WHITNEY C，BRADY M F，et al.Simultaneously detected endometrial and ovarian carcinomas-a prospective clinicopathologic study of 74 cases：a gynecologic oncology group study［J］. Gynecol Oncol，2001，83（2）：355-362.

［9］LIM Y K，PADMA R，F(xiàn)OO L，et al.Survival outcome of women with synchronous cancers of endometrium and ovary：a 10 year retrospective cohort study［J］.J Gynecol Oncol，2011，22（4）：239-243.

［10］KANEKI E，ODA Y，OHISHI Y，et al.Frequent microsatellite instability in synchronous ovarian and endometrial adenocarcinoma and its usefulness for differential diagnosis［J］.Hum Pathol，2004，35（12）：1484-1493.

［11］CALDARELLA A，CROCETTI E，TADDEI G L，et al.Coexisting endometrial and ovarian carcinomas：a retrospective clinicopathological study［J］.Pathol Res Pract，2008，204（9）：643-648.

［12］樓寒梅，樓洪坤，吳梅娟.子宮內(nèi)膜與卵巢雙原發(fā)癌臨床病理分析［J］.中華腫瘤雜志，2006，28（8）：617-620.

［13］陳飛，沈鏗，郎景和，等.子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌的臨床特點(diǎn)及預(yù)后因素分析［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85（18）：1257-1260.

（童穎丹 編輯）

R737

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10.3969/j.issn.1005-8982.2016.09.031

1005-8982（2016）09-0137-03

2015-11-23